急診醫(yī)學(xué)休克

1、,休 克,黃石愛康醫(yī)院 葉濤,,,黃石市重癥醫(yī)學(xué)分會副主任委員，湖北省重癥醫(yī)學(xué)分會青年委員，黃石地區(qū)呼吸專業(yè)鑒定專家，黃石市司法鑒定專家，黃石愛康醫(yī)院ICU科主任，專業(yè)特長：擅長呼吸機(jī)機(jī)械通氣，ARDS、重癥感染、多器官功能衰竭的診斷及治療。,葉濤 副主任醫(yī)師,,,,休克（Shock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂

2、和器官功能受損的綜合征,,休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程,休 克,分 類,,,病理生理機(jī)制 — 始動環(huán)節(jié),休克的病理生理---休克發(fā)展過程微循環(huán)的變化,有效循環(huán)血量銳減和全身微循環(huán)障礙是各類休克共同的病理過程。休克的發(fā)展過程分為3期：⑴休克早期（微循環(huán)收縮期或缺血缺氧期）：在休克早期，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，微循環(huán)受到休克因素刺激，交感-腎上腺系統(tǒng)活動增強(qiáng)，大量兒茶酚胺及腎素-血管緊張素分泌增加，從而使

3、心、腦以外器官組織的小動脈、毛細(xì)血管前括約肌和微靜脈、小靜脈持續(xù)痙攣，動靜脈短路和直接通路開放，微循環(huán)灌流量急劇減少，以保證腦、心等重要器官的血流灌流，也能相對增加循環(huán)血量。⑵休克期（微循環(huán)擴(kuò)張器或淤血缺氧期）：當(dāng)休克加重，小動脈和微動脈持續(xù)收縮，微循環(huán)內(nèi)血流減少，組織和細(xì)胞嚴(yán)重缺氧，釋出組胺使毛細(xì)管使毛細(xì)血管前括約肌松弛，后微動脈和微靜脈擴(kuò)張，血管床容量增大，血液滯留在微循環(huán)內(nèi)，回心血量減少，由于血流緩慢和滯留，細(xì)胞缺氧進(jìn)一步加重，

4、無氧代謝后乳酸血癥明顯，加上毛細(xì)血管通透性受損，血漿和電解質(zhì)外滲，血液濃縮，粘稠度增加，有血液凝固的傾向，故又稱毛細(xì)血管瘀滯易凝期。⑶休克晚期（微循環(huán)衰竭期或DIC期）：在毛細(xì)血管淤血的基礎(chǔ)上細(xì)胞缺氧更嚴(yán)重，體內(nèi)釋出了各種毒素和凝血活酶等促凝物質(zhì)，促凝因素增強(qiáng)使血液流速減慢，血液凝固。微血栓的廣泛形成，血流完全受阻，導(dǎo)致組織和細(xì)胞嚴(yán)重缺氧，代謝紊亂以致變性壞死。當(dāng)大量凝血因子和血小板被消耗，血管壁受到損害，可出現(xiàn)廣泛性出血。最終導(dǎo)致重

5、要臟器發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害及功能衰竭。,休克時(shí)細(xì)胞與主要器官的病理生理變化,⑴細(xì)胞：休克發(fā)生后，全身微循環(huán)嚴(yán)重障礙，造成組織灌注不足，組織缺血缺氧致細(xì)菌代謝紊亂，三羧酸循環(huán)不能正常進(jìn)行。糖代謝通過無氧酵解，一方面造成乳酸大量積聚，使組織產(chǎn)生代謝性酸中毒；另一方面ATP生成減少，鈉-鉀泵功能失效，使細(xì)胞損傷，通透性增高，細(xì)胞水腫，部分溶酶體膜受破壞，溶酶體釋出，造成細(xì)胞自溶和組織損傷。⑵肺臟：休克期，肺微血管收縮，阻力增高，動--靜脈短路大量開

