肺部彌漫性病變高分辨率ct檢查

1、肺部彌漫性病變的高分辨率CT檢查,肺部彌漫性病變的高分辨率CT檢查,肺部彌漫性病變的高分辨率CT檢查,肺部彌漫性病變的高分辨率CT檢查,一附院影像二科 尹敬璧 周莉,肺部彌漫性病變高分辨率 CT檢查,,一、解剖基礎(chǔ),在高分辨率CT上能看到的最小解剖結(jié)構(gòu)是肺小葉。小葉的壁就是小呈的間隔。厚度在0.1mm時(shí)在HRCT上不能顯示,厚度在0.2~0.3mm時(shí)小葉間隔又平行于成像平面時(shí)

2、正常情況下可以顯影。供應(yīng)小葉的肺動(dòng)脈小分支寬徑是1mm，肺小葉內(nèi)的腺泡動(dòng)脈直徑是0.5mm，都可以在HRCT上顯示。支氣管的顯示依靠管壁的厚度。通向肺小葉的支氣管直徑是1.0mm，其管壁厚約0.15mm。也可以在HRCT上辨認(rèn)。,在HRCT上可以看到的異常表現(xiàn)用線條表示如圖1、2,,,,圖1、次級(jí)肺小葉（secondary lobule）的線條示意圖。肺小葉的邊界是小葉間隔。每個(gè)小葉的中央是一呼吸細(xì)支氣管和肺動(dòng)脈（藍(lán)）。肺靜脈（紅）則走

3、行于小葉間間隔內(nèi)。淋巴管（綠）是在葉間間隔和支氣管血管帶（bundles）圍繞的中心間質(zhì)內(nèi)。（從上到下）肺靜脈、呼吸細(xì)支氣、臟層胸膜、小葉間間隔、肺動(dòng)脈、淋巴管。,,圖2、HRCT上可見到的異常表現(xiàn)的線條示意圖。（從上到下）肺動(dòng)脈、肺靜脈、正常的次級(jí)肺小葉、增厚的小葉間間隔、增厚的小葉內(nèi)間隔、增厚的支氣管血管核心結(jié)構(gòu)（core structures）光滑、結(jié)節(jié)狀、葉間裂增厚、薄壁囊腫、肺小葉的GGO、中心肺小葉（ceutrilobula

4、r）牽引性支擴(kuò)、蜂窩狀改變、實(shí)變。,二、HRCT掃描方法,1~2mm準(zhǔn)直+高分辨率重建算法，薄的準(zhǔn)直（1~2mm層厚)減少了鄰近含氣組織造成的部分容積效應(yīng)。高分辨率的算法增加了空間分辨率。多用仰臥位，有的人選一定層面掃，有的全肺掃（1~2mm層厚，10mm以上的間隔）?，F(xiàn)在流行的方式是在主A弓平面，氣管隆突平面，隔上肺底部各掃2~3層（1~2mm層厚）共6~8層即可。出現(xiàn)墜積（懸垂）部位有模糊網(wǎng)狀影（微小邊緣性肺不張）時(shí)才加掃俯臥位。,

5、這種網(wǎng)狀模糊影（特別是吸煙者）會(huì)從后部轉(zhuǎn)到肺前部。而實(shí)質(zhì)性病變其密度是持續(xù)存在的。如果不注意加掃俯臥位，又對(duì)這種肺邊緣的微小肺不張缺乏認(rèn)識(shí)，就可能誤認(rèn)為是間質(zhì)性肺疾病。尤其是脊椎前、胸椎增生骨贅處、肋骨骨痂處、大的食管裂孔疝等處。（如圖3-7）,,,,圖3、63歲，男，石棉肺和胸膜斑塊（pleural plaque）患者 A、普通CT 10mm準(zhǔn)直（層厚），用標(biāo)準(zhǔn)的重建算法。 B、1.5mm層厚的HRCT加上高空間頻率重建

