重癥醫(yī)學(xué)概論

1、重癥醫(yī)學(xué)概論 重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū) 馬建華,2009年1月19日，衛(wèi)生部關(guān)于在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目的通知中，對(duì)開展“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目診療服務(wù)的醫(yī)院、醫(yī)師等問題，都作出規(guī)定。 開展“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目診療服務(wù)的醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的職業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)有具備內(nèi)科、外科、麻醉科等專業(yè)知識(shí)之一和臨床重癥醫(yī)學(xué)診療工作經(jīng)歷及技能。

2、 并說明，目前只限于二級(jí)以上綜合醫(yī)院開展“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目診療服務(wù)。,,,重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展史,1863年，南丁格爾（Florence Nightingale）結(jié)合自己的體會(huì)，首先提出術(shù)后病人應(yīng)放在一個(gè)特定的場(chǎng)所進(jìn)行康復(fù)治療，這是最早的關(guān)于ICU的設(shè)想。 1923年，Dandy在美國為腦外科病人開辟術(shù)后恢復(fù)室。1930年Kirschner在德國創(chuàng)建手術(shù)恢復(fù)室與ICU混合型病房。 第二次世界大戰(zhàn)期間，在歐洲以及軍隊(duì)中逐步建

3、立起創(chuàng)傷單位。1943年建立休克病房。1942年開辟燒傷病房(BurnsUnit)。1945年建立產(chǎn)后恢復(fù)室。,1952年丹麥哥本哈根發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎大流行，并發(fā)呼吸衰竭的患者大量死亡，人工氣道持續(xù)的手法通氣及后期Engstrom呼吸器的應(yīng)用，使病死率由87%下降至40%以下，隨后多家醫(yī)院相繼開設(shè)了ICU，并激發(fā)了危重病醫(yī)學(xué)的崛起，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)里程碑。1972年，美國在28位醫(yī)師的倡導(dǎo)下創(chuàng)立了危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（Society

4、of Critical Care Medicine，SCCM），旨在建立一個(gè)有自己的臨床實(shí)踐方法、人員培訓(xùn)計(jì)劃、教育系統(tǒng)和科研研究的、獨(dú)立的臨床和科研的學(xué)科，逐步提出并完善了以血流動(dòng)力學(xué)、組織氧代謝監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)的高級(jí)生命支持治療措施。,重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展史,1980年在日本Nishimura和菲律賓的Gomez倡導(dǎo)下成立了西太平洋危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(Western Pacific Association of Critical Care Medic

5、ine，WPACCM)。 1982年歐洲成立了歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）。并對(duì)危重病醫(yī)學(xué)所涉及各種復(fù)雜臨床病癥，如膿毒癥（Sepsis）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等，從基礎(chǔ)到臨床，提出了一些新認(rèn)識(shí)和可行的干預(yù)措施。這些都標(biāo)志著危重病醫(yī)學(xué)作為一門新興的學(xué)科躋身于當(dāng)今醫(yī)學(xué)科學(xué)之林。,重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展史,中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥監(jiān)測(cè)病房(ICU)發(fā)

6、展起步較晚，1970年以后北京、天津的一些醫(yī)院創(chuàng)建了“三衰病房”、“集中觀察室”等治療危重病的單元，已經(jīng)逐漸開始實(shí)現(xiàn)將危重患者集中在專門設(shè)立的區(qū)域或病房內(nèi)集中管理的發(fā)展模式。 1982年，曾憲九教授、陳德昌教授在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院建立了國內(nèi)第一張現(xiàn)代意義的ICU病床。1984年北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強(qiáng)醫(yī)療科（危重病醫(yī)學(xué)科）。,重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展史,經(jīng)歷了SARS、禽流感、汶川大地震等一系列重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件后，重癥醫(yī)學(xué)在我國

7、進(jìn)入快速發(fā)展期，醫(yī)護(hù)隊(duì)伍也迅速壯大。衛(wèi)生部頒布的三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，極大地促進(jìn)了中國危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國內(nèi)大醫(yī)院相繼建立了ICU，根據(jù)中國醫(yī)療體制特點(diǎn)，較多建立以搶救為主的綜合性或中心ICU，將涉及多個(gè)學(xué)科的危重患者放在同一個(gè)醫(yī)療單位進(jìn)行監(jiān)護(hù)搶救。,重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展史,隨著各專業(yè)學(xué)科的快速發(fā)展，在大型醫(yī)院，由于危重患者數(shù)目多，一些專科ICU亦相繼建立和發(fā)展，如外科ICU（SICU）、內(nèi)科ICU（MICU）、冠心ICU

