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1、小兒腹瀉 Infantile diarrhea,萬伍卿,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒科,概述 Summary,小兒腹瀉 (Infantile diarrhea) 是一組多病原多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。,大腸桿菌Colibacillus 空腸彎曲菌（Campylobacter jejuni）: 1972 Belgium ，1981 上海 耶爾森菌（Yersinia）：

2、 1973 USA 、1980 福建 輪狀病毒 （Rotavirus）： 1973 Australia ，1978 Beijing,概述 Summary,目的要求 Objective,掌握：病因，發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，診斷與治療熟悉：鑒別診斷 了解：預(yù)防,病因 Etiology,內(nèi)在因素 易感因素 Predisposing factors外在因素 感染因素 非感染因

3、素,病因 Etiology,易感因素 Predisposing factors 消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 hypochlorhydria(胃酸過少),digest enzyme↓, enzymatic activity↓。 生長發(fā)育快 Fast developing and growth,病因 Etiology,易感因素 Predisposing factors 機(jī)體防御功能差(defense hypofunc

4、tion ) 菌群失調(diào)（Imbalance of the floras） 人工喂養(yǎng)（Non breast feeding）,感染因素 Infected factors 腸道感染（ Intestinal tract infection） 腸外感染（ Extra-intestinal tract infection）,病因 Etiology,非感染因素 Non-infectious factors

5、 飲食因素（Food） 氣候因素（Climate）,發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis,滲透性腹瀉分泌性腹瀉滲出性腹瀉腸道功能異常性腹瀉,,雙糖（乳糖）吸收↓,腸粘膜上皮細(xì)胞脫落，絨毛變短,腸道內(nèi)乳酸↑,腸道內(nèi)鈉、葡萄糖↑,雙糖酶活性↓,水樣瀉,鈉葡萄糖載體的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,鈉、葡萄糖吸收障礙,回吸收水電解質(zhì)能力↓,病毒性腸炎發(fā)病機(jī)制,滲透壓↑,病毒顆粒,,,,,,,,,,,,,侵入小腸粘膜帶有微絨毛的上皮細(xì)胞并復(fù)制,,,

6、,消化吸收面積減少,糖和脂肪吸收減少,,,,腸毒素,不耐熱腸毒素,耐熱腸毒素,腺苷酸環(huán)化酶,鳥苷酸環(huán)化酶,細(xì)胞內(nèi)CGMP↑,細(xì)胞內(nèi)cAMP↑,抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl- 和 H2O，并促Cl- 分泌,腸液中Na+、Cl- 和 H2O↑超過結(jié)腸吸收限度,大量水樣腹瀉,細(xì)菌侵襲腸粘膜,充血、水腫、潰瘍,血或粘凍狀便,細(xì)菌性腸炎發(fā)病機(jī)制,痢疾樣改變,細(xì)菌性腸炎,,,,,,,,,,,,,,,,,,胃內(nèi)食物積滯，胃酸度下降,腸腔內(nèi)

7、滲透壓↑,腸蠕動(dòng)↑,肝解毒功能不全,滲透性腹瀉,有機(jī)酸（乳酸、乙酸）,胺類↑,毒素進(jìn)入血循環(huán),非感染性腹瀉發(fā)病機(jī)制,中毒癥狀,,,,,,飲食不當(dāng),腸道下部細(xì)菌上移繁殖(內(nèi)源性感染)，分解食物，食物發(fā)酵腐敗,,消化功能障礙,,,,,,,,臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations,臨床分期：急性腹瀉 Acute infantile diarrhea 病程2 月,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,共同表現(xiàn),,,腹瀉脫水

8、代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂,,病情分類輕型腹瀉 Mild diarrhea 無脫水和全身中毒癥狀，常由飲食因素或腸外感染所致。重型腹瀉 Severe diarrhea 有明顯的的脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀，多由腸道內(nèi)感染所致。,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,常見類型腸炎 輪狀病毒腸炎 (Rotavirus enteritis) --

9、---秋季腹瀉 病原： 輪狀病毒 傳播： 糞—口，呼吸道,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,輪狀病毒腸炎 (Rotavirus enteritis) 癥狀: 多見于6-24個(gè)月，呼吸道感染癥狀，無明顯中毒癥狀，嘔吐先于腹瀉，大便水樣或蛋花樣，無腥臭味，鏡檢正?；蚺加猩倭堪准?xì)胞，易發(fā)生水電解質(zhì)平衡紊亂。可有心肌損害，可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,,臨床表現(xiàn)----急

10、性腹瀉,輪狀病毒腸炎 (Rotavirus enteritis) -----秋季腹瀉 病程: 自限，大多3-8天，不喂乳類者恢復(fù)較快。,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,諾沃克(Norwalk)病毒性腸炎 發(fā)病季節(jié)：9月-4月 發(fā)病年齡：1-10歲，多見于年長兒 病程：1-3天,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,產(chǎn)毒性細(xì)

11、菌引起的腸炎 多發(fā)夏季，起病急 腹瀉癥狀輕重不一，伴嘔吐，常有水電解質(zhì)平衡紊亂。 大便可有粘液，但無白細(xì)胞 自然病程3-7天,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,侵襲性細(xì)菌性腸炎 病原：侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌等 多見于夏季 中毒癥狀重，高熱、意識改變，甚至感染性休克。,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,侵襲性細(xì)菌性腸炎 志賀桿菌性痢疾樣改變：大便粘液樣有膿血，腥臭，伴