6、算法。和A是同一層面所顯示的胸膜斑塊，然而石棉肺所造成的小葉間和小葉內(nèi)的間隔增厚（箭頭）在B上顯示得更清楚，而在A上則難以鑒別是鄰近胸膜斑塊的部分容積效應(yīng)，還是肺內(nèi)有異常。,,,圖4：57歲，男，阻塞性細(xì)支氣管炎由慢性移植排斥反應(yīng)引起，胸部X線片上無異常。 A、普通CT 肺底部微量GGO（箭）是支氣管壁的部分容積效應(yīng)。B、同一層面的HRCT顯示彌漫性柱狀支擴(kuò)。箭頭所指處為支擴(kuò)的“印戒征”,,,圖5、59歲，肥胖女，HRCT

7、因太胖、噪聲影響而無法診斷。 A、廣泛的噪聲使HRCT質(zhì)量太差，無法診斷。 B、CT定位片上可提示病人太胖，總的說，一般肥胖者增加掃描參數(shù)（管電流）后都可改善圖像質(zhì)量，但對(duì)過胖者則不行。,,,,圖6、41歲，男，像肺內(nèi)疾病的懸垂部陰影*。A、病人仰臥，肺底部HRCT雙側(cè)均有界限不太清楚的GGO和模糊的限于肺懸垂部的網(wǎng)狀影。B、同一解剖層面的俯臥HRCT其不透亮處已完全變清晰了，提示A圖上所出現(xiàn)的不透亮是微小肺

8、不張（microateletasis） *懸垂部或下垂部（dependent）密度增高，不透亮之意。是指血液下垂、墜積受壓，使肺邊緣形成微小的肺不張，所以才造成邊緣處的不透亮，胸膜下不透亮（subpleural opacity）。,C、為仰臥位高分辨率掃描顯示胸膜下致密影。D、為俯臥位高分辨率掃描顯示胸膜下致密影消失,證明是正常現(xiàn)象。,C,D,,,圖7、29歲，女，間質(zhì)性肺炎的懸垂部陰影。 A、肺底部HRCT，

9、患者仰臥，雙側(cè)顯示肺的懸垂部有界限不清的GGO和網(wǎng)狀影。 B、和A 同一層面的俯臥HRCT，陰影持續(xù)存在，證明肺實(shí)質(zhì)有異常。,HRCT通常是在充分吸氣狀態(tài)下掃的，Arakawa 1998年做吸氣末和呼氣末HRCT對(duì)比發(fā)現(xiàn)有的病人呼氣末HRCT的表現(xiàn)更明顯。（如圖8、9）HRCT用1000~2000窗寬，-500~-700窗位觀察比較合適，依機(jī)器、膠片、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定。,,,圖圖8、55歲，女，過敏性肺炎。 A、吸

10、氣HRCT顯示少數(shù)散在的增厚的小葉間隔和“馬賽克”現(xiàn)象。 B、同一層面的呼氣HRCT肺實(shí)質(zhì)的低衰減（low-attenuation，即較低密度）區(qū)代表多灶性雙側(cè)性肺氣腫。而高衰減區(qū)代表正常的肺在呼氣期已發(fā)展成肺不張。注意支氣管后壁的向內(nèi)凹陷說明CT是在呼氣期掃描的。,,,圖9、54歲，女，特發(fā)性阻塞性的細(xì)支氣管炎。 A、吸氣期HRCT顯示廣泛柱狀支擴(kuò)，支氣管比鄰近的動(dòng)脈更粗，支擴(kuò)的印戒征（箭）和馬賽克稍高密度，這

11、些都是小氣道病變的表現(xiàn)。 B、同上解剖層面的呼氣期HRCT“予期”的肺容積縮小并未出現(xiàn)，肺內(nèi)依然是低密度（低衰減）表示嚴(yán)重彌漫的肺氣腫。只發(fā)現(xiàn)個(gè)別的次級(jí)肺小葉呈稍高密度（箭頭）的正常肺實(shí)質(zhì)。,二、容易引起誤解的HRCT表現(xiàn),1、運(yùn)動(dòng)偽影：產(chǎn)生假陽性表現(xiàn)，假GGO，假支擴(kuò)，假雙重葉間裂。假支擴(kuò)是肺動(dòng)脈血管搏動(dòng)在血管周圍形成類似支擴(kuò)的平行血管影。特別是鄰近左室、主動(dòng)脈區(qū)。但不是每層連續(xù)同樣顯示。2、太窄的窗寬，太低的窗位---

