急診醫(yī)學概論

1、急診醫(yī)學概論,常德市第一中醫(yī)院急診科　彭建新,第一章 急診醫(yī)學的范疇 急診醫(yī)學——是當代醫(yī)學領(lǐng)域中一門新興的、融綜合性、高度協(xié)作性為一體的、跨科的獨立的專業(yè)學科。它既有本身的理論體系，又與各臨床醫(yī)學和基礎醫(yī)學緊密相連，主要研究如何最大可能將急性嚴重傷病人員從死亡的邊緣迅速搶救回來，并降低他們的并發(fā)癥和致殘率。因此發(fā)達國家把一個醫(yī)院搶救危重病人成功率的高低作為衡量醫(yī)院水平高低的標準，而急診醫(yī)學發(fā)展的狀況直接影響醫(yī)

2、院的搶救成功率。,第一節(jié) 我國急診醫(yī)學的建立與發(fā)展 早在公元200年左右，我國神醫(yī)華佗就曾用類似人工呼吸和心臟擠壓法搶救呼吸和心臟驟停者。在《華佗神方》中關(guān)于“一人以手按據(jù)胸上數(shù)動之……，并用人對口以氣灌之，其活更快”的記載更生動地描述了現(xiàn)場急救的 復蘇方法。,1. 我國抗日戰(zhàn)爭與解放戰(zhàn)爭中對傷員實施的 戰(zhàn)地初級救護和 快速轉(zhuǎn)運，是近代院前急救的雛形。 2. 在50年代，我國部分大中城市成立了

3、“救護站”，進行簡單的初級救護和 單純轉(zhuǎn)運病人 3. 1980年10月30日衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于加強城市急救工作的 意見》使我國急診醫(yī)學進入快速發(fā)展時期。 4. 1984年6月衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院急診科（室）建設方案（試行）》的通知，推動了我國急診醫(yī)學的建立與發(fā)展。,5. 1986年7月衛(wèi)生部下發(fā) 《關(guān)于加強急診搶救和提高應急能力》的通知，要求各級急救組織做到“通信靈敏，指揮有效，搶救及時，減少死亡”。

4、 6. 1987年5月，中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會在杭州召開成立大會。 7. 1994年9月衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》，對急救中心（站）設置作出了明確規(guī)定。 8. 1995年 4月衛(wèi)生部頒布《災害事故醫(yī)療救援工作管理辦法》大大推進了我國急救醫(yī)療服務體系（EMSS）的建立與發(fā)展。,9. 1999年5月《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和2002年9月《醫(yī)療事故處理條例》等，對急救醫(yī)護人員開始實行準入

5、。 10. 2003年8月國家發(fā)改委和衛(wèi)生部共同下發(fā)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治體系建設規(guī)劃》，使我國的緊急醫(yī)療救援體系的建設進入到良性發(fā)展的軌道。 經(jīng)過近幾十年的發(fā)展，我國發(fā)達地區(qū)已初步建立了省、地、縣三級急救中心和急救站，各醫(yī)院建立了急診科（室），為廣大人民群眾提供了力所能及的急救醫(yī)療服務。,第二節(jié) 急診醫(yī)學的范疇 急診醫(yī)學是一個廣義的學科名稱，它包括院前急救，復蘇學，危重病

6、醫(yī)學，災害醫(yī)學，創(chuàng)傷學，毒理學和急性中毒及急診醫(yī)療管理學等。 一. 院前急救 院前急救：亦稱初步急救。包括現(xiàn)場急救和 途中急救。 現(xiàn)場的最初目擊者，首先給病人進行必要的初步急救，如徒手心肺復蘇，清除呼吸道異物等，然后通過急救電話向急救中心呼救，然后 由急救人員在維持生命體征的前提下快速平穩(wěn)地將病人送往醫(yī)院急診室。,二. 復蘇學 復蘇學：是針對心搏呼吸驟停的搶救，分為三個階段