6、放，毛細(xì)血管灌注不足，肺動脈未經(jīng)肺泡氣體交換即進(jìn)入肺靜脈，造成通氣與灌流比例失調(diào)和氧彌散功能障礙，動脈血氧分壓下降而致全身缺氧。由于缺血缺氧，直接損傷了肺毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞受損引起血管壁通透性增加，血漿外滲致肺間質(zhì)水腫。肺泡上皮細(xì)胞受損可導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺順應(yīng)性降低，繼而出現(xiàn)肺泡萎縮，引起肺不張。因此在休克期患者肺泡通氣/血流比例失調(diào)，動脈血氧分壓（PaO2）下降，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）上

7、升。臨床上稱之為“休克肺”。⑶腎臟：休克期，有效循環(huán)血量降低，腎動脈強(qiáng)烈收縮，腎血流灌注壓降低，使腎小球?yàn)V過率和排尿量減少。由此腎內(nèi)血流重新分配，近髓循環(huán)短路大量開放，使腎皮質(zhì)外層血流轉(zhuǎn)向髓質(zhì)，導(dǎo)致腎皮質(zhì)內(nèi)腎小管上皮細(xì)胞受損、變性、壞死，引起急性腎衰竭。⑷心臟：心肌的耗氧量很大，冠狀動脈的灌注70%~90%發(fā)生在舒張期。休克時(shí)動脈血壓進(jìn)行性下降，心率加快，使舒張期縮短，冠狀動脈灌注量不足，心肌缺血；由于缺氧代謝紊亂，酸中毒、高血鉀以

8、及心肌抑制因子的產(chǎn)生，使心肌收縮力減弱，長時(shí)間缺血缺氧，可引起心肌細(xì)胞損害。心肌微循環(huán)內(nèi)血栓也可致心肌局灶性壞死。⑸腦：腦組織需氧量很高，腦的灌注量決定于平均動脈壓，當(dāng)血壓下降至60mmHg以下時(shí)，腦灌注量即出現(xiàn)不足。當(dāng)腦缺氧時(shí)，細(xì)胞水腫，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，水分滲出血管，形成腦水腫或顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。⑹肝和胃腸道：休克期，為保證心腦的血液灌流，腹腔內(nèi)臟血流降低，肝動脈供血減少，肝細(xì)胞灌流不足，生物轉(zhuǎn)化功能降低，乳酸生

9、成增加，肝功能受到損害。胃腸道也由于嚴(yán)重缺血、缺氧，胃腸黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生糜爛、出血，形成應(yīng)激性潰瘍。腸黏膜受損后，細(xì)菌及其毒素的損害可引起腸黏膜出血壞死。當(dāng)彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生后，可產(chǎn)生栓塞性潰瘍與大量出血。,休克的臨床觀察,1,意識狀態(tài) 患者的意識狀態(tài)和精神狀態(tài)反應(yīng)了腦組織血流情況。休克早期，輕度腦缺氧，表現(xiàn)為躁動不安，隨時(shí)休克加劇，腦缺氧加重則轉(zhuǎn)為表情淡漠，意識模糊甚至昏迷?；颊呓?jīng)過治療神志轉(zhuǎn)清。反應(yīng)良好，提示循環(huán)改善。2皮膚色

10、澤，溫度 患者皮膚和黏膜的色澤，體溫反應(yīng)了體表的血流灌注情況。若皮膚蒼白，口唇發(fā)紺，肢端皮膚濕冷，提示病情較重。如皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)，瘀斑，注射部位滲血，則提示DIC的可能。檢查毛細(xì)血管充盈時(shí)間，輕壓口唇，甲床后放松手指，蒼白區(qū)消失時(shí)間如超過1秒，為微循環(huán)灌注不足。若患者四肢溫暖，皮膚干燥，甲床蒼白區(qū)消失小于一秒，表示灌注量良好。3.頸靜脈和周圍靜脈 V萎縮提示血容量不足，怒張表示輸液量過多或心功能不全。，4.脈搏 脈搏細(xì)速多出

