急診醫(yī)學(xué)概論學(xué)生

1、1,急診醫(yī)學(xué)(Emergency Medicine),是以評估、處理、治療和預(yù)防不可預(yù)測疾病與突然發(fā)生的創(chuàng)傷為主要任務(wù)的醫(yī)學(xué)專業(yè)新興的跨多個臨床專業(yè)的邊緣學(xué)科,2,急診醫(yī)學(xué)史,1979 年它被國際上公認(rèn)為獨(dú)立的學(xué)科 Emergency medicine 的中文專用名： 曾用：急救醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)等 最后：由中華醫(yī)學(xué)會常委會決定采用 “急診醫(yī)學(xué)”,第一節(jié)急診醫(yī)學(xué)的范疇,急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵,初步

2、急救災(zāi)害救治危重癥救治心肺腦復(fù)蘇急性中毒創(chuàng)傷救治,5,初步急救,指利用各種醫(yī)療手段對需要急救的病人實(shí)行緊急救治使不穩(wěn)定的生命體征在短時間內(nèi)得以恢復(fù)正常的醫(yī)療行動研究其醫(yī)學(xué)理論與技能,6,初步急救,實(shí)施形式： 急癥病人的現(xiàn)場急救 病人監(jiān)護(hù)運(yùn)送（陸、海、空） 院內(nèi)急診救治與監(jiān)護(hù),7,初步急救,需要急救的常見急癥： 急性外傷 急性疼痛 急性出血 突發(fā)高熱

3、 呼吸困難 抽搐或昏迷 小兒腹瀉 急性眼病 急性尿閉 急性過敏性疾病 突發(fā)腔道異物 可疑烈性傳染病 心梗 休克 流產(chǎn) 中毒 自戕 淹溺 觸電 各種發(fā)病突然、癥狀劇烈、進(jìn)展迅速的疾病,災(zāi)害救治,指突發(fā)災(zāi)害狀況下醫(yī)療救治行為包括對自然和人為災(zāi)害造成的人身傷害的救助。有效、迅速地組織搶救，減少災(zāi)害所造成的人員傷亡，對突發(fā)眾

4、多的傷病員，進(jìn)行檢傷分類、急救及安全轉(zhuǎn)送醫(yī)院。,9,災(zāi)害救治,常見災(zāi)害自然災(zāi)害：地震、洪水、臺風(fēng)、雪崩、 泥石流、蟲害人為災(zāi)害：交通事故、化學(xué)中毒、放射 性污染、環(huán)境劇變、流行病 武裝沖突,,,,,災(zāi)難醫(yī)學(xué),,海嘯,,,,,人為災(zāi)害,12,危重癥救治,指利用先進(jìn)的診斷檢測、監(jiān)護(hù)技術(shù)，連續(xù)、

5、動態(tài)地定性、定量收集、評價高危、重癥傷病患者病情信息，并給予相應(yīng)生命體征支持和病因綜合治療。是急診醫(yī)學(xué)的重要核心內(nèi)容,13,危重癥救治,急診常見危重癥： 各科急癥病情危重時出現(xiàn)單一或多發(fā)的重要臟器衰竭并伴有氧代謝、酸堿水電解質(zhì)、出凝血、免疫、內(nèi)分泌等嚴(yán)重病理變化的病人。,14,心肺腦復(fù)蘇,對心跳驟停病人進(jìn)行復(fù)蘇急救研究其救治方法和策略，并對心搏呼吸驟停相關(guān)的組織器官缺氧、缺血后病理生理變化和再灌注損傷進(jìn)行研究,15,急性

6、中毒,對因生產(chǎn)、環(huán)境、自戕、戰(zhàn)爭等致化學(xué)毒物急性中毒的群體或個人進(jìn)行救治研究如何在現(xiàn)場、急診、EICU對急性中毒病人進(jìn)行疏散、轉(zhuǎn)運(yùn)、緊急排毒、早期診斷 、臟器保護(hù)、預(yù)防復(fù)發(fā),16,創(chuàng)傷救治,重點(diǎn)對重傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷、群傷的救治時效依賴性，涉及多?？疲プ∥＜吧囊?，避免初期“黃金時間”的延誤，由急診醫(yī)學(xué)?？平y(tǒng)一處理，有利傷員的早期診斷、及時救治。,17,急診醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀,急癥疾病譜病種繁多、復(fù)雜：隨人口老化而增加的急癥輕生