7、： 1、基礎生命支持（BLS)：包括A、暢通氣道（氣道控制）；B、人工呼吸；C、胸外心臟按壓（心臟復蘇） 2、進一步生命支持（ALS）：包括D、復蘇藥物與液體使用；E、心電圖診斷與治療心律失常；F、電除顫。 3、延長生命支持（PLS）：主要為腦復蘇。,三、危重病醫(yī)學 危重病醫(yī)學主要以重癥監(jiān)護病房（ICU）為工作場所，接受由急診科和院內(nèi)其他科室轉(zhuǎn)來的危重病人

8、，由受過專門培訓的醫(yī)護人員進行監(jiān)護與治療。四、災害醫(yī)學 研究人群受災后的醫(yī)療急救以及災害預防等有關(guān)的醫(yī)學，稱為災害醫(yī)學。 分類 : 1、自然災害：如地震、洪水、火災、塌方等破壞性較大的群體性受傷； 2、人為災害：如交通事故、戰(zhàn)爭等。,五、 創(chuàng)傷學 創(chuàng)傷是青年人(＜44歲)中的第一位死亡原因，其對人民群眾生命財產(chǎn)的損害已經(jīng)越來越受到人們的重視

9、。六、急性中毒 研究和診治各類急性中毒是急診醫(yī)學的重要內(nèi)容。隨著各類新化學產(chǎn)品的不斷出現(xiàn)、工業(yè)化加強和環(huán)境污染的加重，中毒已經(jīng)成為危害人民健康的一個重要因素。,七、 急診醫(yī)學管理學 如何組織急救網(wǎng)絡，建立有效的現(xiàn)代化的急救呼救和通訊系統(tǒng)，研究和 配備各種救護傷病員的 搶救設備和交通工具，規(guī)范化培訓急救專業(yè)人員，建立急診醫(yī)療服務體系（EMSS）等，都是急診醫(yī)療管理學的內(nèi)容。,第三節(jié) 急診醫(yī)

10、學的特點1、醫(yī)患雙方對急癥概念的理解相差甚遠。 病人、家屬或護送者認為意外出現(xiàn)的病狀或損傷是應當立即得到急救急診醫(yī)療服務的急癥，與醫(yī)生認為的急癥在嚴重程度和需求診治的 急迫程度上由很大的差異。醫(yī)患雙方在對急癥理解上的差異常導致醫(yī)患沖突發(fā)生。,2、社會對急救急診服務的需求量與醫(yī)院急救急診處理能力之間存在差距。無限制人群的全科急癥的隨意性需求，必然導致瞬時醫(yī)院急救急診實際處理能力的嚴重不足，供需矛盾引發(fā)醫(yī)患之間的關(guān)系

11、緊張。,3、急救急診醫(yī)學實踐中的時效觀念。贏得時間與挽救生命是急診醫(yī)學工作中的 重點與難點。急診醫(yī)生必須在診斷處理中建立時效觀念，并用以判斷和預測病程或傷情進展。如院前時間的長短，院前時間與就診時生命體征的關(guān)系；輔助檢查耗時對病情發(fā)展的影響；某種治療手段的時效性和給予多種治療與搶救措施的優(yōu)化組合等。,4、急救急診處理中的 特殊規(guī)律： （1）搶救中診斷與治療同時進行； （2）主訴導向，而非特定疾病導向； （3）先救

12、命后治病。,第二章 現(xiàn)代急診醫(yī)療服務體系EMSS流程圖 事故現(xiàn)場→→最初的目擊者（初步急救）→→120→→急救中心→→救護車到達急救 醫(yī)師現(xiàn)場急救（BLS）→→急救中心→→醫(yī)院急診科 急診醫(yī)生院內(nèi)急救→→ICU或者?？撇》?第一節(jié) 院前急救 院前急救作為EMSS中最初和最重要的一環(huán)，是指傷病員從現(xiàn)場到醫(yī)院之前的就地搶救、監(jiān)護運送至醫(yī)院的過程。一個健全、高效的院前急救應該具備下列條件：

13、 1、靈敏可靠的通訊網(wǎng)絡，盡可能大的 通訊覆蓋面積； 2、布局合理、急救半徑較小的急救網(wǎng)絡，（半徑小于8公里，平均反應時間小于15分鐘） 3、眾多專業(yè)業(yè)務素質(zhì)良好的醫(yī)技人員； 4、性能良好的急救運輸工具，急救器材、設備和藥品等。,一、院前急救的意義 在急危重傷患者的發(fā)病初期就給予及時、有效的現(xiàn)場搶救、維持患者的生命、防止患者的再損傷，減輕患者的 痛苦，并快速地護送到醫(yī)院進行進一步

