危重癥的早期識別

1、危重病人的早期識別,,學(xué)習(xí)的目的,達到早期休克及呼吸衰竭的認識，并學(xué)會怎么治療代償性休克，從而阻斷病人發(fā)展為失代償性休克和心臟停搏,導(dǎo)致兒童需要心肺復(fù)蘇的原因,呼吸和循環(huán)停止均威脅患兒生命，并需要緊急給予復(fù)蘇在幸存出院的患兒中需要復(fù)蘇的患兒中，呼吸因素明顯多于心臟因素呼吸停止而導(dǎo)致心跳停止如果在呼吸停止之前能早期識別和給予相應(yīng)的干預(yù)治療，心跳停止就能避免，痊愈的可能性就會大大提高,呼吸衰竭和休克的進展,Various Condit

2、ionsRespiratory failure shock ↓ Cardiopulmonary failure ↓ Cardiopulmona

3、ry arrest,,,,,,,,強調(diào)快速心肺功能評估,一般狀況評價：精神狀態(tài)（mental status）、肌張力、對外界的反應(yīng)（responsiveness）體格檢查：氣道、呼吸和循環(huán) 從而識別出：呼吸困難、呼吸衰竭或休克生理狀態(tài)的級別：確定出呼吸和循環(huán)功能的嚴重程度——非?？焖俚姆磻?yīng)出來（30秒內(nèi)）,,一般情況,痛苦的表情？一般外觀：good vs bad精神狀態(tài)：神志、肌張力、活動情況活力對外界的反應(yīng)：對

4、醫(yī)護人員的反應(yīng)、對父母親的反應(yīng)、聲音對痛刺激的反應(yīng),對外界的反應(yīng)性,根據(jù)不同年齡來確定： 例如對離開最親近人的反應(yīng)性 對于蹣跚學(xué)步的兒童對陌生人的焦慮表現(xiàn)疼痛刺激反應(yīng)降低是不正常，此點對于任何年齡來講都是可行的,A(氣道),維持（Maintainable）需要非侵入性治療：為保證氣道通暢：頭的正確位置、抽吸裝置、面罩通氣等，但不需要侵入性治療,A,Not maintainable需要侵入性治療來維持氣道通暢（

5、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺(needle cricothyrotomy)、解除外源性氣道異物）,如何判斷B,呼吸頻率呼吸做功呼吸音（Breath sounds）/通氣（air entry）/潮氣量（tidal volume） —— 吸氣相高調(diào)音（Inspiratory stridor） ——呼氣相喘鳴（Expiratory wheeze）皮膚顏色和動脈血氧（pulse oximetry）,呼吸頻率,各年齡正常的呼吸頻率,呼吸

6、頻率,呼吸窘迫（tachypnea）呼吸頻率＞60次/min，對于任何年齡都是異常的呼吸慢或不規(guī)則是不祥的預(yù)兆，提示可能很快會發(fā)生呼吸停止,呼吸做功,鼻翼煽動、三凹征（肋間、肋弓下、胸骨上窩）點頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣延長 說明患兒肺泡萎陷和肺容量不足，如有肺水腫或肺不張等嚴重的胸部吸氣三凹征伴腹脹引起矛盾呼吸，通常表示上氣道阻塞,使呼吸作功明顯增加的體征,通常見于上氣道阻塞和肺泡疾病,

7、,通氣、潮氣量,通過觀察胸廓起伏和聽診肺部呼吸音來確定（Determined by observation of chest expansion and auscultation over central and peripheral lung fields） ——吸氣相高調(diào)音提示可能有喉炎（croup）或存在氣道異物、先天性異常（如巨舌、喉軟化、聲帶麻痹、血管瘤、氣道腫瘤或囊腫）、感染（會厭炎或急性喉氣管支氣管炎）上呼吸道水腫

8、 ——喘息或呼吸相延長可能是哮喘發(fā)作或細支氣管炎（bronchiolitis），下呼吸道異物吸入,皮膚顏色（skin color）,皮膚和粘膜紅色 ——提示氧合狀態(tài)好發(fā)紺 ——提示低氧血癥存在動脈血氧測定 ——能確定氧飽和度,血流動力學(xué)（Hemodynamic ）,心輸出量（cardiac output）血管阻力（Vascular resistance）血壓（Blood pressure）,Basic Rel

9、ationships of Cardiovascular Parameters 血液動力學(xué)關(guān)系,前負荷心博量 收縮功能心輸出量 心率后負荷血壓血管阻力,,,,,,,,心輸出量（cardiac output）,所有休克患兒心輸出量都不能滿足身體代謝需要（In

10、all cases of shock，cardiac output is inadequate to meet metabolic needs ）,血壓（blood pressure）,休克時血壓可升高、正常、或降低休克早期血壓正常 ——代償性休克的特征低血壓性休克（是晚期休克的一個信號） ——失代償性休克的特征有無低血壓是區(qū)分代償和失代償性休克的關(guān)鍵指標,從代償性休克到失代償性休克的典型改