12、--可使支氣管壁假增厚，肺內(nèi)假GGO。 太寬的窗寬------使囊性病變和透亮度增加顯示不清。另外不同的窗寬、窗位的HRCT不好比較，會(huì)導(dǎo)致病變改善或進(jìn)展了的錯(cuò)誤印象。,3、左心衰-----左心衰引起的肺水腫很像肺間質(zhì)性病變，表現(xiàn)為邊界清楚的增厚小葉間隔和毛玻璃樣改變 (圖10)。當(dāng)鑒別有困難時(shí)，在病人的液體和心衰糾正后可重復(fù)肺高分辨率CT掃描。,,圖1圖10、68歲，女，左心衰所致的間質(zhì)性肺水腫。通過上葉的HRCT顯

13、示出在下垂分布中光滑的間隔增厚，沒有蜂窩狀或間隔結(jié)節(jié)。輕度的中心小葉氣腫顯示為異常低密度的“小區(qū)”。,4、血管與微小結(jié)節(jié)-----在連續(xù)的高分辨率CT圖上容易鑒別。5、肺部血管性病變-----急慢性的肺栓塞性病變有時(shí)和間質(zhì)性肺疾病和小氣道病變混淆其典型HRCT是馬賽克征，是肺血管閉塞引起的灌注減低，代償血流多處密度稍高。6、組織學(xué)上證實(shí)有肺間質(zhì)性病變但HRCT正常-----比胸片少的多，所以有明確臨床表現(xiàn)。（呼吸短促、肺功能異常、無

14、感染和腫瘤的征象）。而高分辨率CT顯示正常時(shí)，肺組織穿刺活檢是需要的。,四、應(yīng)用HRCT的臨床指征,支擴(kuò)的檢出和評(píng)估。臨床上可疑有肺部疾病，但胸部X線片正常。評(píng)估病變的活動(dòng)性，觀察治療效果。選擇活檢的方式和部位。對(duì)癌腫病人有肺部難以解釋的癥狀，胸片正常的（Sadoff報(bào)告乳腺癌肺淋巴管轉(zhuǎn)移癌患者中50%X線胸片正常），一定要進(jìn)行HRCT檢查。胸片上即使顯示出了異常，其特異性也比HRCT低得多。,,,圖12、56歲，養(yǎng)鳥人肺（bi

15、rd-fancier’s lung）的過敏性肺炎。 A、后前位胸部X線片，初始報(bào)告正常，仔細(xì)看中下肺模糊稍高密度。 B、胸片后1小時(shí)HRCT顯示廣泛GGO和稍融合的區(qū)域內(nèi)可見不太清楚的中心小葉結(jié)節(jié)，除此以外，還有播散性次級(jí)肺小葉的氣腫（箭）。,肺纖維化的后期HRCT上有蜂窩狀改變（圖13）。代表一種不可逆的病理改變,,圖13、58歲，男，間質(zhì)性肺炎。肺底部HRCT顯示廣泛蜂窩狀改變，表示嚴(yán)重的不可逆性的纖維化

16、，而此種現(xiàn)象如果是在胸膜下和下葉占優(yōu)，則是間質(zhì)性肺炎的特點(diǎn)。,HRCT上的GGO雖無特征性，既可以是肺泡或小葉間隔的活動(dòng)性炎癥，也可以是纖維化。Remy-Jardin1993年曾報(bào)告一組26個(gè)病人HRCT上有廣泛的GGO，對(duì)其中的37個(gè)部位進(jìn)行了活檢，結(jié)果24個(gè)部位是炎癥（65%），13個(gè)部位是纖維化（35%）。值得注意的是85%的纖維化都伴有牽引性支氣管擴(kuò)張或細(xì)支氣管擴(kuò)張。所以說GGO中沒有支擴(kuò)者通常是活動(dòng)性炎癥。有牽引性支擴(kuò)者通常是