14、救治，為院內(nèi)急救贏得時間和條件，減少急危重傷患者的死亡率和致殘率。,二、院前急救的任務： 1、對呼救病人的院前急救，是主要和經(jīng)常性的任務； 2、災害或事故時對傷員的院前急救； 3、急救網(wǎng)絡中的通訊聯(lián)系； 4、重大任務救護值班； 5、急救知識的普及。,三、院前急救的原則與內(nèi)容原則: 1、立即使患者脫離危險區(qū)； 2、先復蘇后固定；

15、 3、先止血后包扎； 4、先重傷后輕傷，先救命后救傷； 5、先救治后轉(zhuǎn)送； 6、急救與呼救并重； 7、加強途中監(jiān)護與救治。,內(nèi)容：1、醫(yī)療 （1）維持呼吸系統(tǒng)功能； （2）維持循環(huán)系統(tǒng)功能； （3）各種創(chuàng)傷的止血、包扎和固定； （4）解痙、鎮(zhèn)痛、止吐、止喘和止血等對癥處理。2、搬運 采用安全穩(wěn)重的搬運方法盡

16、快把傷病員搬上救護車或病床，常用擔架3、運輸 要求快速、平穩(wěn)、安全。,四、院前急救的特點： 1、服務對象廣，社會保障功能差； 2、公益性強，經(jīng)濟回報率低； 3、專業(yè)性強，救援儀器設備簡陋； 4、時間觀念突出，救援隨機性大； 5、救援環(huán)境惡劣，人員素質(zhì)要求高。,五、我國現(xiàn)行的院前急救模式：1、單純型模式：以上海市為代表 急救中心不設病房，專門從

17、事院前急救、下設若干分站。 優(yōu)點：有較快的急救速度，通訊、運輸容易不斷更新提高。 缺點：隨車醫(yī)師的醫(yī)療水平不易提高。,2、指揮型模式：以廣州市為代表 急救中心不設病房，不配備救護車和醫(yī)務人員，只負責120指揮調(diào)度。 優(yōu)點：可充分利用醫(yī)院資源，節(jié)省急救網(wǎng)絡建設的投入開支和運行成本，院前急救與院內(nèi)急救能較好的統(tǒng)一，建設投資少，見效快、綜合處理能力強。

18、 缺點：網(wǎng)點醫(yī)院院前急救的硬件設備如通信、運輸不易更新提高，存在要處理指揮中心和所調(diào)派醫(yī)院的關(guān)系問題。,3、獨立型模式：以北京市、沈陽市為代表（120、999） 　急救中心除有院前急救部分外，還有自己的病房和門、急診部，急救中心根據(jù)地區(qū)情況設立若干分站，傷病員在現(xiàn)場急救后一般都接到自己的急救中心繼續(xù)治療。,優(yōu)點：有利于隨車醫(yī)師診療水平的提高，中心內(nèi)部院前與院內(nèi)急救能較好的結(jié)合，通信運輸?shù)扔布O施容易更新和提高，中

19、心具有較大的機動和醫(yī)療力量，對處理多人、大型事故較為有利?！　　∪秉c：建立時投入較大，因形成急救中心對院前傷病員的壟斷局面，病人轉(zhuǎn)運方面與各醫(yī)院之間的矛盾較大。,4、依附型模式：以重慶市為代表　　　急救中心掛靠在某一醫(yī)院，全市的120急救電話設在該醫(yī)院內(nèi)，急救中心實際上為某一醫(yī)院的一部分，絕大部分為某醫(yī)院服務，部分擔負急救現(xiàn)場距離本醫(yī)院較遠，不適合本醫(yī)院收治或者病人和家屬不愿入住的病人。,優(yōu)點：隨車醫(yī)師的診療水平有較多提高的機會，本

