護(hù)理服務(wù)全過程

1、我們的工作 --臨床護(hù)理服務(wù)全過程（以腦出血為案例）,神經(jīng)外科 黃健順 2016-11-29,,主要內(nèi)容臨床護(hù)理服務(wù)全過程14項(xiàng)解讀（以腦出血個(gè)案為例）護(hù)士的重點(diǎn)工作小結(jié),,建立臨床護(hù)理服務(wù)全過程背景,學(xué)習(xí)思考實(shí)踐:解讀《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)評價(jià)指南》結(jié)合《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》(基礎(chǔ)篇)遵循臨床護(hù)理基本

2、原則,,臨床護(hù)理服務(wù)全過程14項(xiàng)內(nèi)容（1-7條）,14.1 做好入院患者護(hù)理14.2 協(xié)助醫(yī)生體格檢查14.3 嚴(yán)密觀察病情、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者14.4 提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效14.5 準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效與安全14.6 對疑難和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全面?zhèn)€性化的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理重點(diǎn)14.7 由責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士等負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院患者護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性,,,內(nèi)容：臨床護(hù)理服務(wù)全過程1-7點(diǎn),臨床護(hù)

3、理服務(wù)全過程14項(xiàng)內(nèi)容（8-14條）,14.7 責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士對計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)）評價(jià)和核準(zhǔn) 14.8 規(guī)范特殊藥物和治療 深化專科內(nèi)涵 改善患者結(jié)局14.9 為患者提供立足病情和自理能力的生活護(hù)理14.10 關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)14.11 督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練14.12 以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)14.13 落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施14.14 做好出院隨訪和延續(xù)護(hù)理,請大家先理解一下

4、腦出血的定義？,,,14.1入院患者護(hù)理,,,內(nèi)容：臨床護(hù)理服務(wù)全過程1-7點(diǎn),14.1入院患者護(hù)理,,臨床護(hù)理原則貫穿整個(gè)護(hù)理服務(wù)全過程,14.1入院患者護(hù)理,,,入院患者護(hù)理,獲取信息：患者基本信息：年齡、性別、診斷、發(fā)病情況、特殊需求等1.安排病房與床單位，原則安全、便捷舒適； 2.不同病情、病種需求給予針對性安排：3.核對患者身份；4. 病情交接、資料交接,獲取信息,接待,14.1入院患者護(hù)理,,,入院患者護(hù)理,

5、獲取信息：處理病人、告知病人；通知醫(yī)生,處置,收集,評估病人、病情；制定計(jì)劃,14.1入院患者護(hù)理,記錄交班床頭交班口頭交班其他交班,,入院患者護(hù)理,交班,接待,14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查,,,入院患者護(hù)理,,醫(yī)學(xué)檢查,標(biāo)本采集,工作重點(diǎn)及方法,獲知病情的內(nèi)容（11項(xiàng)）,生命體征（T、P、R、BP、疼痛） 臟器功能：循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、感覺功能 內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)/酸堿/體液平衡（生化檢驗(yàn)結(jié)果、癥狀體征） 進(jìn)食 （關(guān)注

6、患者進(jìn)食的喜好） 營養(yǎng)狀態(tài) （營養(yǎng)篩查、BMI指標(biāo)） 排泄 皮膚黏膜 精神 認(rèn)知 心理狀態(tài) 生活自理能力（ADL）,,貫穿護(hù)士日常工作，是護(hù)士觀察病情的主要內(nèi)容，是護(hù)士掌握病情、提煉病情（陽性結(jié)果），報(bào)告病情的主線,獲知病情的方法,,,觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓SpO2量表評分體格檢查（建議醫(yī)護(hù)共同體查）護(hù)理記錄醫(yī)療記錄，病程記錄，醫(yī)囑等交接班，（醫(yī)護(hù)）查房,本院量表種類,,,1、住院患者跌倒/

7、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理表2、Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單3、基本生活活動(dòng)能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)） 4、疼痛評估量表5、格拉斯哥昏迷評分（GCS）6、深靜脈血栓（DVT)觀察護(hù)理單7、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）,報(bào)告病情的順序,,,姓名、床號、性別、年齡入院方式、主要診斷主訴及癥狀體征、體格檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查，陽性數(shù)據(jù)量表評估結(jié)果護(hù)理問題，潛在并發(fā)癥主要治療護(hù)理經(jīng)過其他：意見和建議,14.2

8、 協(xié)助醫(yī)生檢查,醫(yī)學(xué)檢查：檢查前、檢查中、檢查后標(biāo)本采集：采集前、采集中、采集后跟蹤反饋：,,入院患者護(hù)理,,處置,收集,,14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查,,,入院患者護(hù)理,獲取信息：含功能檢查、影像學(xué)檢查、 檢驗(yàn)學(xué)檢查；確保準(zhǔn)確、及時(shí)、安全完成,醫(yī)學(xué)檢查,標(biāo)本采集,含血液、糞便、痰液、引流液、分泌液；確保準(zhǔn)確、及時(shí)、安全完成,14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查,,,入院患者護(hù)理,,醫(yī)學(xué)檢查,標(biāo)本采集,工作重點(diǎn)及方法,14.3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)

