危重病人的預見性護理

1、危重病人的預見性護理,,,目 錄,定義,并發(fā)癥的預見性護理,三種導管的預見性護理,如何培養(yǎng)預見性思維,臨床意義,安全轉(zhuǎn)運的預見性護理,預見性護理相關(guān)定義,是指護士運用護理程序?qū)颊哌M行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和患者的滿意度。,預見性思維,是決策者根據(jù)事物的發(fā)展特點、方向、趨勢所進行的預測、推理的一種思維能力，是思維能動性的表現(xiàn)。,預見性護理的臨床意義

2、,使護理工作由被動變?yōu)橹鲃诱{(diào)動了護士的積極性，體現(xiàn)其自身價值提高了護士獨立思維與鉆研的能力促使了護士安全護理行為的養(yǎng)成采取先預防后治療的原則，保證了患者安全，避免了護理糾紛和事故的發(fā)生為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的個體化的最佳護理服務，促使其早日康復，提高了患者滿意度,預見性思維的培養(yǎng),預見性護理意識的培養(yǎng) 護士必須認識到預見性護理能力是護士提高工作效率，為患者提供最佳護理實踐必備的能力。預見性護理能力的培養(yǎng),,

3、,預見性思維的培養(yǎng),如何培養(yǎng)護士的預見性思維,Add Your Text,,從健康指導中檢查和培訓交流溝通能力,從護理病歷書寫中提升病情觀察和規(guī)范記錄能力,從搶救過程中考察及訓練應急能力,從疑難病例查房中培訓發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題能力,,護士綜合能力培訓,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,危重病人的特點病情危重、復雜、變化快各種侵入性操作多監(jiān)護導線多、留置的導管多營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,危重病人常見護

4、理并發(fā)癥壓瘡墜床化學藥物滲漏凍傷、燙傷跌倒角膜干燥潰瘍關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足非計劃性拔管,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,壓瘡的預見性護理加強危險因素評估(壓瘡評估）翻身，床上移動時嚴禁拖、拉、拽等動作使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無渣屑保持皮膚的清潔，患服隨臟隨換重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況必要時給予康惠爾減壓貼覆蓋骨突處大小便失禁者注意保持肛

5、周及會陰部清潔、干燥加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,墜床的預見性護理煩躁者給予保護性約束，注意觀察約束肢體受壓及遠端血供約束前履行告知程序根據(jù)醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑，Ramsay評分維持2~3級床旁嚴密監(jiān)護床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,墜床的預見性護理(Ramsay評分)鎮(zhèn)靜評分標準（Ramsay評分）1級 清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級 清醒：患者合作、定向力良

6、好或安靜3級 清醒：患者僅對命令有反應4級 睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷5級 睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍6級 睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反映充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分2、3級診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,化學藥物滲漏的預見性護理選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣血管穿刺長時間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺大劑量使用多巴胺、去甲腎等血

7、管活性藥物時應選用中心靜脈穿刺長期化療者，盡量選用經(jīng)外周PICC導管，使用留置針化療者，特殊化療藥物使用時要全程守候使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應確認輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時方可使用輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,凍傷的預見性護理大面積組織受損、局部或全身血液循環(huán)障礙者禁用冷療。老年、兒童患者慎重冷療枕后、耳廓、陰囊處禁忌冷療冰毯、冰枕、冰敷的冰塊應用床單或毛巾包裹后使

8、用使用冰枕、冰帽時應注意用毛巾保護雙側(cè)耳廓使用冰槽、冰毯時，肛溫不得低于30℃使用冷療時應加強巡視，注意觀察局部皮膚，班班交接,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,燙傷的預見性護理普通患者水溫調(diào)節(jié)至60℃～70℃，對危重患者、嬰幼兒、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用熱部位感覺麻痹者，水溫應調(diào)至50℃以內(nèi) 熱水袋內(nèi)裝水1/2～2/3滿為宜，袋外用布袋或毛巾包裹熱水袋不宜直接接觸患者皮膚治療部位有金屬移植物者禁用熱療使用熱療時，加

9、強巡視，班班交接,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,跌倒的預見性護理進行跌倒評估，確定高危人群，并留陪人認真履行告知義務，防滑倒標識醒目提供安全的住院環(huán)境（地面清潔干燥、無障礙、扶手、防滑墊、室內(nèi)光線適宜）加強衛(wèi)生宣教。鎮(zhèn)靜、安眠藥，患者未完全清醒時勿下床活動。服用降壓、降糖、利尿等藥物者指導其要緩慢起身，下床前先坐于床緣30秒，站立30秒，無不適時再行走。,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,角膜干燥、潰瘍的預見性護理加強眼部的清潔

10、昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥水或眼膏點眼給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼給予膠布封住上下眼瞼，啟封時動作輕柔防止異物入眼,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足的預見性護理保持肢體的功能位置清醒患者指導床上主動活動，昏迷患者定期加強被動肢體功能鍛煉雙足底放置軟枕或穿布鞋預防垂足,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,非計劃性拔管的預見性護理妥善固定，標識清楚，班班交接風險評估，床旁監(jiān)護保護性約束煩躁患者遵醫(yī)囑