17、纖維化。而且炎癥為主的GGO對(duì)治療反應(yīng)較好，而纖維化為主的GGO對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后都比較差（圖14）。,,,圖圖14、53歲，女，脫屑性（desquamative）間質(zhì)性肺炎。 A、HRCT顯示片狀GGO。B、B、內(nèi)科治療6個(gè)月后HRCT顯示病變幾乎都好了。,五、HRCT上異常表現(xiàn)的種類,A、網(wǎng)狀或間質(zhì)性異常 1、間隔線：光滑、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀 2、蜂窩狀 3、支氣管血管增厚B、結(jié)節(jié)狀

18、異常：粟粒狀、中心小葉性、淋巴周圍性C、衰減度的改變1、  密度增高： GGO、實(shí)變2、  密度減低：囊腫、肺氣腫3、  馬賽克現(xiàn)象：原發(fā)于血管病變、原發(fā)于氣道病變、 肺的 片狀浸潤(rùn)性病變HRCT對(duì)囊性肺疾病及其與肺氣腫的鑒別特別準(zhǔn)確。對(duì)胸膜下蜂窩狀改變占優(yōu)勢(shì)的間質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病、塵肺、結(jié)節(jié)病的診斷，可以說除了組織病理學(xué)以外是最有效的手段。,六、各論,1、支氣管擴(kuò)張癥

19、 HRCT已代替了支氣管造影。HRCT上的表現(xiàn)有其特異性。支氣管管腔擴(kuò)大超過同級(jí)肺動(dòng)脈的斷面，有/無支氣管管壁的增厚，包括鉆石戒指征。支氣管周圍的纖維化，使其壁更顯增厚（圖4和9）。擴(kuò)張支氣管內(nèi)可出現(xiàn)氣—液平面。擴(kuò)張的支氣管可呈囊狀或線狀充氣結(jié)構(gòu)，有的表現(xiàn)為“雙軌”征。,,,圖4、57歲，男，阻塞性細(xì)支氣管炎由慢性移植排斥反應(yīng)引起，胸部X線片上無異常。 A、普通CT 肺底部有微量GGO（箭）是支氣管壁的部分

20、容積效應(yīng)。 B、同一層面的HRCT顯示彌漫性柱狀支擴(kuò)。箭頭所指處為支擴(kuò)的“印戒征”。,,,圖9、54歲，女，特發(fā)性阻塞性的細(xì)支氣管炎。 A、吸氣期HRCT顯示廣泛柱狀支擴(kuò)，支氣管比鄰近的動(dòng)脈更粗，支擴(kuò)的印戒征（箭）和馬賽克稍高密度，這些都是小氣道病變的表現(xiàn)。 B、同上解剖層面的呼氣期HRCT“予期”的肺容積縮小并未出現(xiàn)，肺內(nèi)依然是低密度（低衰減）表示嚴(yán)重彌漫的肺氣腫。只發(fā)現(xiàn)個(gè)別的次級(jí)肺小葉呈稍高密度（

21、箭頭）的正常肺實(shí)質(zhì)。,2、肺氣腫,為局部低密度缺少明確的壁。常見的是中心小葉性肺氣腫，見于吸煙者，并以上葉分布為主。早期是圍繞中心小葉動(dòng)脈的中心部位出現(xiàn)“圓形黑孔” 。以后隨著肺氣腫的進(jìn)一步發(fā)展，這些圓形低密度區(qū)互相融合而不可分（圖15）。 全肺肺氣腫則以肺下葉占優(yōu)。,,,圖15、72歲，女，嚴(yán)重的中心小葉氣腫。 A、主動(dòng)脈弓平面HRCT示嚴(yán)重的氣腫，正常的肺實(shí)質(zhì)幾乎全被異常低密度所代替。 B、肺底部HR