8、（CCU）、急診ICU（EICU）、嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房（IICU）等等。 1997年中國病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)成立。2005年3月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，這些均為進(jìn)一步確立中國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)科地位以及持續(xù)快速發(fā)展注入了新的活力。,重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展史,重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史,近年來發(fā)展迅速,重癥醫(yī)學(xué)底子薄，專業(yè)力量薄弱，發(fā)展不平衡 2008年7月4日，國家對(duì)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科進(jìn)行了認(rèn)定，在學(xué)科分類的國家標(biāo)準(zhǔn)中有了重癥醫(yī)學(xué)作為臨床

9、醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，學(xué)科號(hào)320.58 衛(wèi)生部要求在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中增加“重癥醫(yī)學(xué)”為一級(jí)診療科目，頒布《重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科設(shè)置與管理規(guī)范》 完成監(jiān)護(hù)室 重癥醫(yī)學(xué)科 并在隨后列入醫(yī)院診療科目及職稱晉級(jí)考試科目,,定義,重癥醫(yī)學(xué)(critical care medicine，CCM)是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥加強(qiáng)治療病房(intensive care unit，ICU)是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床

10、基地，它對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。,重癥醫(yī)學(xué)是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。多學(xué)科交融，涉及呼吸、循環(huán)、肝臟、腎臟及中樞神經(jīng)等多個(gè)器官或系統(tǒng)功能的支持是知識(shí)面較廣、發(fā)展迅速的一門新興學(xué)科，潛力巨大，位于臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展最前沿,重癥醫(yī)學(xué),ICU應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)

11、備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。,ICU的分類,麻醉復(fù)蘇室一般情況下屬麻醉科領(lǐng)導(dǎo)，作為麻醉復(fù)蘇室專門收治術(shù)后病員，病情穩(wěn)定或拔除氣管插管后轉(zhuǎn)入其他病房。功能較為單一，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，對(duì)較為復(fù)雜病例處理困難。?？艻CU 專門收治某專業(yè)病員

12、，對(duì)該專業(yè)危重患者的搶救有較豐富的經(jīng)驗(yàn)。但對(duì)其他專業(yè)問題了解不多，容易造成誤漏診甚至貽誤搶救時(shí)機(jī)。綜合性ICU為一單獨(dú)臨床科室，有專門的醫(yī)護(hù)人員。負(fù)責(zé)危重患者的處理。病員來源于院內(nèi)各科室，這種模式有利于危重患者的搶救和監(jiān)護(hù)以及充分發(fā)揮設(shè)備的效益，是值得推廣的一種模式。,ICU的管理方式,全開放式ICU配備有完整的護(hù)理隊(duì)伍，沒有或僅有少數(shù)ICU醫(yī)師。 患者的處理基本由相關(guān)科室的醫(yī)師決定。其優(yōu)點(diǎn)：專科問題的處理比較及時(shí)，但全身病變的觀

13、察和控制容易疏漏，死亡率較高， ICU在這種模式中僅發(fā)揮了看護(hù)作用。全開放式，嚴(yán)格說起來應(yīng)該不能算作真正意義上的ICU，因?yàn)樗⒉徽嬲邆銲CU應(yīng)有的功能，但在ICU 剛起步階段，許多條件不具備，可以將全開放式ICU作為起步的臺(tái)階，為下一步的發(fā)展打下基礎(chǔ)。,ICU的管理方式,半開放式綜合開放式和全封閉式的優(yōu)點(diǎn)，克服其缺點(diǎn)，其管理采用由ICU的醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的日常治療方案和全身功能的調(diào)節(jié)，?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)專科問題的處理，而護(hù)理則由ICU護(hù)士

14、負(fù)責(zé)。ICU的管理方式，以半開放式為好。這種管理方式，把ICU的優(yōu)勢(shì)和專業(yè)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有機(jī)的結(jié)合在一起，對(duì)患者的管理更加到位。同時(shí)，也可以加強(qiáng)ICU與專科之間的關(guān)系，增強(qiáng)專科醫(yī)生的責(zé)任心，并可以大大減少醫(yī)療糾紛。,ICU的管理方式,全封閉式ICU有完整的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍，全面負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療與護(hù)理工作。其優(yōu)點(diǎn)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者全身病變，患者存活率明顯增高。但對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的問題的發(fā)現(xiàn)與處理不如專業(yè)醫(yī)生，由此可能延誤病情甚至造成嚴(yán)重后果。