11、變主要體現(xiàn)在心率、血壓、心輸出量心動過速不伴有低血壓提示代償性休克，早期休克能維持住血壓主要是通過增加外周血管阻力隨著心輸出量的進一步降低，血壓也開始下降，這就是失代償性休克的特點（As cardiac output falls further，blood pressure begins to fall，and shock is characterized as decompensated shock）,失代償性休克,是因為代償機制

12、不能維持充足的心輸出量和正常的血壓,反應(yīng)循環(huán)狀況的身體檢查,反應(yīng)心血管功能（cardiaovascular function） ——心率（heart rate） ——脈搏(proximal and distal)、毛細血管再充盈（pulses，capillary refill） ——血壓終末組織的功能/灌注（End-organ function/perfusion） ——腦（Brain）（AVPN）

13、 ——皮膚（skin）（T、花紋） ——腎臟（kidney）（尿量）,終末組織的功能能反映心輸出量和終末組織灌注情況,需要觀察的指標,精神狀況心率脈搏的強弱皮膚溫度毛細血管再灌注血壓尿量,反應(yīng)性的評估（AVPU）——對腦灌注的評估,A（清醒）V（對聲音有反應(yīng)）P（對疼痛有反應(yīng)）U（沒反應(yīng)）簡單而可重復(fù)評估和追蹤兒童意識狀態(tài)的水平的方法隨著腦灌注狀態(tài)的惡化，兒童反應(yīng)性和意識狀態(tài)水平也隨之惡化,如果意識

14、狀態(tài)或反應(yīng)惡化，就應(yīng)該排除神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性疾病或外傷的可能性，但也應(yīng)懷疑有心肺功能不全,心率,與年齡及活動情況有關(guān)與患兒的臨床表現(xiàn)有關(guān)，患兒有發(fā)熱、焦慮、疼痛或休克可引起心率的增快在健康而劇烈哭鬧的6歲兒童心率在130次/分是正常的（A healthy，screaming 6-year-old child may have a heart rate of 130 bpm）但安靜的6歲兒童，如果心率在130次/分就可能存在休克（The

15、 same heart rate of 130bpm in quiet 6-year-old child may be evidence of shock）,小兒正常心率,心率,心動過速對于心肺功能不全不是特異的信號正常竇性心率、竇性心動過速和室上性心動過速也有一部分重疊可見以下圖： Infant85 220 30

16、0,Normal sinus Tachycardia SVT,,心率,Child 60 180 200從上圖可以看出：嬰兒心率＞220次/分，兒童＞180次/分，就要考慮診斷SVT。,Normal

17、 sinus Tachycardia SVT,,觸診中心脈搏和外周脈搏,評價脈搏和末端的灌注情況是直接評估心血管功能的一部分（Evaluation of pulses and distal perfusion is part of the direct cardiovascular assessment ）,脈搏,血容量降低可導(dǎo)致周圍脈搏減弱或

18、者周圍血管收縮也存在（Peripheral pulses may be diminished if stroke volume is decreased or peripheral vasoconstriction is present ）,觸診中心脈搏和外周脈搏的意義,對于心血管檢查可提供非常重要的信息（provides important information for the cardiovascular examination）

19、 ：可評價心率和直接提供一些有關(guān)血容量和全身血管阻力的證據(jù)（can be use to evaluate heart rate and some indirect evidence of stroke volume and systemic vascular resistance）脈搏的強弱反映了周圍組織的灌注情況（Pulse quality reflects the adequacy of peripheral perfusi

20、on）,脈搏,脈搏弱或未捫及脈搏表明：低血容量、全身血管阻力增加或兩者都有（Weak or absent pulses may indicate poor stroke ，increased systemic vascular resistance，or both）,脈搏,在休克時手和足部灌注不良的表現(xiàn)常常先于低血壓和重要臟器灌注不良（Loss of perfusion in hands and feet often precedes

21、hypotension and critical loss of vital organ perfusion in shock）中心脈搏消失前，低血壓常常出現(xiàn)了（Hypotension often develops before loss of central pulses）,評估皮膚的灌注,末端溫度（Temperature of extremitis）毛細血管再灌注（Capillary refill）：consider ambie

22、nt Temperature膚色（color） 紅色：表明灌注良好 蒼白：表明缺血、貧血或環(huán)境溫度冷 紫色（發(fā)紺）：表明低氧血癥或灌注不足伴有血流量不足或皮膚中的氧耗增加 花紋：以上綜合因素導(dǎo)致,膚色,在一些休克（例如低血容量和心源性休克）早期皮膚灌注可受到影響，結(jié)果是重新分布血流，從而保護重要臟器功能（腦、心）,溫度,末端冷提示心輸出量不足或環(huán)境溫度低（Cool ext

