模塊二闌尾炎

1、第六節(jié)　急性闌尾炎　Acute appendicitis,第十三章　腹部疾病病人的護理,1、熟悉急性闌尾炎的病因及病理分型 2、掌握急性闌尾炎的護理評估 3、了解急性闌尾炎的治療原則 4、說出急性闌尾炎的護理診斷 5、掌握急性闌尾炎的護理措施,課程目標,概念,急性闌尾炎是闌尾腔內(nèi)和闌尾組織的急性化膿性感染。是腹部外科的常見病，在急腹癥中最多見。青壯

2、年多見，男性多見。,急腹癥,以急性腹痛為主要表現(xiàn)的腹部疾病統(tǒng)稱為急腹癥。外科急腹癥，如腹部損傷、消化道潰瘍穿孔、急性闌尾炎、急性腸梗阻、膽道感染與膽石病、急性胰腺炎等。,,解剖生理概要,大小:5-10×0.5-0.7cm體表投影:McBureny點,解剖生理概要,手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。,闌尾尖端指向常見有六種類型：,回腸后位回腸前位盲腸后位盲腸下位盲腸外側(cè)位盆位,解剖生理概要,闌尾動脈來自回結(jié)腸動脈，

3、是無側(cè)支的終末動脈，故腔內(nèi)壓力增高使動脈受壓易導致闌尾缺血壞死,,解剖生理概要,靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，故闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫,,解剖生理概要,闌尾神經(jīng)屬內(nèi)臟神經(jīng)，傳入脊髓節(jié)段在10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。,,,,病因：,1 、闌尾管腔阻塞：最常見,3 、病人抵抗力降低：誘因。常因外傷、勞累、受寒引起。,2 、細菌入侵：,(3) 易痙攣：胃腸功能紊亂,(2) 易堵塞：淋巴濾泡明顯增生、糞石,(1

4、) 闌尾位置低、腔狹小,最常見,主要為大腸桿菌和厭氧菌引起。,病理分型,1、急性單純性闌尾炎,2、急性化膿性闌尾炎,3、急性壞疽性闌尾炎,4、闌尾周圍膿腫,1、急性單純性闌尾炎,外觀輕度腫脹、漿膜充血并失去正常光澤表面有少數(shù)纖維素性滲出物臨床表現(xiàn)較輕,2、急性化膿性闌尾炎,腫脹明顯，漿膜高度充血表面覆蓋纖維素性滲出物周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎臨床表現(xiàn)較重,3、急性壞疽性闌尾炎,管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色

5、腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙可引起穿孔，如未被包裹，感染擴散，可引起彌漫性腹膜炎,4、闌尾周圍膿腫,大網(wǎng)膜將闌尾包裹、粘連形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫,正常闌尾,急性闌尾炎,,病理轉(zhuǎn)歸:炎癥消退、局限化、炎癥擴散,1、癥狀：,上腹部或臍周疼痛,固定的右下腹疼痛,,（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關(guān)。,（3）全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。,（1）典型癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛。,臨床表現(xiàn),,不同類型闌

6、尾炎的腹痛特點,單純性闌尾炎---輕度隱痛化膿性闌尾炎---陣發(fā)性脹痛和劇痛壞疽性闌尾炎---持續(xù)性劇烈腹痛穿孔性闌尾炎---因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇,,（3）腹部包塊：闌尾周圍膿腫時，右下腹觸及。,臨床表現(xiàn)2、體征：,（1）典型體征：右下腹固定壓痛點,（2）腹膜刺激征：局限性或彌漫性,3、并發(fā)癥,（1）最常見：急性化膿性腹膜炎,（2）若出現(xiàn)寒顫、高熱、黃疸－－門靜脈炎,（3）腹腔膿腫

7、,臨床表現(xiàn),輔助檢查,（1）實驗室檢查：白細胞增高。尿常規(guī)。（2）腹部B超：闌尾腔擴大，闌尾增粗。,診斷要點,典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹有固定壓痛點特殊檢查：結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗、皮膚感覺過敏等輔助檢查：WBC等,結(jié)腸充氣試驗(Rovsing征),一手壓住左下腹另手按壓近端結(jié)腸結(jié)腸積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。,腰大肌試驗,左側(cè)臥位，右下肢向后過伸→右下腹痛→說明闌尾在盲腸后位。,,,閉孔內(nèi)肌試驗,

8、仰臥位，右髖、右膝屈曲90°，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)→右下腹痛→闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。,,,皮膚感覺過敏,第10～12胸髓神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變。闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。,鑒別診斷,胃十二指腸穿孔　右輸尿管結(jié)石　婦產(chǎn)科疾?。ó愇蝗焉?、卵巢濾泡或黃體囊腫破裂、輸卵管炎或盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等）　急性腸系膜淋巴結(jié)炎　其它,治療原則－治療選擇,

