zsl新生兒血糖

1、糖 代 謝 紊 亂,新生兒科 張淑蓮2012. 08. 01,,,,,,,,基礎(chǔ)知識,血糖調(diào)控系統(tǒng)： （1）肝糖原分解 主要儲備，每一千克肝臟含有 50－75克糖原（200－300卡） （2）肝糖異生 肝糖原耗盡，葡萄糖唯一來源 利用AA,甘油,乳酸 （3）脂肪分解 心、腎、骨胳可能利用游離脂肪酸 （4）肝酮體生成 提供腦利用甘油三

2、脂的途徑 （5）激素調(diào)節(jié),,,,,,,,基礎(chǔ)知識,空腹?fàn)顟B(tài)血糖的激素調(diào)節(jié) 激素 糖原分解 糖異生 脂肪脂解 酮體生成胰島素 抑制抑制 抑制 抑制胰高血糖素 刺激糖皮質(zhì)激素 刺激生長激素 刺激腎上腺素 刺激刺激 刺激 刺激,,,,,,,,,,,,,,,,,,胎兒的糖平衡,胎兒血糖來自母體供應(yīng)血糖通過胎盤傳遞胎兒

3、血糖是母體水平的 70%-80%沒有明顯的糖原合成與分解糖的利用率 4-6mg/kg/min,,,,,,,,胎兒可接受母體多種能量物質(zhì) （葡萄糖、乳糖、游離脂肪酸、酮體、AA）胎兒不以脂肪酸或酮體作為能量來源胎兒臨近足月時能量貯備迅速完善糖原貯備是生后1小時內(nèi)新生兒主要能量來源,胎兒的糖代謝特點(diǎn),,,,,,,,胎兒的糖代謝特點(diǎn),肝糖原和脂肪組織脂肪儲備在妊娠晚期末基本發(fā)育完善肝糖原分解在足月前已發(fā)揮功能糖異生和酮體生成

4、所需的幾種酶直到出生時還未表達(dá)正常新生兒的調(diào)控系統(tǒng)發(fā)育完善時間 （生后24小時？生后1周內(nèi)？ ）,,,,,,,,新生兒的糖平衡,中斷了母體的血糖供應(yīng)需要能量值明顯增加刺激糖原分解，開始動員脂肪分解其它生成糖的系統(tǒng)不成熟生后30-90min達(dá)最低點(diǎn)，在40-100mg/dl之間生后6小時血糖開始上升,新 生 兒 低 血 糖,,,,,,,,概 況,發(fā)生率依賴于定義和測定方法1-5/ per 1000 活產(chǎn)兒8%的

5、新生兒在生后2-4小時發(fā)生低血糖高危人群中-30%早產(chǎn)兒和IUGR-15% LGA-8%,,,,,,,,定義,仍存在爭議24H內(nèi)<2.2mmol/L(40mg/dl) 24H后<2.2-2.8mmol/L(40-50mg/dl)足月兒 < 2mmol/L（35mg/dl) 早產(chǎn)兒 <2.2mmol/L（40mg/dl）<2.2mmol/L(40mg/dl)診斷低血糖2.6mmol/L(

6、40mg/dl)作為臨床處理的界限值,,,,,,,,病因－暫時性低血糖,1. 糖原和脂肪貯存不足： IUGR 或 SGA、早產(chǎn)兒、過期產(chǎn)兒 2. 糖攝入量不足 3. 耗糖過多: 窒息、NRDS、硬腫癥和敗血癥 （代謝率增加，缺氧，低體溫，攝入減少）,,,,,,,,病因－暫時性低血糖,4. 暫時性高胰島素血癥 糖尿病母親的新生兒 新生兒溶血病（RBC中的谷胱甘肽）

7、 高膽換血治療后 5. 藥物：特布他林、普萘洛爾、氯磺丙脲等,,,,,,,,病因－復(fù)發(fā)性或持續(xù)性,1. 先天性高胰島素血癥（CHI) 1）離子通道病：胰島β細(xì)胞K+ATP通道功能丟失 2）代謝?。焊咭葝u素-高氨血癥（HI-HA) 3）綜合征 Beckwith綜合征（BWS) Sotos綜合征(大腦性巨人癥）,,,,,,,,病因－復(fù)發(fā)性或持續(xù)性,2. 激素缺乏(垂體/甲狀腺/