7、中毒工業(yè)、交通、戰(zhàn)爭創(chuàng)傷濫用毒麻藥相關(guān)性急癥寵物帶來的疾病增加,18,急診醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀,對急診醫(yī)學(xué)認(rèn)識的差異急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度落后于社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展領(lǐng)導(dǎo)的重視程度不一責(zé)任大、風(fēng)險高、勞動強(qiáng)度大急診科建設(shè)投入不足,19,急診醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀,院前急救醫(yī)療體系不完善 ----院前急救模式各異 美國模式 德國模式 中國模式創(chuàng)傷急救模式不完善 ---

8、-創(chuàng)傷外科建設(shè)滯后,,20,急診醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn),需提高早期救治水平，進(jìn)一步改善預(yù)后：推廣組建EMSS提高急救反應(yīng)能力（綠色通道、黃金時間）有整體觀（多科配合）為后續(xù)治療及提前康復(fù)創(chuàng)造條件,21,急診醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn),科研、教學(xué)強(qiáng)急診：急危重癥早期復(fù)蘇、災(zāi)害傷特點(diǎn)、急救技術(shù)、急救程序的基礎(chǔ)、臨床研究,22,急診醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn),普及和提高急診醫(yī)學(xué)知識水平，培養(yǎng)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)人才急診醫(yī)學(xué)教學(xué),第二節(jié) 急診醫(yī)療服務(wù)體系,emerg

9、ency medical service system （ EMSS ）,急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）,通訊指揮系統(tǒng)現(xiàn)場急救運(yùn)輸工具有監(jiān)測和急救裝置醫(yī)院急診服務(wù)和強(qiáng)化治療,院前急救----院內(nèi)急救----危重病監(jiān)護(hù)治療,我國急診醫(yī)療服務(wù)體系,,院 前 急 救,院 內(nèi) 急 診,危重病監(jiān)護(hù),三位一體的急診發(fā)展模式,26,急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐特點(diǎn),搶救生命穩(wěn)定病情緩解癥狀安全轉(zhuǎn)診,27,院前急救,廣義：由非醫(yī)務(wù)人員目擊者或醫(yī)務(wù)人員對傷

10、員進(jìn)行初步急救狹義：專指由通訊、運(yùn)輸和醫(yī)療三要素構(gòu)成的專業(yè)急救機(jī)構(gòu)，在病人到達(dá)醫(yī)院前實(shí)施現(xiàn)場救治和途中監(jiān)護(hù)的醫(yī)療活動,28,院前急救的任務(wù),現(xiàn)場急救維持基本生命體征挽救生命、減輕途中痛苦和并發(fā)癥對癥治療,29,院前急救的任務(wù),現(xiàn)場急救維持呼吸：吸氧 人工呼吸 維持循環(huán)：維持血壓 處理致命心律失常中樞神經(jīng)保護(hù)：脫水、控制癲癇 急性中毒、意外事故處理外傷的止血、包扎、固定、搬運(yùn) 止痛、止吐、止喘群體傷檢傷分類,,

11、檢傷分類表,,,,,31,院前急救的任務(wù),途中救護(hù)合理快速安全轉(zhuǎn)運(yùn)、分流病人專用救護(hù)車應(yīng)備有搶救設(shè)備（流動ICU）專職人員小組（醫(yī)生、護(hù)士、擔(dān)架員）配備各種急救常用藥品,32,院前急救的任務(wù),途中救護(hù)病人放置合適體位四肢骨折（外固定）脊柱骨折（墊硬板）頸椎骨折（頸托固定）昏迷嘔吐（頭向一側(cè)）循環(huán)呼吸不穩(wěn)定（監(jiān)護(hù)支持）,33,救護(hù)車車載設(shè)備,除顫/監(jiān)護(hù)儀便攜式呼吸機(jī)便攜式吸引器鋁合金折疊鏟式擔(dān)架脊柱固定板和頭部

12、固定器內(nèi)外科急救箱氣管管理急救箱,流動監(jiān)護(hù)室,院前急救的技術(shù)指標(biāo),,需 求,院前急救需求,時 間,效 果,,急救反應(yīng)時間 現(xiàn)場搶救時間 急救轉(zhuǎn)運(yùn)時間,,院前急救效果,,,,院前急救技術(shù)指標(biāo)的評價可控制急救醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,院前急救的管理,指揮系統(tǒng)通訊系統(tǒng)救護(hù)系統(tǒng)運(yùn)輸系統(tǒng)消防、公安人防、交通,醫(yī)院急診科,,,,,急診科的模式,獨(dú)立型,半獨(dú)立型,輪轉(zhuǎn)型,38,急診科就診區(qū)分區(qū),A 區(qū)（搶救區(qū)）即刻有生命危險的急危重病人的