9、急性單純性闌尾炎:非手術(shù)治療,若此期間病情進展者手術(shù)治療化膿性、穿孔性闌尾炎:原則上立即手術(shù)。闌尾周圍膿腫:非手術(shù)3個月后仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫擴大并可能破潰時，應急診引流。,治療原則－非手術(shù)治療：,基礎(chǔ)：臥床休息、禁食、補液、對癥?？咕嚎刂聘腥?治療原則－手術(shù)治療：,宜在發(fā)病24小時內(nèi)及時手術(shù)，主要手術(shù)方式為闌尾切除術(shù)　　麻醉---一般采用硬脊膜外麻醉，也可采用局部麻醉。右臀部墊高以利術(shù)中顯露?！　〕Ｒ?/p>

10、手術(shù)切口---　　處理闌尾根部：三棒（石炭酸、酒精、生理鹽水）術(shù)后并發(fā)癥：內(nèi)出血、切口感染（最常見）、　　　　　　　腹腔膿腫、糞瘺、粘連性腸梗阻,,探查切口 橫切口 斜切口,,,,,,,,,,,,,闌尾手術(shù)切口,腹腔鏡闌尾切除術(shù),,常見護理診斷/問題,疼痛 與闌尾炎癥有關(guān) 體溫過高　與闌尾炎癥有關(guān) 　潛在并發(fā)癥：術(shù)前：腹膜炎、門靜脈炎、腹腔膿腫　　　　　　　術(shù)后：內(nèi)出血、切

11、口感染、　　　　　　　　　　粘連性腸梗阻及糞瘺等,護理措施－非手術(shù)治療與術(shù)前,原則上同急性腹膜炎的護理病情觀察：注意病程中腹痛突然減輕的意義對癥護理：物理降溫、止痛、止吐控制感染術(shù)前準備心理護理,護理措施---術(shù)后護理,1、一般護理：體位與活動:根據(jù)麻醉要求取臥位，血壓平穩(wěn)后改為半臥位。鼓勵病人術(shù)后次日下床活動，減少腸粘連的發(fā)生。飲食:肛門排氣后可進食,勿進食過多甜食、豆制品和牛奶。2、病情觀察：密切監(jiān)測生命體征及病情

12、變化3、切口和引流管的護理,護理措施---術(shù)后護理,4、用藥護理：1周內(nèi)忌灌腸和用瀉藥。5、術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理?。?）切口感染?。?）粘連性腸梗阻:不完全性-非手術(shù)治療，完全性-手術(shù)治療，按腸梗阻護理,健康教育,提供非手術(shù)治療后病人進行自我保健的知識指導病人術(shù)后飲食 向病人解釋術(shù)后早期離床活動的意義闌尾周圍膿腫病人出院時，囑其3個月后再次住院行闌尾切除術(shù)。 出院后，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適，及時就診,臨床護理病案

13、 王平，女，15歲。因腹痛5小時，伴惡心、嘔吐經(jīng)門診檢查入院。病人昨天因淋雨后感身體不適，今晨，上腹部疼痛，但入院時感覺右下腹劇痛。查體：T38.5℃，右下腹壓痛明顯，門診檢查：血常規(guī)：白細胞12.2×109/L，中性粒細胞89%。,1、考慮該病人是何疾??？診斷依據(jù)是什么？2、為進一步明確診斷可做哪些檢查？3、若需手術(shù)，請說出術(shù)前準備要點。,幾種特殊類型闌尾炎,小兒闌尾炎妊娠期闌尾炎老年人闌尾炎,特殊類型

14、闌尾炎,小兒闌尾炎早期僅有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和脫水等發(fā)熱及血白細胞計數(shù)升高不明顯穿孔率和死亡率高處理原則：早期診斷、早期手術(shù)治療,特殊類型闌尾炎,妊娠期闌尾炎較常見，發(fā)病多在妊娠的前6個月臨床特點： 　--- 壓痛點上移，但壓痛、肌緊張和反跳痛不明顯 --- 大網(wǎng)膜不易包裹、腹膜炎不易被局限而擴散 --- 易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子安全。處理原則：闌尾切除術(shù),特殊類型闌尾炎,老年人急性闌尾炎疼痛感覺遲

15、鈍，腹肌薄弱，防御功能減退臨床特點　--- 主訴不強烈，體癥不典型，易延誤診斷 --- 臨床表現(xiàn)輕而病理改變嚴重 --- 易發(fā)生闌尾缺血壞死或穿孔 --- 常伴發(fā)心血管疾病、糖尿病等處理原則：及時手術(shù),小結(jié),1、急性闌尾的病因：　　　2、急性闌尾炎病理分類： 3、急性闌尾炎的護理評估：健康史(包括既往史、誘因的評估)、癥狀(腹痛及伴隨癥狀的評估)與體征(壓痛、反跳痛的評估)、輔助檢查。 4、治

16、療原則：急癥手術(shù),,復習題,最多見的外科急腹癥是——急性闌尾炎最常見的病因是——急性闌尾炎致病菌多為——闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是——急性闌尾炎最常見的重要體征——McBureny點——急性闌尾炎的并發(fā)癥有哪些?闌尾炎切除術(shù)后并發(fā)癥有哪些？,作業(yè),患者男性，30歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛有固定而局限性壓痛，診斷為急性闌尾炎入院，在腰麻下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后4小時病人訴尿急但解不出，護士檢查切口敷料干燥，腹軟，恥骨上