9、監(jiān)護(hù)患者,生命體征、呼吸、神經(jīng)、感覺、電解質(zhì)、進(jìn)食、排泄、營養(yǎng)、皮膚粘膜、精神、認(rèn)知、心理、自理等,,入院患者護(hù)理,獲取信息：,11項(xiàng)評估,時(shí)機(jī)方法,與病人接觸的所有時(shí)間；問、聽、看、聞、體查等,14.3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者,在最短時(shí)間發(fā)現(xiàn)、用數(shù)據(jù)說話、注重發(fā)展趨勢,,入院患者護(hù)理,獲取信息：,及時(shí)、動(dòng)態(tài)、量化,掌握病人所有情況,清除病人的分布；進(jìn)行病人分類觀察,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者,,

10、,入院患者護(hù)理,,病情五清楚,護(hù)士責(zé)任五步曲,工作重點(diǎn)及方法,14.3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者,在最短時(shí)間發(fā)現(xiàn)、用數(shù)據(jù)說話、注重發(fā)展趨勢,,入院患者護(hù)理,獲取信息：,及時(shí)、動(dòng)態(tài)、量化,掌握病人所有情況,清楚病人的分布；進(jìn)行病人分類觀察,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.4 準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑,在最短時(shí)間發(fā)現(xiàn)、用數(shù)據(jù)說話、注重發(fā)展趨勢,,入院患者護(hù)理,,及時(shí)、動(dòng)態(tài)、量化,掌握病人所有情況,與主管醫(yī)生保持溝通！,執(zhí)行前,,執(zhí)行前：

11、審核醫(yī)囑、評估患者執(zhí)行時(shí)：核對、評估、執(zhí)行執(zhí)行后：觀察、預(yù)防,14.4 準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑,了解患者、掌握藥物作用與相關(guān)知識、了解患者耐受力、適應(yīng)癥等,,入院患者護(hù)理,獲取信息：,執(zhí)行前,執(zhí)行時(shí),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.4 準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑,觀察藥物作用及患者反應(yīng)觀察有無細(xì)菌耐藥性發(fā)生觀察確認(rèn)是否正確執(zhí)行觀察效果預(yù)防不良事件,

12、,入院患者護(hù)理,獲取信息：,執(zhí)行后,執(zhí)行時(shí),,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.5 提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療效果,,入院患者護(hù)理,,執(zhí)行時(shí),與主管醫(yī)生保持溝通！,提出護(hù)理問題制定措施關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn),14.5 提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療效果,P健康問題E引起健康問題的原因S支持健康問題的癥狀或體征（表現(xiàn)或依據(jù)）如：P:清理呼吸道無效 E:與病人昏迷有關(guān) S病人咳嗽反射弱，呼吸道明顯痰鳴音，血氧90%（處理解決問題為主）P有皮膚完整性受損的危

13、險(xiǎn) E與病人昏迷長期臥床有關(guān)。（以預(yù)防不發(fā)生問題為主）,,入院患者護(hù)理,獲取信息：,提出護(hù)理問題,執(zhí)行時(shí),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.5 提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療效果,,,入院患者護(hù)理,獲取信息：,制定措施,執(zhí)行時(shí),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.5 提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療效果,,,入

14、院患者護(hù)理,獲取信息：,關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn),執(zhí)行時(shí),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.6 危重癥患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃,明確患者問題護(hù)理重點(diǎn)疑難/特殊患者,,入院患者護(hù)理,,關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn),執(zhí)行時(shí),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.6 危重癥患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃,評估病人、定出護(hù)理問題首次護(hù)理

15、記錄單、護(hù)理記錄單、護(hù)囑、生活護(hù)理、?？谱o(hù)理、臨床路徑,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,確立護(hù)理重點(diǎn),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.6 危重癥患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理會診、修訂護(hù)囑,,入院患者護(hù)理,,疑難/特殊病例,確立護(hù)理重點(diǎn),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.7責(zé)任組長或

16、?？谱o(hù)士對計(jì)劃的評價(jià)/審核,時(shí)機(jī) 方式內(nèi)容反饋,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,確立護(hù)理重點(diǎn),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.7責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士對計(jì)劃的評價(jià)/審核,每班查房時(shí)、跟進(jìn)病人、提問護(hù)士,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,時(shí)機(jī),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,方式,14.7責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)

17、士對計(jì)劃的評價(jià)/審核,護(hù)理記錄單、護(hù)理會診單、護(hù)囑單修訂護(hù)囑、使用?？茊?,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,內(nèi)容,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,反饋,14.8 規(guī)范特殊藥物和治療，改善護(hù)理結(jié)局,高危藥物、血制品、抗生素、腫瘤藥物、抗凝/溶栓藥物、貴重藥物、激素、靜脈營養(yǎng)時(shí)機(jī)、方法、時(shí)間、保存、觀察、并發(fā)癥預(yù)防,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,了解特殊藥物,詢問過敏史、