13、搶救B 區(qū)（危重病就診區(qū)）不易搬動的危重病患者就診。邊做檢查邊做治療，一直到明確診斷并住院C 區(qū)(一般病人就診區(qū))各種常見病多發(fā)病患者就診,急診科的設(shè)備,搶救設(shè)備 心電圖機(jī)、除顫器、心臟起博器、心肺復(fù)蘇機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、吸引裝置、供氧裝置、喉鏡、氣管插管、簡易呼吸器、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)和移動式的X線機(jī)，血透析儀及血漿置換儀等手術(shù)室移動式手術(shù)床、麻醉機(jī)和無影燈，各種無菌備用的基本手術(shù)器械 急診檢查急診化驗(yàn)、X線檢查、急診B超

14、檢查、急診CT,40,掌握急救操作技術(shù),熟練掌握BLS和ALS的操作技術(shù)心電監(jiān)護(hù)、心臟除顫、心臟起搏供氧、氣囊面罩人工呼吸、氣管插管自動呼吸器人工呼吸吸引、催吐、機(jī)洗胃、靜脈注射、靜脈輸液、肌內(nèi)注射產(chǎn)科接生現(xiàn)場止血、包扎、固定、搬運(yùn),急診科的任務(wù),,,,,,1,診治各個?？萍毙约膊』蚵圆〖毙园l(fā)作,,,,,,,,,,2,對急診癥狀進(jìn)行診斷和鑒別診斷：如胸痛、腹痛、昏迷等,,,,,,,3,對院前急救護(hù)送來的急危重病人進(jìn)一步診

15、治,,,,42,急危重癥患者特點(diǎn),心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需持續(xù)循環(huán)、呼吸支持病情垂危已不能搬動、轉(zhuǎn)運(yùn)只需要短時間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無需住院治療其他?？齐y以收住院的危重患者,43,急診ICU收治對象,有救治可能的各種急危重癥病人嚴(yán)重創(chuàng)傷、中毒、各種休克心力衰竭急性加重急性呼吸功能衰竭COPD的急性發(fā)作中樞神經(jīng)系統(tǒng)急癥代謝性疾病危象,第三節(jié) 急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)和急診醫(yī)生素質(zhì),45,急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)整體性生命第

16、一注重時效性,46,急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)整體性急診醫(yī)學(xué)所面對的病人是通科化的，不同于專科最少的資料、最短的時間、最有效的方法救助病人生命不可疏漏，全面考慮,47,急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),生命第一生命危險嗎？可能的原因？原發(fā)病性質(zhì)和部位？注重對急癥判斷和緊急處理 先救命后診斷,48,急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),注重時效性急性病，變化進(jìn)展快、缺少代償 “時間窗”內(nèi)實(shí)行目標(biāo)治療 急性心梗：溶栓、介入治療

17、創(chuàng)傷急救：黃金1小時 抗休克30分鐘 急救白金10分鐘,49,急診工作的特點(diǎn),變化急驟、時間性強(qiáng) 召來能戰(zhàn)隨機(jī)性大、可控性小 防患未然疾病譜廣、多科交叉 一專多能救治難度高 閑熟技術(shù)醫(yī)療糾紛多發(fā) 良好素質(zhì),急診醫(yī)生的素質(zhì),,,,,過硬的急救技能和經(jīng)驗(yàn),有耐心,有責(zé)任心,溝通藝術(shù),51,第二章 急

18、診診斷方法,,52,第一節(jié) 急診診斷思維的特殊性,53,急診診斷思維的特點(diǎn),,54,急診診斷思維的特點(diǎn),時間的緊迫性最短的時間內(nèi)作出較正確的診斷 簡短詢問病史針對性地進(jìn)行快速體查和實(shí)驗(yàn)室檢查邊搶救邊診斷,55,急診診斷思維的特點(diǎn),資料的不完備性急性發(fā)病，病程短，資料有限 不能提供確切的病史例如昏迷、中毒病人,56,急診診斷思維的特點(diǎn),診斷的不完整性多數(shù)急癥較難瞬時得到完整診斷要求突出急癥、主要矛盾的治療短時無法

19、查清病因者，暫寫某癥狀待診，如“發(fā)熱待診”、“血尿待診” 進(jìn)一步詳盡搜集病史、體查，盡快明確診斷,57,急診診斷要點(diǎn),把生命體征放在首位注重四條界限病史和體征是診斷的主要基石急診檢查強(qiáng)調(diào)針對性急診檢查的順序需合理安排對高危疾病要有敏銳的診斷意識診斷要動態(tài)化,58,急診診斷要點(diǎn),生命體征放首位完全準(zhǔn)確的生命八大體征監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜注意潛在致命可能穩(wěn)定生命指征、確定診斷顱腦外傷