8、腎上腺 ) GH缺乏 ACTH無反應(yīng) 甲狀腺素缺乏 腎上腺素缺乏 胰高血糖素缺乏 皮質(zhì)醇缺乏 腦垂體發(fā)育不良 下丘腦激素缺乏 中線中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形,,,,,,,,病因－復(fù)發(fā)性或持續(xù)性,3. 先天性代謝性疾?。禾谴x障礙: 糖原累積病I型、半乳糖血癥、 果糖不耐受，糖原合成酶缺乏

9、、 1,6-二磷酸果糖酶缺乏氨基酸代謝障礙: 楓糖尿病, 丙酸血癥 甲基丙二酸血癥, 酪氨酸病脂類代謝缺陷: 中長鏈缺陷,,,,,,,,臨床表現(xiàn),非特異性呼吸系統(tǒng)：氣急、呼吸困難、呼吸暫停心血管系統(tǒng)：心動過速、心動過緩神經(jīng)系統(tǒng)：激惹、嗜睡、抖動、驚厥、 肌張力低、反射加強(qiáng)其它：多汗、喂養(yǎng)困難、低體溫、異?？蘼?

10、 反應(yīng)低下，眼球不正常轉(zhuǎn)動,,,,,,,,臨床問題,檢查是否復(fù)查過? 是否送實(shí)驗(yàn)室測過血漿水平? （全血比血漿低10-15%）患兒是否有癥狀?母親是否有糖尿??？（40%）新生兒輸注了多少糖？,,,,,,,,診斷,高危人群有無低血糖癥狀有無其它疾病癥狀查體：神經(jīng)系統(tǒng)體征最初檢查：血糖、血常規(guī)診斷：病史+臨床表現(xiàn)+血糖測定,,,,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,關(guān)健標(biāo)本：（BG<2.8mmol/L) 血標(biāo)本：

11、糖、胰島素、GH、可的松、游離脂肪酸、 T3\T4\TSH、胰高血糖素、乳酸、氨基酸、 血?dú)?、肉堿（總\游離）等 尿標(biāo)本：酮體、有機(jī)酸胰高血糖素試驗(yàn)： 0.3mg/kg.次，給藥前后測定實(shí)驗(yàn)指標(biāo),,,,,,,,其它檢查,放射學(xué)檢查胰腺的超聲和CT基因檢測,,,,,,,,低血糖 酸血癥

12、 無酸血癥 乳酸 酮體 游離脂肪酸 游離脂肪酸 酮體 酮體 G-6-PD 正常 脂肪酸氧化缺陷 高胰島素血癥 F-1,6-PD 脫支酶異常

13、 垂體功能減退 丙酮酸羧化酶 GH缺乏 SGA 乙醇 皮質(zhì)醇缺乏 出生時窒息,,,,,,,,,,,,,,,,實(shí)驗(yàn)結(jié)果解釋,,,,,,,,,胰高血糖素試驗(yàn),高胰

14、島素血癥 垂體功能減退癥 代謝缺陷 變化 前 后 前 后 前 后葡萄糖 - +++ - +\N - -\N酮體 - - N\- N + +游離脂肪酸 - + N\-

15、 N + +乳糖 N N N N + ++丙氨酸 N ? N N + ++ 尿酸 N N N N + +胰島素

16、++ +++ N\+ + N +生長激素 + - - - + +可的松 + - - - + +TSH和T4 N N - - N

17、 N,,,,,,,,,,,,高胰島素血癥的診斷,1.新生兒期反復(fù)的低血糖發(fā)作2.絕對或相對的持續(xù)高胰島素血癥 低血糖時空腹胰島素>10U/L 血糖0.6-0.8mmol/l, I>5U/L I(U/L)/ Glu（mg/dl) >0.3 注入胰高血糖素1mg(iv,im),0.5h,I > 80U/L3.低血糖時無酮癥4.靜脈葡萄糖需要≥10-15mg/（kg.