15、全封閉式管理是ICU的發(fā)展方向，但這種管理模式對(duì)ICU要求比較高，許多ICU難以達(dá)到。對(duì)專業(yè)性特別強(qiáng)的問題，如處理不好會(huì)導(dǎo)致許多后遺癥甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，由此也會(huì)影響專科醫(yī)生對(duì)ICU的信任。所以對(duì)全封閉式管理，不應(yīng)盲目提倡和追求。,ICU的管理方式,ICU究竟應(yīng)該采用哪種管理模式，還是應(yīng)該根據(jù)具體情況決定。但不管采用哪種管理模式， ICU醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該謹(jǐn)慎的工作，一切按操作規(guī)程辦事，遇有難以處理的專業(yè)問題，應(yīng)該及時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助處理

16、，切忌盲目自大，主觀臆斷，否則容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。在患者的處理上更要虛心聽取專科醫(yī)生的意見，如果意見不一致，應(yīng)該盡量采納他們的意見。 ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該明白，與?？漆t(yī)生關(guān)系處理的好壞，直接影響到ICU的發(fā)展。應(yīng)該用自己的勞動(dòng)成果，使?？漆t(yī)生對(duì)你信任，并為你提供患者和必要的支持，否則ICU很難生存。,人員組成,,,,設(shè)備和環(huán)境,重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）,是一種綜合性的，具有現(xiàn)代化設(shè)備、功能齊全的現(xiàn)代化病房 是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地 是醫(yī)院

17、集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室 標(biāo)志著一所醫(yī)院綜合醫(yī)療整體水平及能力,患者是個(gè)整體，疾病也是個(gè)整體，所以，治療也應(yīng)該具有整體性。ICU注重疾病的病理生理演變過程和治療的整體性，應(yīng)用先進(jìn)的診斷和監(jiān)測(cè)技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)和定量的觀察，通過有效地干預(yù)措施，對(duì)重癥患者進(jìn)行積極的治療。,重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）,重癥醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)和理論都具有先進(jìn)性和開拓性，治療具有整體性，注重疾病的病理生理過程，強(qiáng)調(diào)的是器官和器官之間的關(guān)系，把疾病作為一個(gè)整

18、體進(jìn)行干預(yù)治療。因此，重癥醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物。同時(shí)，也為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了有力的保障。,ICU的收治范圍,1.急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。2．存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療死亡風(fēng)險(xiǎn)可能降低的患者。3．在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。4．慢性消耗性

19、疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。,ICU醫(yī)師應(yīng)該掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能，主要研究內(nèi)容如下：,重癥醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容,(1)復(fù)蘇；(2)休克；(3)呼吸功能衰竭；(4)心功能不全、嚴(yán)重心律失常；(5)急性腎功能不全；(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；(7)嚴(yán)重肝功能障礙；(8)胃腸功能障礙與消化道大出血；,(9)急性凝血功能障礙；(10)嚴(yán)

20、重內(nèi)分泌與代謝紊亂；(11)水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；(12)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持；(13)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；(14)嚴(yán)重感染；(15)多器官功能障礙綜合征；(16)免疫功能紊亂。,ICU醫(yī)師應(yīng)具備獨(dú)立完成的能力,(1)心肺復(fù)蘇術(shù) (2)人工氣道建立與管理 (3)機(jī)械通氣技術(shù) (4)纖維支氣管鏡技術(shù) (5)深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù) (6)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù) (7)胸穿、心包穿刺術(shù)

21、及胸腔閉式引流術(shù) (8)電復(fù)律與心臟除顫術(shù) (9)床旁臨時(shí)心臟起搏技術(shù) (10)持續(xù)血液凈化技術(shù) (11)疾病危重程度評(píng)估方法,任何一個(gè)?？漆t(yī)師都具有一定救治危重病的經(jīng)驗(yàn)，但畢竟不是其長項(xiàng)，按現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)衡量，不論在理論上還是在實(shí)踐上，不論是在能力上還是經(jīng)驗(yàn)上都是欠缺的。重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展改變了危重病人在救治過程中各專科各自為政的局面，把救治工作提高到一個(gè)新的水平。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不可缺少的重要組成部分