20、醫(yī)院內(nèi)部院前院內(nèi)急救能較好的結(jié)合，通信、救護車輛、急救儀器設備容易得到醫(yī)院的 重視而更新?！　　∪秉c：建立時的投入較多，與其他醫(yī)院容易產(chǎn)生矛盾，其他醫(yī)院會認為“好收治的病人自己收，不好收的病人推給人家”。,5、聯(lián)動型模式：以南寧，蘇州市為代表　　　醫(yī)療急救、公安、消防和交通各部門等聯(lián)合建立指揮中心，根據(jù)發(fā)生事件的不同性質(zhì)需要，由中心統(tǒng)一指揮相關(guān)部門處警?！　　?yōu)點：救援范圍擴大，輻射面廣，有利于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合救援，是今后發(fā)

21、展的方向。　　　缺點：建設投資大，運行成本高，部門間的協(xié)調(diào)配合需要較長時間的磨合。,六、目前院前急救存在的問題：　　1、營運成本高，資源共享不足；　　2、急救人員缺乏；　　3、急救技術(shù)力量薄弱；　　4、急救設備簡陋；　　5、通訊設備落后；　　6、急救藥品匱乏；　　7、管理松散混亂。,第二節(jié) 醫(yī)院急診科急救　　　醫(yī)院急診科（室）是EMSS體系中最重要的中間環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院內(nèi)急救的第一線，急診科的應急能力和急救醫(yī)療水平綜

22、合反映了一所醫(yī)院的管理、醫(yī)療水平和特色。,一、急診科的建設急診科建設的要求：　　　1、根據(jù)急診科急危重癥和創(chuàng)傷事故患者多的特點，必須狠抓“急”字的落實，各項搶救工作要體現(xiàn)“穩(wěn)、準、快”，分秒必爭，努力提高醫(yī)療質(zhì)量和搶救能力。　　　2、急診科醫(yī)護人員應具備三年以前的臨床經(jīng)驗，有一定的技術(shù)水平和實踐能力?！　　?、急診科醫(yī)護人員要基本功過硬，搶救操作熟練，具有應急本領(lǐng)，要能承擔院前急救，災害現(xiàn)場搶救，接待成批急救等任務。,4、科內(nèi)各

23、科診療室的工作應達到標準化、程序化，使人流、物流走向合理有序，防止院內(nèi)感染?！　　?、急救藥品、搶救設備必須齊全完善，做到定品種、定數(shù)量、定位置、定專人管理，處于應急狀態(tài)。　　　6、有良好的 服務態(tài)度，急患者之所急，體貼關(guān)懷，針對性開展心理治療以及人性化服務。,急診科的基本設置：　　　1、預檢分診處；　　　2、急診搶救室與監(jiān)護室；　　　3、急診手術(shù)室與清創(chuàng)室；　　　4、急診診室，常設內(nèi)、外、婦、兒科診室；　　　5、急診輸液

24、室與留觀室；　　　6、與急診相關(guān)的輔助科室：如化驗室、B超、心電圖、放射科、藥房、收費等應24小時開放。,二、急診科的任務：　　1、常見急診病人的接診與治療；　　2、對病情緊急的急危重病人進行搶救和治療；　　3、對各種突發(fā)事件和重大災害制定急診搶救的實施預案，并在事故災害后大量傷員急診時進行指揮、組織、協(xié)調(diào)和安排?！　?、積極開展急診醫(yī)學的教學和培訓、培養(yǎng)急診醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師和護士?！　?、重視急診的管理和科研。,三、急診科的管

25、理　　　包括急診醫(yī)療行政管理，急診醫(yī)療質(zhì)量管理，人才資源管理，急診信息管理，急診醫(yī)療經(jīng)濟學，計算機運用等。,第三節(jié) 危重病加強監(jiān)護室 　　危重病加強監(jiān)護室，即加強監(jiān)護病房（ICU）是專門收治各種急危重癥病人的醫(yī)療單位。在ICU內(nèi)病人接受全面和系統(tǒng)的檢查，準確細致的檢測和護理，及時精確的治療，最大限度的保證病人的生命安全并有效地提高搶救成功率。,一、收治范圍　　1、急性心肌梗死、各類心血管疾患所致的心律失常、心力衰竭以及休