11、給予鎮(zhèn)靜劑適當鎮(zhèn)靜機械通氣患者每日評估導管留置的必要性，盡早拔管心理護理，健康教育舒適護理,三種導管相關(guān)感染的預見性護理,導管相關(guān)尿路感染的預見性護理嚴格掌握插管指征，每天評估導管留置的必要性插管和維護人員加強培訓3個無菌：無菌技術(shù)、無菌物品、無菌插管保持管路通暢及密閉手衛(wèi)生標準預防避免為預防感染而頻繁更換導管,三種導管相關(guān)感染的預見性護理,中心靜脈導管相關(guān)血流感染的預見性護理遵循正確的插管實踐，即提供最大的無

12、菌屏障選擇合適的插管部位，嚴格無菌操作嚴格手衛(wèi)生、標準預防充分的皮膚消毒嚴格掌握插管指征，每天評估導管留置的必要性定期更換敷貼、三通、肝素帽等靜脈通道器材選用抗菌導管穿刺，緊急置管48小時后拔除避免為預防感染而頻繁更換導管,三種導管相關(guān)感染的預見性護理,呼吸機相關(guān)性肺炎的預見性護理無禁忌癥者床頭抬高30-45度每天評估呼吸功能，盡早停用呼吸機手衛(wèi)生，標準預防定期使用洗必泰進行口腔護理呼吸機管路定期更換，有污染隨

13、時換加強氣囊壓力的監(jiān)測，注重氣囊上滯留物清除冷凝水要及時傾倒，防止反流吸痰時注意無菌操作,院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運的預見性護理,轉(zhuǎn)運決策與知情同意 重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運決策應充分權(quán)衡獲益與風險。 院內(nèi)轉(zhuǎn)運由主管醫(yī)生決定，院際轉(zhuǎn)運由轉(zhuǎn)出醫(yī)院和接收醫(yī)院共同商議，并最終由接收醫(yī)院主管醫(yī)生決定。,院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運的預見性護理,轉(zhuǎn)運決策與知情同意 轉(zhuǎn)運前應將轉(zhuǎn)運的必要

14、性和潛在風險告知家屬，并征得家屬的知情同意并簽字。 在現(xiàn)有的條件下積極處理后血流動力學仍不穩(wěn)定、不能維持有效的氣道開放、通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運，但需要積極外科手術(shù)干預的急癥（胸、腹主動脈瘤等），視病情和條件可積極轉(zhuǎn)運。,院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運的預見性護理,轉(zhuǎn)運護送人員 重癥患者的轉(zhuǎn)運應由接受過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員完成，并進行全面交接。如未進行移交（如行CT檢查），轉(zhuǎn)運人員需要一直陪護患者直至返回病房。

15、 轉(zhuǎn)運人員應接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業(yè)培訓，能熟練操作轉(zhuǎn)運設(shè)備,院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運的預見性護理,轉(zhuǎn)運方式院內(nèi)轉(zhuǎn)運通常有轉(zhuǎn)運床。院際轉(zhuǎn)運運輸方式應綜合考慮疾病特征、轉(zhuǎn)運距離、轉(zhuǎn)運緩急、轉(zhuǎn)運環(huán)境、護送人數(shù)、路況、天氣以及患方的經(jīng)濟承受能力。,院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運的預見性護理,轉(zhuǎn)運前的準備積極進行轉(zhuǎn)運前復蘇、穩(wěn)定患者的病情是降低轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率最行之有效的預防措施。轉(zhuǎn)運

16、前應確保氣道的安全性，PaO2≥60mmHg，spaO2≥90%方可轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運前應建立兩條靜脈通路，待血流動力學基本穩(wěn)定收縮壓（SBP)≥90mmHg，平均動脈壓（MAP) ≥65mmHg后方可轉(zhuǎn)運,院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運的預見性護理,轉(zhuǎn)運前的準備轉(zhuǎn)運前應盡可能維持患者循環(huán)、呼吸的穩(wěn)定，并對原發(fā)病進行有針對性的處理。創(chuàng)傷患者應使用頸托等保持脊柱的穩(wěn)定，長骨骨折應使用夾板固定腸梗阻、機械通氣患者應留置胃管轉(zhuǎn)運時間長或使用利尿劑的患者

17、應留置尿管如有指征，應行胸管引流，轉(zhuǎn)運中保持引流瓶在患者胸部水平下60-100cm。留置的各種導管應做好標記（深度、名稱、置入時間),院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運的預見性護理,轉(zhuǎn)運前的準備準備好急救藥品、氧氣、監(jiān)護器材轉(zhuǎn)運前應與接收方進行溝通，做好充分準備，保證轉(zhuǎn)運安全。轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護轉(zhuǎn)運過程盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性 轉(zhuǎn)運途中患者的情況及所有醫(yī)療行為應全程記錄,院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運的預見性護理,轉(zhuǎn)運交接到達接收科室或醫(yī)院后