18、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,特殊藥物的影響因素,14.8 規(guī)范特殊藥物和治療，改善護(hù)理結(jié)局,介入治療、溶栓治療、化學(xué)治療、腸外營養(yǎng)、康復(fù)治療、呼吸治療項(xiàng)目、方法、目的、注意事項(xiàng)、護(hù)理措施等,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,特殊治療,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,特殊藥物的影響因素,14.9立足病情和自理能力的生活護(hù)理,評估工具評估個(gè)體護(hù)理,

19、,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,特殊治療,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,特殊藥物的影響因素,14.9立足病情和自理能力的生活護(hù)理,專業(yè)的觀察能力、生活活動(dòng)能力評定表（基本生活+輔助生活）自理能力、功能移動(dòng)、日常生活活動(dòng)、家庭社區(qū)工作活動(dòng)、評估時(shí)機(jī)、病情/康復(fù)、自我護(hù)理、接受/學(xué)習(xí),,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,評估工具,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給

20、藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,評估,14.9立足病情和自理能力的生活護(hù)理,、責(zé)任人因人、因病、因時(shí)做什么？做多少？怎么做？誰做？做正確？護(hù)理結(jié)局？調(diào)整/反饋,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,提供個(gè)性化護(hù)理,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,評估,14.10 關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo),、關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)基本內(nèi)容有效指導(dǎo)技巧護(hù)理程序,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,提供個(gè)性化

21、護(hù)理,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,評估,14.10 關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo),、入院前-入院時(shí)-住院期間各種檢查治療護(hù)理等-出院前-出院后 入院宣教、疾病知識、心理/行為指導(dǎo)、 飲食指導(dǎo)、休息和活動(dòng)、藥物、特殊檢查 治療護(hù)理等、出院指導(dǎo),,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,基本內(nèi)容,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況

22、、執(zhí)行,關(guān)鍵時(shí)點(diǎn),14.10 關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo),技巧：病人關(guān)注的、教育時(shí)間、強(qiáng)化記憶、應(yīng)用護(hù)理程序：評估-判斷-計(jì)劃-實(shí)施-評價(jià)（識記、理解、運(yùn)用）,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,基本內(nèi)容,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,有效指導(dǎo),14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練,生命體征睡眠疼痛及用藥進(jìn)食/營養(yǎng)感知生活活動(dòng)能力,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,基本內(nèi)容,詢問過敏

23、史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,專業(yè)評估,14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練,溝通—原則：趁早、量化、個(gè)體化計(jì)劃—與溝通同時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練—床上活動(dòng)、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、功能訓(xùn)練的方法和劑量（包括次數(shù)、范圍、方式、順序、程度）,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,計(jì)劃,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,溝通,14.12 以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù),收集病人需

24、要和心理、疾病特點(diǎn)落實(shí)床邊辦公制建立良好溝通抓住第一印象多傾聽評估患者的健康行為,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,信任的護(hù)患關(guān)系,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,護(hù)士管床,14.12 以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù),影響病人的問題，列出急需解決的問題讓病人參與疾病治療建立護(hù)患良好關(guān)系落實(shí)反饋病人關(guān)心的問題,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,提供服務(wù),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；

25、選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,了解問題,14.13落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施,總原則：戴無菌手套保持在腰以上、無菌盤小于4h，開啟的無菌包24h，干式無菌持物鉗小于4h,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,落實(shí)無菌技術(shù),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,了解問題,14.13落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施,所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均可能帶有感染源，都需戴手套包含手

26、衛(wèi)生、戴手套、口罩、隔離衣/防護(hù)服，護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、鞋套等感染或疑似感染患者有制定路線呼吸道感染的在傳染期間戴口罩口罩使用，持續(xù)使用在6-8h更換手套使用,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防技術(shù),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,了解問題,14.13落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施,包含接觸、空氣、飛沫、血液?？傇瓌t：按隔離種類分類安置醫(yī)療廢物分類；傳染或疑似傳染病人的醫(yī)療

27、廢物處理,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,落實(shí)隔離技術(shù),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,醫(yī)療廢物處理-,14.14 出院隨訪和延續(xù)護(hù)理,病情及出院后需要獲得的延續(xù)性護(hù)理 自理能力和日常生活能力 自我管理能力 家庭支持能力 社區(qū)支持度 家居環(huán)境,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,評估,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,醫(yī)療廢物處

28、理-,14.14 出院隨訪和延續(xù)護(hù)理,出院隨訪方式 隨訪內(nèi)容 指導(dǎo)用具使用 藥物指導(dǎo) 專科技術(shù)指導(dǎo) 康復(fù)知識指導(dǎo) 特殊疾病的安心卡 ?？崎T診 聯(lián)誼會等,,入院患者護(hù)理,,明確患者問題,制定措施,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時(shí)給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,醫(yī)療廢物處理-,小 結(jié),臨床護(hù)理服務(wù)全過程14項(xiàng)服務(wù)過程服務(wù)過程中的服務(wù)內(nèi)容落實(shí)服務(wù)內(nèi)容過程中的重點(diǎn)工作