22、CT顯示輕度肺氣腫，表現(xiàn)為圓形低密度，經(jīng)常緊靠中心小葉動(dòng)脈（箭）。,3、郎罕氏細(xì)胞組織細(xì)胞增生（Langerhan’s cell histiocytosis）,郎罕氏細(xì)胞組織增生癥，組織細(xì)胞增生或嗜伊紅細(xì)胞性肉芽腫均被認(rèn)為是和吸煙有關(guān)的肺部疾病。戒煙以后可以改善甚至治療。病例中90~100%有吸煙史。 吸煙者HRCT上出現(xiàn)囊腫及不規(guī)則結(jié)節(jié)，而且肺上葉比肺下葉明顯者，則可作出明確診斷（Tayer等）（圖16）。 Travis報(bào)告48

23、例本病病例，全部都有吸煙史。 本病早期就出現(xiàn)較多的結(jié)節(jié)，隨時(shí)間的推移而繼續(xù)發(fā)展（圖16、17）。,,,圖16、65歲，Langerhans’（郎罕氏）細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，進(jìn)行性呼吸困難三年。主動(dòng)脈。弓平面HRCT呈不規(guī)則結(jié)節(jié)和囊腫混合表現(xiàn)囊腫在肺底部不太嚴(yán)重。,,圖17、54歲，女，Langerhans’（郎罕氏）細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥20年病史。主動(dòng)脈弓平面HRCT囊腫占優(yōu)。肺底部不太嚴(yán)重，不規(guī)則結(jié)節(jié)所占比例少。,4、淋巴血管平滑肌

24、增生癥,HRCT上從肺尖到肺底，從外圍到中心均勻分布的大小相對(duì)均勻的囊腫。而且都是“育齡女性”。早期囊腫的周圍還有正常的肺實(shí)質(zhì)圍繞（圖18）。但隨著時(shí)間的推移，就看不到正常肺實(shí)質(zhì)了（圖19）。此外可有乳糜性胸膜積液和自發(fā)性氣胸（圖18）,,圖18、39歲，女，淋巴血管平滑肌增生 隆突平面HRCT的肺窗（左邊）和軟組織窗（右邊）在雙側(cè)胸膜積液之外，還有小的圓形低密度區(qū)，其壁的界限不太清楚，代表囊腫均勻分布于整個(gè)肺實(shí)質(zhì)。,,圖19、4

25、0歲，女，淋巴血管平滑肌瘤病。主—肺動(dòng)脈窗平面的HRCT顯示嚴(yán)重的肺組織破壞，由均勻分布于全肺的囊腫幾乎完全代替了正常肺實(shí)質(zhì)。,5、間質(zhì)性肺炎,HRCT的表現(xiàn)早期有GGO，晚期有蜂窩狀改變。而且兩下肺占優(yōu)有高度特異性（Wells） 間質(zhì)性肺質(zhì)炎可以是特發(fā)性，或者和膠原性血管性疾病，藥物中毒有關(guān)。HRCT上的表現(xiàn)主要是GGO時(shí)，鑒別診斷的范圍就太廣了。鑒別診斷包括最常見的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)巨細(xì)胞病毒感染、卡氏肺囊蟲性肺炎、過

26、敏性肺質(zhì)炎、肺水腫、肺泡蛋白沉著癥、彌漫性支氣管肺泡細(xì)胞癌等。,,圖13、58歲，男，間質(zhì)性肺炎。肺底部HRCT顯示廣泛蜂窩狀改變，表示嚴(yán)重的不可逆性的纖維化，而此種現(xiàn)象如果是在胸膜下和下葉占優(yōu)，則是間質(zhì)性肺炎的特點(diǎn)。,6、過敏性肺質(zhì)炎（Hypersensitivity Pneumonitis）,亞急性期有彌漫性中心小葉結(jié)節(jié)，有/無片狀GGO和氣腫（圖12和20）。結(jié)合臨床病史，血清試驗(yàn)和HRCT表現(xiàn)即可做出診斷。亞急性者40~100%