22、,ICU的特點(diǎn)是患者病情危重，醫(yī)療設(shè)備高端、貴重，醫(yī)護(hù)人員專業(yè)性強(qiáng)，處理急危重癥的能力強(qiáng)。與之相關(guān)的則是高昂的醫(yī)療費(fèi)用。 生命指征的監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)、腎臟替代及各個(gè)器官功能支持治療，以及抗生素、維持生命基本參數(shù)藥物的使用是ICU的核心技術(shù)。 ICU的專業(yè)性和綜合性都比較強(qiáng)，它整合了麻醉、內(nèi)科（尤其是呼吸科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿內(nèi)科）、外科、護(hù)理等多個(gè)專業(yè)的高端技術(shù)。,中國重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南 中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營

23、養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南 成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南 低血容量休克復(fù)蘇指南 重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南 ……,重癥醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容,指南：,ICU的病人來自于不同的學(xué)科，不同的專業(yè)，病因也不盡相同，但是疾病發(fā)展到嚴(yán)重

24、的階段，均會(huì)導(dǎo)致心、肺、腦、腎、肝、胃腸道等的器官損害，以及免疫、代謝、內(nèi)分泌功能紊亂，從而對(duì)病人生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。雖然原發(fā)疾病不同，但其病理生理的演變過程有許多共同點(diǎn)，其治療原則和亟待解決的問題也往往是一致的，此時(shí)重癥醫(yī)學(xué)和ICU能夠?yàn)椴∪颂峁┯袆e于普通病房的更重要的、高質(zhì)量的治療，使病人盡可能度過疾病危重期。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不可缺少的重要組成部分,病理生理學(xué)是其基石組織灌注與氧合是其關(guān)鍵容量管理是其核心器官功能平衡是其精髓 器

25、官功能障礙實(shí)質(zhì)是構(gòu)成器官的細(xì)胞代謝的損傷失衡。一切新陳代謝活動(dòng)都離不開循環(huán)和氧合，因此代謝損傷的防護(hù)和修復(fù)關(guān)鍵在于保護(hù)和恢復(fù)有效的組織灌注和氧合。 所謂“器官功能障礙”，某些時(shí)候?qū)嵸|(zhì)也是機(jī)體的一種主動(dòng)防御機(jī)制。當(dāng)機(jī)體驟然面臨危重疾病打擊時(shí)，有時(shí)是竭盡全力與其抗衡，有時(shí)則是暫避其鋒芒，降低細(xì)胞代謝，屏蔽部分器官功能，在新水平上重建器官間新平衡，維持相對(duì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)，等待時(shí)機(jī)，徐徐康復(fù)或帶病生存。,容是ICU的靈魂可以說容量管理貫穿于ICU治

26、療的始終，不間斷的評(píng)價(jià)容量狀態(tài)并作出相應(yīng)的調(diào)整，使病人能夠達(dá)到一個(gè)內(nèi)環(huán)境新的穩(wěn)態(tài)，給機(jī)體自我修復(fù)提供時(shí)機(jī)。也只有容量充足、循環(huán)穩(wěn)定、氧合正常才能使創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體細(xì)胞的破壞最小。,死于急性疾病的患者大多并非死于病因，而是死于機(jī)體對(duì)病因不適當(dāng)反應(yīng)所致器官功能損傷及損傷所致各器官功能間失衡，即內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 允許性低熱卡攝入 肺保護(hù)性通氣策略 ICU醫(yī)師要審時(shí)度勢(shì)，熟諳疾病發(fā)展的病理生

27、理規(guī)律，緊抓細(xì)胞代謝的關(guān)鍵――組織灌注與氧合,醫(yī)學(xué)包含從客觀和主觀不同角度認(rèn)識(shí)人體、疾病和機(jī)體與疾病相互作用的過程與機(jī)制，并順勢(shì)干預(yù)、治病救人的一系列內(nèi)容。特定病因?qū)е绿囟膊?，所謂“物質(zhì)基礎(chǔ)”，似乎更傾向于科學(xué)；但時(shí)空文化背景和個(gè)體不同，病因?qū)θ梭w的作用及機(jī)體對(duì)病因的反應(yīng)各異。 重癥醫(yī)學(xué)恰恰既需要客觀了解各種具體而微的病因病理，又需要注重整體各器官系統(tǒng)的宏觀平衡穩(wěn)態(tài)，于紛雜中去粗取精、去偽存真，迅速抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，提綱

28、挈領(lǐng)，治病救命。,如冠心病的病因是冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌供血不足； 糖尿病的病因是胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足。 “癥”則為“多因而單（近似）果” 多種病因可導(dǎo)致一組臨床近似甚至相同的病理生理表現(xiàn)。發(fā)熱、昏迷、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、 急性呼吸