23、remitis suggest inadequate cardiac output or cold ambient temperature ）,毛細血管再充盈,在溫暖的環(huán)境溫度下，CRT正常為≤2秒（Normal capillary refill time should be less than 2 seconds if the ambient temperature is warm）,評估毛細血管再充盈（Evaluation of

24、Capillary Refill）,方法：抬高肢體末端超過心臟水平，主要是為了保證動脈的灌注而不是靜脈的灌注（To evaluate capillary refill，elevate the extremity above the level of heart to ensure that arterial（not venous）perfusion is being evaluated）注意：在環(huán)境溫度低或低體溫時，CRT也會延長,血

25、壓 ——最低收縮壓的判斷,血壓,特別注意：兒童有休克的表現(xiàn)，而血壓正?！鷥斝孕菘搜獕旱陀谀挲g組收縮壓的低限范圍時，即存在低血壓——失代償性休克（Remember：A child may demonstrate signs of shock despite a “normal” blood pressure（this is compensation shock）.The presence of blood pressur

26、e lower than the minimun systolic blood pressure range for the child’s age indicates hypotension and the presence of decompensated shock）,判斷終末器官灌注情況 ——腎臟,尿量： 正常：1～2ml/kg.hr 膀胱內(nèi)的尿量對于早期判斷沒有幫助假如嬰

27、兒或兒童腎小球濾過率和腎血流正常則尿量也正常，提示腎功能良好尿量與腎臟的血流量呈正相關(guān)但在第一時間插入導(dǎo)尿管時，引流出來的尿量對于判斷腎灌注時沒有幫助，因為無法知道此時的尿量是多長時間的，一旦導(dǎo)尿管插入，可以通過觀察每小時的尿量來評估,身體檢查狀況休克分級（Classification physiologic status：shock）,早期體征（Early signs）（compensated）：—心率增快—體循環(huán)灌注不良晚

28、期體征（late signs）（decompensated） ：—中心脈搏減弱—神志改變—低血壓（Hypotension is a critical sign of decompensation that is typically accompanied by weak central pulses and altered mental status ）,總結(jié)（summary）,循環(huán)評估包括以下內(nèi)容：心血管功能：

29、 心率（heart rate） 脈搏（pulses）、毛細血管再灌注時間（capillary refill） 血壓（Blood pressure）終末組織功能/灌注 腦（Brain） 皮膚（skin） 腎臟（kidney）：尿量,心肺功能分級,穩(wěn)定（stable）呼吸困難（Respiratory failure）呼吸衰竭(Respiratory failu

30、re)休克(shock)—代償性(compensated)—失代償性(decompensated)心肺衰竭(Cardiopulmonary failure),快速心肺評估總結(jié),評估一般情況評估ABCs生理狀態(tài)分級：—呼吸困難—呼吸衰竭—代償性休克—失代償性休克—心肺衰竭根據(jù)病人的狀況，給予相應(yīng)的支持治療和適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護：ABCs支持（On the basis of the patient‘s physiologic

31、status，begin a management plan to support the ABCs and begin appropriate interventions ）,膿毒性休克的特點,心輸出量可以正常、增加或降低盡管皮膚灌注良好，但低血壓和終末組織灌注不良可以存在，但低血壓仍然是失代償性休克的體征膿毒性休克早期體征包括：—發(fā)熱或低體溫—心動過速（tachycardia）和呼吸急促（tachypnea）—白細胞增加、

32、白細胞減少，或者桿狀核細胞增加增加（increased bands）,主要是血流分布不當(dāng)，從而導(dǎo)致組織血管床（包括皮膚）血流過度，而其他的組織血流不足,case,A 3-week-old infant arrives in ED：3個月的嬰兒急診室就診CC：Severe vomiting and diarrhea 病史：嚴重嘔吐和腹瀉Physical exam：Gasping respirations，bradycardia，

33、and poor perfusion體查：喘息樣呼吸，心動過緩和低灌注的表現(xiàn)What is the physiologic status？What are the initial interventions？,Cardiorespiratory failure,Intial interentions（基本處理）,Open the airway and assist ventilation while delivering oxyg

34、enMonitor heart rateAssess the patient’s response，particularly noting changes in heart rate，color，and respiratory effortEvaluate oxygenation with pulse oximetry if availableEstablish vascular access rapidly,Case prog

35、ression（病情情況）,Response to intubation and ventilation with FiO2 of 1.00:—heart rate 180bpm—Blood pressure：50mmHg systolic—Pink centrally，cyanotic peripherally(周圍性紫紺)—No peripheral pulses（周圍脈搏未捫及）—No response to painf

36、ul stimuli What is physiologic status now？What are your next priorities？,Decompensation shock,Next priorities,Obtain vascular access rapidly If this has not been achieved，we can give the patient IOProvide rapid fluid