27、有中心小葉結(jié)節(jié)。52~100%有片狀GGO，而且中下葉的病變比上葉嚴(yán)重。過敏性肺質(zhì)炎常不侵犯肺底部，可以用來與間質(zhì)性肺炎鑒別（圖21）。 引起肺改變的環(huán)境中的過敏原除去之后GGO和中心小葉結(jié)節(jié)可以改善或消失。而持續(xù)曝露于過敏原時(shí)患者的癥狀會(huì)持續(xù)或惡化。,,,圖12、56歲，養(yǎng)鳥人肺（bird-fancier’s lung）的過敏性肺炎。 A、后前位胸部X線片，初始報(bào)告正常，仔細(xì)看中下肺模糊稍高密度。 B、

28、胸片后1小時(shí)HRCT顯示廣泛GGO和稍融合的區(qū)域內(nèi)可見不太清楚的中心小葉結(jié)節(jié)，除此以外，還有播散性次級(jí)肺小葉的氣腫（箭）。,,圖20、32歲，男，過敏性肺炎，隆突平面HRCT顯示彌漫性中心小葉性結(jié)節(jié)。,,圖21、69歲，女，慢性過敏性肺炎史12年，中肺野HRCT顯示牽引性支氣管擴(kuò)張。并有網(wǎng)狀異常重疊在GGO上，伴有少數(shù)中心小葉結(jié)節(jié)。和普通間質(zhì)性肺質(zhì)炎不一樣，異常的分布不以胸膜下區(qū)占優(yōu)。,7、淋巴管性癌病,不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀的或者“念珠”狀的

29、小葉間隔構(gòu)成很多多邊形；肺小葉的支氣管血管核心不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀增厚。肺門中心性支氣管血管的間質(zhì)增厚。這些都代表淋巴周圍病變（圖22）。 此外尚可伴有腫大淋巴結(jié)、胸膜積液、葉間胸膜增厚或血行轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)狀。,,圖22、37歲，男，轉(zhuǎn)移性腺癌形成的淋巴管性癌病Lymphangitic careinomatosis）。通過右肺基底部的HRCT顯示不規(guī)則和結(jié)節(jié)狀的小葉間隔形成多邊形，及中心小葉動(dòng)脈和主小葉間裂的增厚和不規(guī)則（箭）。右下肺周邊的

30、較大結(jié)節(jié)代表血行性轉(zhuǎn)移灶。,8、塵肺（Pneumoconiosis）,結(jié)合病史及HRCT表現(xiàn)診斷比較明確。但我國(guó)塵肺的診斷有專門的組織機(jī)構(gòu)。目前仍以胸部X線平片為診斷依據(jù)，經(jīng)驗(yàn)告訴我們有些塵肺患者胸片上沒有異常，而HRCT上是有改變的。（圖23）,,,圖23、55歲，男，有石棉曝露史。A、隆突平面的HRCT是A可見肺實(shí)質(zhì)帶（箭）。B、肺底部HRCT可見胸膜下帶（箭頭）。兩者均可見小葉間隔增厚和胸膜斑塊（pleural plaque

31、s）。,9、結(jié)節(jié)?。⊿arcoidosis）,是一個(gè)相對(duì)較為常見的慢性浸潤(rùn)性肺疾病。其錢幣樣病灶和肺泡實(shí)變有時(shí)很像轉(zhuǎn)移灶。以肺上葉分布占優(yōu)勢(shì)的支氣管血管周圍及胸膜下的許多改變，可使人想到此病的可能性（圖24、25）。病理上結(jié)節(jié)病是非干酪化肉芽腫。 病變進(jìn)展，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)紊亂，肺門向后旋轉(zhuǎn)，小結(jié)節(jié)融合成塊，肺功能更差。兩肺門及縱隔內(nèi)均可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。,小結(jié),本文提醒同行記住HRCT的異常征象、解剖分布和診斷線索（年齡、性別、吸煙史和其