18、min)5.影像學(xué)檢查無異常發(fā)現(xiàn),,,,,,,,診療計劃-目標(biāo),盡快保持血糖穩(wěn)定定期監(jiān)測血糖明確病因?qū)ΠY治療,,,,,,,,,,,,,,,,,診療計劃-無癥狀低血糖,是否需要治療存在爭議足月兒，在生后6-12小時，而且無高危因素，可通過早期喂養(yǎng)治療喂養(yǎng)后復(fù)查血糖仍低，需靜脈輸注葡萄糖,,,,,,,,診療計劃-癥狀性低血糖,立即靜脈注入10%葡萄糖液2ml/kg，速度為1ml/min靜脈輸注葡萄糖，速度為6-8m

19、g/(kg·min)，并根據(jù)需要提高速度，每次提高1-2 mg/(kg·min)每30-60分鐘監(jiān)測血糖直至穩(wěn)定,,,,,,,,診療計劃-持續(xù)性低血糖,持續(xù)靜脈應(yīng)用葡萄糖，速度可至20 mg/(kg·min)進(jìn)行確診的檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查及胰高血糖素試驗(yàn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：潑尼松1mg/（kg·d）po 氫化可的松5-10mg/(kg·d），Q12h,ivgtt

20、 用3－5天或血糖恢復(fù)正常24－48小時后停用,,,,,,,,處理-胰高血糖素的用法,治療方案 減少糖原生成和增加糖原分解 Level 1 – 盡早經(jīng)口喂養(yǎng)，每2-3小時一次 Level 2 – IV 補(bǔ)充糖速達(dá)10mg/kg/min Level 3 – 應(yīng)用胰高血糖素 10-20μg/kg/h(0.5-1mg/d)開始，1h血糖應(yīng)升高 (1mg in 24cc of D10%W,

21、 1cc/h)撤藥: 當(dāng)BS在正常范圍已幾個小時, 減速度 每2-3h減少10%, 24-48h內(nèi)停藥，再停靜脈糖速,,,,,,,,診療計劃-高胰島素血癥,飲食管理藥物治療 二氮嗪 5-20mg/(kg.d) tid po 作用于KATP通道抑制胰島素分泌 氯噻嗪 尼莫地平 胰高血糖素 奧曲肽

22、 長效生長抑素類似物，抑制胰島素分泌手術(shù)治療 部分胰腺切除,,,,,,,,診療計劃-特殊治療,先天性垂體功能減退癥：可的松，生長激素代謝缺陷 糖原累積癥I型：少吃多餐，避免果糖或半乳糖 果糖不耐受：不含果糖飲食 半乳糖血癥：不含半乳糖飲食 亮AA過敏：限制蛋白質(zhì),,,,,,,,低血糖腦損傷,氧和葡萄糖為腦代謝所必需新生兒腦細(xì)胞對葡萄糖的利用率大新生兒腦氧耗相對較低（腦白質(zhì)）葡萄糖供給比氧供更為重要,,

23、,,,,,,低血糖腦損傷,新生兒低血糖的預(yù)后與低血糖持續(xù)時間、 發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及潛在病因有關(guān)伴發(fā)臨床情況：缺氧缺血（無氧酵解增加） 驚厥（腦消耗糖增加）有癥狀的、持續(xù)的、發(fā)生在高危新生兒中 的低血糖易引起腦損傷,,,,,,,,低血糖腦損傷,損傷大腦皮質(zhì)神經(jīng)元及皮質(zhì)下白質(zhì)的膠質(zhì)細(xì)胞，特別是后部的頂-枕部區(qū)域嚴(yán)重的低血糖會引起廣泛的神經(jīng)損傷包括腦皮質(zhì)、海馬、基底核、丘腦、腦干和脊

24、髓后遺癥：腦癱、智力低下、視覺障礙、驚厥 小頭畸形,,,,,,,,低血糖腦損傷,CT和MRI的發(fā)展有助于區(qū)分不同的原因的腦損傷以及潛在的低血糖導(dǎo)致的腦損傷 MRI: 嚴(yán)重的低血糖后2-3周做，枕葉皮層消失和全腦皮層變薄在新生兒期嚴(yán)重低血糖影像學(xué)損傷可能是暫時的，與遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥無關(guān)，需隨訪MRI來明確永久的腦損傷,,,,,,,,低血糖腦損傷,,38+2wks, 2.5kg Male, AGA，母乳喂養(yǎng)

25、生后24H出院D3,喂養(yǎng)困難，吵鬧，凝視入院后抽搐輸注葡萄糖檢查均正常喂養(yǎng)不足D10出院,MRI（T1) : 生后1個月隨訪雙側(cè)枕葉和頂枕區(qū)異常低密度影,,A-C:D13, D:D27, 枕葉的矢狀竇旁異常,38,,低血糖后MRI-DWI(核磁共振彌散加權(quán)成像） A: 36wks,發(fā)生低血糖后4d B(DWI)和C（ADC): 雙側(cè)枕葉（低血糖后5d）,39,,,,,,,,HIE和IGE的比較,,,,