20、，未測血壓即送做CT——休克,59,急診診斷要點(diǎn),注重四條界限即死的／非即死的 下頜樣呼吸，BP 0／0，瞳孔不等大致命的／非致命的 大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的傳染性／非傳染性,60,急診診斷要點(diǎn),病史和體征是診斷的主要基石強(qiáng)調(diào)病史的完整性、準(zhǔn)確性 體格檢查應(yīng)重點(diǎn)在與主訴相關(guān)的部位病理體征與主訴不相符，應(yīng)動態(tài)檢查輔助檢查和高精尖儀器協(xié)助診斷但切不可單純依賴于儀器檢查！,61,急診診斷要點(diǎn),急診檢查

21、強(qiáng)調(diào)針對性不盲目地進(jìn)行“撒網(wǎng)”式的全方位檢查耽擱救治時機(jī)，造成經(jīng)濟(jì)的浪費(fèi)不呆板地只進(jìn)行重要臟器的檢查忽視甚或漏診重要的病理情況例，急性心肌梗死——上腹痛 糖尿病酮癥酸中毒——腹痛、腹瀉,62,輔助檢查,原則：針對性強(qiáng)，簡單，快速 ﹡ 40歲男性上腹痛要做ECG ﹡生育期婦女下腹痛要做妊娠實(shí)驗(yàn) ﹡頭痛嘔吐，第一次CT無異常，出現(xiàn)意 識障礙要復(fù)查CT ﹡外傷

22、病人要反復(fù)評估,63,急診診斷要點(diǎn),急診檢查的順序需合理安排病人最可能的診斷有哪些？ 哪種疾病最需要首先被確診, 否則有生命危險; 提供最方便的檢查是什么? 例如, 一個急性胸痛的中年病人, 診斷：冠心病？胸膜炎？肺炎？主動脈夾層？檢查：胸部X線？EKG？ CT？ 血液化驗(yàn)？,64,急診診斷要點(diǎn),對高危疾病要有敏銳的診斷意識警惕潛在高危疾病例如: 急性心肌梗死、肺栓塞、 張力性氣胸、 主動脈夾層、

23、 顱內(nèi)出血、 中毒、 致命外傷、 異位妊娠,65,危重病情判斷,上消大出血　嘔大量鮮血或混有血塊大咯血　嚴(yán)防窒息，頭低位，保證氣道通暢；必要時氣管插管，可用纖支鏡吸血塊紫紺　表示嚴(yán)重缺氧,66,危重病情判斷,抽搐　如不能控制可致死常見于癲癇，腦血管病，尿毒癥，肺心病，中暑，顱內(nèi)感染等腦干征兆　眩暈者多為椎基底動脈供血不足，但少數(shù)為腦干或小腦病變。注意球麻痹癥狀或眼震、動

24、眼神經(jīng)麻痹體征眩暈－昏迷－呼吸驟停病例,67,危重病情判斷,蒼白　為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血應(yīng)考慮宮外孕及其他重病大汗　交感神經(jīng)亢進(jìn)胸痛＋大汗腹痛＋大汗,重癥！,68,危重病情判斷,焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務(wù)必重視呻吟不息為病人對疾病的反應(yīng)，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高齡老人DM，長期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODSARDS，心衰，腎衰，DIC…,69,急診診斷要點(diǎn),診斷要動態(tài)化病情不

25、斷變化檢查不斷完善及時增補(bǔ)修正診斷例：銀環(huán)蛇咬傷,呼吸機(jī)麻痹,呼吸心跳驟停,神經(jīng)毒,,,70,第二節(jié)提高急診診斷思維能力的方法,71,急診診斷排列順序,臨床?？仆暾脑\斷要包括病因診斷、病理形態(tài)診斷和病理生理診斷，甚至是細(xì)胞學(xué)和病原學(xué)診斷。急診專科提出初步的、首要的診斷指導(dǎo)即時開始的、最可能起效的搶救,72,急診工作方法,診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝

26、／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI,73,急診工作方法,診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔　　頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘,74,急診工作方法,反復(fù)查看：病史反復(fù)問，病情、體征反復(fù)查實(shí)事求是：對診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導(dǎo)　縱橫周全

27、：“縱”指某個疾病的深度（并發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX?。獶M,75,急診工作方法,善于溝通：醫(yī)患溝通醫(yī)護(hù)溝通科內(nèi)溝通科間溝通及時記錄：片段記錄很有價值，搶救記錄非常重要胸襟豁達(dá),爭取主動權(quán)！,76,,,,,,,提高急診診斷思維能力,,,,,,,,,要有責(zé)任感,,要勤于實(shí)踐，善于實(shí)踐,,,,要勤學(xué)多思，刨根問底,,,要重視客觀變化,,急診醫(yī)師,77,醫(yī)護(hù)人員能力培養(yǎng),病情判斷能力深