29、窘迫綜合征（ARDS）等，均是常見之“癥”。,對(duì)“因”治療明顯優(yōu)于對(duì)“癥”治療，但并非所有疾病都能迅速明確并控制病因。某些疾病的原發(fā)病雖可能被控制，但并發(fā)癥卻可能遷延使帶病生存者增多，或?qū)е禄颊咚劳觥?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出了挑戰(zhàn)： 一方面，某些疾病一旦發(fā)生，其病理生理過程將呈瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)而迅速危及生命，僅針對(duì)病因治療可能來不及挽救生命； 另一方面，許多治療手段可能同時(shí)傷害器官功能，尤其對(duì)于器官儲(chǔ)備功能降低的老年患者。,臨

30、床常見“疾病治療（手術(shù)）成功，患者卻死亡”的現(xiàn)象。須知一切治療的目的都是“治病救人” 。“治病”是手段，“救命”才是目的。 “急則治標(biāo)，緩則治本”，當(dāng)疾病引起的病理生理反應(yīng)危及生命時(shí)，首先“對(duì)癥”迅速控制病情進(jìn)展、保護(hù)器官功能，從而為更有效的對(duì)“因”治療贏得時(shí)機(jī)、創(chuàng)造條件。,作為“治癥”的重癥醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的“治病”學(xué)科區(qū)別何在？傳統(tǒng)學(xué)科往往側(cè)重于“對(duì)因”，即治療特定原因、累及特定器官的疾病；而重癥醫(yī)學(xué)則更強(qiáng)調(diào)了解疾病對(duì)多器官功能的影響

31、及機(jī)體對(duì)病因的反應(yīng)是否損害了內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，即機(jī)體與病因間互動(dòng)的病理生理機(jī)制。 　急危重癥患者的病情變化猶如多米諾骨牌：病因是前幾張牌，而多器官功能損害癥狀則是后續(xù)骨牌。,一方面ICU醫(yī)師必須精通許多危重癥狀的共同病理生理機(jī)制，能準(zhǔn)確預(yù)判斷即將倒伏骨牌的方向與位置 。 了解病癥發(fā)生發(fā)展的病理生理規(guī)律是ICU醫(yī)師的基本功。 另一方面，ICU醫(yī)師還要懂“病”，不了解導(dǎo)致生命危殆的疾病之因，就不能及早發(fā)現(xiàn)最早倒伏的骨牌何在 。

32、 了解重癥之因，將幫助ICU醫(yī)師更好地與其他專科配合，更有效地治病救人。,ICU醫(yī)師在下游托住生命功能（治標(biāo)）。 同時(shí)積極與兄弟?？漆t(yī)師合作，從上游祛除病因（治本）。 “病”、“癥”兼治，將是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。 不懂“癥”，不是真正的ICU醫(yī)師，而不懂“病”，不會(huì)成為好的ICU醫(yī)師。,綜上所述,ICU的支持技術(shù),機(jī)械通氣治療（Mechanical Ventilation）人工胃腸營養(yǎng)治療（Artificial

33、parenteral nutrition）連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)（Continuous renal replacement therapy）體外膜氧合技術(shù)（Extracorporeal membrane oxygenation）人工肝技術(shù)（Artificial liver）,與之相對(duì)應(yīng)的作為ICU醫(yī)師必須要掌握：人工氣道相關(guān) 機(jī)械通氣相關(guān)理論知識(shí)、對(duì)人的病理生理影響，人工氣道的管理。動(dòng)靜脈導(dǎo)管植入 正確的導(dǎo)管置入

34、方法、并發(fā)癥的預(yù)防及處理，導(dǎo)管的管理。CRRT操作技術(shù) CRRT的模式的正確運(yùn)用、治療劑量及計(jì)算方法，并發(fā)癥的處理。,,重癥醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn),在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的今天，重癥醫(yī)學(xué)正在引來發(fā)展的大好機(jī)遇，同時(shí)，也給我們提出了更大的挑戰(zhàn)，很多難點(diǎn)及焦點(diǎn)問題仍然等待著我們?nèi)パ芯颗c探索。,多器官功能不全綜合征者的死亡率仍居高不下； 嚴(yán)重的感染與感染性休克治療的實(shí)施； 危重病人營養(yǎng)與免疫狀態(tài)的評(píng)價(jià)和支持治療； 肺保護(hù)通氣策略的實(shí)施； 改