26、,,,,,,低血糖與腦損傷,,,,,,,,,,低血糖的遠(yuǎn)期預(yù)后,多中心研究: 661 位早產(chǎn)兒 433位發(fā)生低血糖 （<2.6mmol/l)低血糖時間與18M時的智力和運(yùn)動評分顯著相關(guān)當(dāng)?shù)脱浅掷m(xù)超過5天，明顯降低神經(jīng)發(fā)育評分，同時增加神經(jīng)發(fā)育異常的風(fēng)險（腦癱和發(fā)育延遲） BMJ.1988 ；297：1304-1308,,,,,,,,低血糖的神經(jīng)發(fā)育預(yù)后,107 位低

27、血糖患兒，隨訪15個月癥狀性低血糖在生后發(fā)生的晚，持續(xù)時間長，有神經(jīng)系統(tǒng)體征的比其它癥狀和無癥狀的患兒血糖水平低神經(jīng)發(fā)育：MDI 和PDI 神經(jīng)系統(tǒng)體征的患兒神經(jīng)發(fā)育水平明顯低 有癥狀的比無癥狀患兒預(yù)后差 低血糖持續(xù)時間與MDI和PDI直接相關(guān) In

28、dian J Med Res. 1991;94:6-10,,,,,,,,暫時性低血糖的遠(yuǎn)期預(yù)后,發(fā)生率： 94/1,023 (9.18%)SGA-12, AGA-55, LGA-2753位低血糖原因不明，SGA 需靜脈補(bǔ)液時間長48位行精神運(yùn)動評價：1位有語言障礙，2位有運(yùn)動障礙新生兒低血糖會引起急性或慢性合并癥，早期及時干預(yù)能有效改善預(yù)后 J Pediatr Endocrinol Metab.

29、2002; 15(3):319-24,,,,,,,,低血糖-LGA,75位健康足月LGA，非糖尿病母親患兒 生后第一天發(fā)生低血糖4歲評價：Denver Developmental Scale, non- verbal intellgence test, the Child Behaviour Check List暫時輕度的低血糖不會影響到4歲時的精神運(yùn)動發(fā)育

30、 Arch Dis Child.2005;90(1):78-81,,,,,,,,保守治療先天性高胰島素血癥,治療CH：完全或部分的胰切除術(shù)胰切除術(shù)患兒在兒童期/青春期發(fā)展成糖尿病CH患兒增加神經(jīng)發(fā)育異常的風(fēng)險保守治療后，神經(jīng)發(fā)育異常（抽痙，肌張力低，語言，運(yùn)動障礙等）--多數(shù)4-5歲恢復(fù)正常神經(jīng)發(fā)育預(yù)后良好，沒有糖尿病的發(fā)生 Eur J E

31、ndocrinol. 2007;157(4):491-7,新 生 兒 高 血 糖,,,,,,,,,定義,無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)新生兒腎糖閾值低，血糖>6.7mmol/L(120mg/dl)常出現(xiàn)糖尿全血血糖>7mmol/L(125mg/dl)或血漿血糖>8mmol/L(145mg/dl)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒糖代謝能力較差，易發(fā)生高血糖癥， 在ELBW發(fā)生率可達(dá)50%-60%,,,,,,,,臨床問題,檢查是否準(zhǔn)確

32、?尿中是否有糖排出？新生兒輸注了多少糖？有無敗血癥的表現(xiàn)？,,,,,,,,臨床表現(xiàn),無臨床癥狀高滲血癥、高滲性利尿，出現(xiàn)脫水、煩渴、多尿等，體重下降，血漿滲透壓增高顱內(nèi)血管壁發(fā)育較差，出現(xiàn)嚴(yán)重高滲血癥時， 顱內(nèi)血管擴(kuò)張，甚至發(fā)生顱內(nèi)出血糖尿多為暫時性和輕度；暫時性糖尿病，尿糖可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月尿酮體常為陰性或弱陽性，伴發(fā)酮癥酸中毒者較少見,,,,,,,,病因,1.血糖調(diào)節(jié)功能不成熟，對糖耐受力低 胰島β細(xì)胞功