26、克等?！　?、多器官功能衰竭、心肺復蘇術(shù)后、ARDS、嚴重休克、急性中毒、電擊傷、嚴重水電解質(zhì)酸堿失衡?！　?、各種重癥手術(shù)后、多發(fā)性、復合傷等?！　?、非收治對象。如：腦死亡、急性傳染病、晚期惡性腫瘤、無急性癥狀的慢性疾病。,二、ICU檢測內(nèi)容：　　1、體溫檢測；　　2、腦功能檢測，包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、及腦電圖頭顱CT/MRI等；　　3、循環(huán)功能監(jiān)測：包括心率、血壓、心電圖、中心靜脈壓、心排出量等；　　4、呼吸功能監(jiān)

27、測：包括呼吸頻率、節(jié)律、潮氣量，肺活量、血氧飽和度等；,5、腎功能監(jiān)測：包括尿量、血肌酐、尿素氮等；　　6、肝功能監(jiān)測：包括血清酶學監(jiān)測、膽紅素代謝監(jiān)測等；　　7、酸堿平衡及電解質(zhì)監(jiān)測，包括血氣分析，電解質(zhì)測定等；　　8、凝血功能監(jiān)測：包括血小板計數(shù)，出凝血時間等。,第三章 災難急救概述一 災難的定義與分類 災難的定義：　　　1、WHO的定義是：“任何引起設施破壞、經(jīng)濟嚴重受損、人員傷亡、健康狀況及衛(wèi)生服務條件惡化的事件，

28、如其規(guī)模已超出事件發(fā)生社區(qū)的承受能力而不得不向社區(qū)外部尋求專門援助時，就可稱其為災難?！?2、聯(lián)合國“國際減災十年”專家組的定義是：“災難是一種超出受影響社區(qū)現(xiàn)有支持承受能力的人類生態(tài)環(huán)境的破壞”,災難的分類　　　1、根據(jù)發(fā)生的原因不同，分為自然災難和人為災難；　　　2、根據(jù)發(fā)生的方式不同，分為突發(fā)性災難和漸變性災難；　　　3、根據(jù)發(fā)生的時間不同，分為原生災難、次生災難和衍生災難；　　　4、根據(jù)發(fā)生的地點不同，分為陸上災難、海上

29、災難和空難。,災難分級,二、災難急救的特點、原則與要求＜一＞災難急救的特點：　　1、時間性強　　時間就是生命、必須爭分奪秒，盡快趕赴現(xiàn)場施救。　　2、任務繁重：　　急救人員必須在短時間內(nèi)對大批的傷員作出傷情判定及搶救。,3、傷情復雜：　　災難往往造成人體多組織、多器官的損害、常合并大出血、窒息、休克與嚴重病癥。4、工作條件差：　　災難現(xiàn)場多缺乏必要的工作條件和醫(yī)療設備，加之環(huán)境（水、電等）又受到不同程度破壞，給災難急救帶

30、來更多的困難。,災難急救的原則：1、統(tǒng)一指揮：　　　災難急救施 是一項復雜的 系統(tǒng)工程，需要衛(wèi)生、部隊、公安、交通、通訊等多部門聯(lián)合行動，因此各部門必須災專門的 小組領(lǐng)導下，服從命令，聽從指揮，主動配合，步調(diào)一致。,2、檢傷分類：　　　檢傷分類是災難急救的重要手段。按輕重緩急分為四類，分別用紅黃綠黑不同顏色標記掛在傷員的胸前或綁在手腕上，綠色代表輕傷、黃色為中度損傷、紅色為重度損傷、黑色為遇難死亡傷員。3、就地搶救：　　　經(jīng)現(xiàn)

31、場初步搶救、傷情穩(wěn)定后再有計劃、有目的地轉(zhuǎn)移。4、首診負責制：　　　嚴禁推諉扯皮。,災難急救的基本要求1、組織方面的要求：　 ①加強領(lǐng)導　 ②建立健全急救網(wǎng)絡　 ③成立應急救護隊　 ④開展全民教育2、技術(shù)方面的要求? ①一專多能? ②判斷準確? ③操作熟練　 ④精益求精,3、設備方面的要求? ①通訊設備，應保持通訊設備性能良好和技術(shù)先進? ②運輸設備，要求快速、平穩(wěn)、安全、便于途中救護? ③醫(yī)療設備，應具有