12、惡心嘔吐、腹痛、里急后重。 大便中大量白細(xì)胞和數(shù)量不等紅細(xì)胞,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,侵襲性細(xì)菌性腸炎 某些病例易誤診為闌尾炎，可有消化道外炎癥表現(xiàn)。如耶爾森菌可有淋巴結(jié)腫大；空腸彎曲菌可致肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、敗血癥等。,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,出血性大腸桿菌腸炎 大便由黃水便轉(zhuǎn)為血水便，有特別臭味。 大便鏡檢大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞 腹痛，可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。

13、,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,抗生素誘發(fā)的腸炎 （Antibiotic provocative enteritis） 金黃色葡萄球菌腸炎 繼發(fā)于大量抗生素后，不同程度癥狀，典型大便為暗綠色，量多有粘液，少數(shù)為血便，大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和革蘭陽性球菌。,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,偽膜性小腸結(jié)腸炎 pseudomembranous enterocolitis 除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖甙類外的所有抗生素均可誘發(fā)

14、，亦可見于外科手術(shù)后或腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸等病的體弱患兒。,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,偽膜性小腸結(jié)腸炎 pseudomembranous enterocolitis 難辨梭狀芽胞桿菌大量繁殖產(chǎn)生腸毒素（毒素A）和細(xì)胞毒素（毒素B）引起，腹瀉，大便中有偽膜（壞死腸粘膜），帶血。伴有腹痛腹脹和全身中毒癥狀。,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,偽膜性小腸結(jié)腸炎 pseudomembranous enterocolitis

15、 確診： 結(jié)腸鏡檢查 大便厭氧菌培養(yǎng) 組織培養(yǎng)法測細(xì)胞毒素,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,真菌性結(jié)腸炎 fungal colonitis 為白色念珠菌引起，多見于2歲以下小兒，并發(fā)于其它感染或菌群失調(diào)。病程遷延，伴鵝口瘡，黃稀便，有粘液，可見豆腐渣樣細(xì)塊（菌落），鏡檢有真菌孢子和菌絲。 進(jìn)一步確診：真菌培養(yǎng)（沙氏培養(yǎng)）,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,病因復(fù)雜： 感染、營養(yǎng)物質(zhì)過敏、酶缺陷、

16、藥物因素、先天畸形等。常因急性腹瀉治療不當(dāng)或不徹底所致。 人工喂養(yǎng)兒、營養(yǎng)不良兒發(fā)病率高。,,臨床表現(xiàn)----遷延性、慢性腹瀉,診斷 Diagnosis,發(fā)病季節(jié)病史（喂養(yǎng)史、流行病資料）臨床表現(xiàn)大便性狀 臨床診斷注意：有無脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 尋找病因：病因診斷,,鑒別診斷 Differential Diagnosis,大便無或

17、偶見少量白細(xì)胞者 ----非侵襲性腸炎（Non-invasive enteritis） 生理性腹瀉（Physiologic diarrhea） 小腸吸收功能障礙（ Intestinal malabsorption ）,,大便有較多白細(xì)胞者 --------侵襲性腸炎（Invasive enteritis ） 細(xì)菌性痢疾（Bacillary dysentery） 流行病學(xué)史，全

18、身癥狀重，便次多而量少，里急后重，膿血便。大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。大便培養(yǎng)確診。,鑒別診斷 Differential Diagnosis,大便有較多白細(xì)胞者 壞死性腸炎（Enteritis necroticcans） 中毒癥狀重，腹脹，常有休克，大便由暗紅糊狀至典型的赤豆樣血樣，X片示小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。,鑒別診斷 Differential Diagnosis,治療 Treatme

19、nt,,治療原則： 調(diào)整飲食 預(yù)防和糾正脫水 合理用藥 加強(qiáng)護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥,治療 Treatment,,急性腹瀉： 飲食療法 Reasonable Diet 繼續(xù)飲食，母乳喂養(yǎng)者暫停輔食，人工喂養(yǎng)者喂等量米湯和稀釋牛奶或代乳品，嚴(yán)重嘔吐者禁食4-6小時(shí)（不禁水）。 腹瀉停止后逐漸恢復(fù)到營養(yǎng)豐富飲食。,治療 Treatment,,急性腹瀉： 合理選擇抗生素 Antibiotic tr

20、eatment 水樣便患者：一般不用抗生素，當(dāng)明顯中毒癥狀不能用脫水解釋時(shí)尤其是重癥患者，小嬰兒，免疫功能低下兒應(yīng)使用抗生素。 粘液膿血便者：根據(jù)臨床特點(diǎn)及病因選用抗生素，,治療 Treatment,,急性腹瀉： 微生態(tài)療法： 恢復(fù)腸道正常菌群，金雙歧等。 腸粘膜保護(hù)劑： 吸附病原菌和毒素，維持腸細(xì)胞吸收和分泌功能，增強(qiáng)腸道屏障功能。蒙脫石粉。 避免使用止瀉劑,治療 Tre