33、能不完善，輸注葡萄糖反應(yīng)不靈敏 胰島素的活性較差，---葡萄糖清除率較低 2.醫(yī)源性高血糖癥 輸注葡萄糖溶液的濃度過高、速度過快 3.應(yīng)激性高血糖癥 窒息、感染或寒冷的新生兒，手術(shù)后 （糖代謝減少，糖異生增強(qiáng)）,,,,,,,,病因,4.藥物性高血糖癥 激素、氨茶堿、咖啡因等 復(fù)蘇時應(yīng)用高滲葡萄糖、腎上腺素 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激

34、素等藥物 5.新生兒糖尿病 暫時性：與胰島β細(xì)胞暫時性功能低下有關(guān) SGA，出后6周內(nèi)發(fā)病，呈暫時性，血糖常>14mmol/L ， 出現(xiàn)消瘦、脫水和尿糖陽性 尿酮體常為陰性或弱陽性，治愈后不復(fù)發(fā) 6.真性糖尿病：新生兒少見,,,,,,,,診斷,1、主要依據(jù)血糖和尿糖檢測，及時查清 引起血糖增高的原因 2、實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖者應(yīng)查空腹血糖，

35、 排除醫(yī)源性因素, 疑有感染者應(yīng)做血培養(yǎng) 3、其它檢查：顱腦超聲及CT檢查,,,,,,,,預(yù)防,1.母親分娩前短時間內(nèi)和新生兒產(chǎn)房復(fù)蘇 使用葡萄糖者2.重癥感染、窒息及低體溫等應(yīng)激狀態(tài)下3.早產(chǎn)兒，SGA:糖速不要過高4.TPN, 補(bǔ)充熱量不能單純靠提高糖濃度,,,,,,,,處理,1、醫(yī)源性：暫時停用或減少葡萄糖入量， 稀釋藥物用5%葡萄糖， 控

36、制輸液速度，監(jiān)測血糖加以調(diào)整 2、重癥高血糖癥伴有明顯脫水: 應(yīng)及時補(bǔ)充電解質(zhì)溶液，以糾正血漿電解質(zhì)紊亂狀 并降低血糖濃度和減少糖尿,,,,,,,,處理,3、胰島素使用 原則：空腹血糖>14mmol/L(250mg/dl) 尿糖陽性或高血糖持續(xù)不見好轉(zhuǎn) 糖濃度5%，糖速4

37、mg/(kg.min) 方法： 1) 0.05-0.1U/kg, iv， Q4-6h，15min 2) 0.01-0.1U/(kg·h), ivgtt,持續(xù) 3) 0.1-0.2U/kg， 皮下，Q6-12h 注意： 開始治療或調(diào)速后，每15-30 min測血糖

38、 監(jiān)測血K,Q6h,,,,,,,,處理,4、持續(xù)高血糖，尿酮體陽性， 應(yīng)作血?dú)饧皶r糾正酮癥酸中毒 5、同時去除病因，治療原發(fā)病,,,,,,,,極低出生體重兒高血糖的治療,Interventions for treatment of Neonatal hyperglycemia in very low birth weight infants

39、 Sinclair JC, Bottino M, Cowett RM The Cochrane Library 2009, Issue 3,,,,,,,,研究背景,LBW在生后一周發(fā)生高血糖很常見 82 ELBW in 1st week (Hays 2006) >8.3mM/L---57% (Daily

40、, at least one time) >13.9mM/L---32% 增加死亡率和致殘率（不同BW和GA）,,,,,,,,研究目的,最初目的 -- 評價治療效果 (i) 減少糖速 (ii) 胰島素治療 (不減少糖速) (iii)胰島素治療 (減少糖速),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié)論,不同治療對死

41、亡和疾病的發(fā)生影響目前依據(jù)不足高血糖是否會引起臨床不良后果?如何治療高血糖?,,,,,,,,極低出生體重兒高血糖的預(yù)防,Interventions for prevention of neonatal hyperglycemia in very low birth weight infants Sinclair JC, Bottino M, Cowett RM

42、 The Cochrane Library 2009, Issue 3,,,,,,,,研究背景,早期新生兒高血糖很常見 增加死亡率和致殘率的風(fēng)險 高血糖是否會引起臨床不良后果 ? 是否可以通過預(yù)防高血糖來改善預(yù)后?,,,,,,,,結(jié) 論,糖速: 高速VS 低速 依據(jù)不足輸注胰島素: 可以減少高血糖的發(fā)生，但會增加28天內(nèi) 的死亡數(shù)和低血糖的發(fā)生VLBW，不推薦常規(guī)使用胰島素預(yù)防高血糖的