11、現(xiàn)在血壓下降之前，隨著病情惡化，脈搏更細(xì)甚至消失5.血壓與脈壓差 血壓下降，收縮壓小于90 脈壓差小于20mmhg 常是休克的存在依據(jù).脈壓差越小，說明休克越嚴(yán)重。反之則改善.6.呼吸 休克發(fā)生后，呼吸加快，變淺，隨著休克加重和代謝酸中毒，呼吸加深加快，幅度加大。 晚期變淺且急促。如果進(jìn)行性加重，則提示肺循環(huán)障礙。7.體溫 體溫低，感染性休克則高達(dá)40度。8.尿量 收縮壓在80mmhg，尿量可達(dá)25—30

12、ml/l小時(shí) 若小于25ml/h 尿比重增高，提示腎血流灌注量不足。,休克的病情判斷,根據(jù)休克病程的演變過程，可結(jié)合病史、臨床觀察、血流動力學(xué)監(jiān)測、實(shí)驗(yàn)室檢查將其分為三期。1：休克前期：此期相當(dāng)于病理生理變化中微循環(huán)障礙的缺血缺氧氣，休克發(fā)生后尚處于代償階段。表現(xiàn)為神志清晰，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白，皮膚發(fā)涼，出冷汗，尿量正?；驕p少，呼吸和心率加快，脈細(xì)數(shù)，皮下靜脈癟陷，血壓稍高或正常，脈壓差縮小，隨后逐漸下降或急劇下降。血壓

13、的變化取決于失血量的多少以及有效循環(huán)血量能否代償。2：休克期：此期相當(dāng)于病理生理變化中微循環(huán)障礙的淤血缺氧期，病程已進(jìn)入失代償階段。表現(xiàn)為表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至意識模糊或昏迷，口唇及肢端發(fā)紺，四肢濕冷，心跳快而弱，脈搏細(xì)數(shù)，外周靜脈萎陷，血壓下降，脈壓差變得更小，尿量減少甚至無尿。3：休克后期：此期相當(dāng)于病理生理變化中微循環(huán)障礙的彌散性血管內(nèi)凝血期。此期多有出血傾向，皮膚黏膜可出現(xiàn)紫斑或消化道出血，四肢厥冷，大汗淋漓。神志不清，體

14、溫不升，脈細(xì)弱，血壓低或測不到，呼吸衰弱，眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。,院內(nèi)救護(hù),院內(nèi)救護(hù)休克傷病員經(jīng)院前初步救護(hù)被送到醫(yī)院后，立即根據(jù)情況決定下一步的治療與護(hù)理方案。1.將傷病員置于搶救室或ICU病房室內(nèi)保持適宜溫度、良好通風(fēng)等，專人護(hù)理，進(jìn)行全面的護(hù)理體檢和監(jiān)護(hù)。2.保暖為傷病員加蓋棉被、毛毯等保暖，感染性休克持續(xù)高熱時(shí)，必須采用降溫措施。3.持續(xù)有效的氧氣供給一般采取鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，一般流量約2-4l/min，重度4—6

15、l/min。根據(jù)病情控制氧流量，注意監(jiān)測血氧濃度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。4.維持有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量（1）建立兩條靜脈通道：一條輸液，另一條輸入各種藥物。（2）補(bǔ)充血容量：原則是失血補(bǔ)血，失水補(bǔ)水，丟多少補(bǔ)多少。常用晶體液有乳酸復(fù)方氯化鈉、復(fù)方氯化鈉、生理鹽水等，常用膠體液有低分子右旋糖酐、全血、血漿和血液代用品等。（3）輸液速度與輸液量：根據(jù)休克類型決定，密切觀察呼吸、心率、尿量等情況。（4）輸液的觀察與護(hù)理：及時(shí)記錄口頭

16、醫(yī)囑，根據(jù)血壓等隨時(shí)調(diào)整輸液速度，注意藥物配伍禁忌等。,院內(nèi)救護(hù),5.應(yīng)用藥物的護(hù)理（1）血管活性藥物的應(yīng)用：分血管擴(kuò)張劑和血管收縮劑兩大類。（2）堿性藥物的應(yīng)用：休克合并嚴(yán)重的酸中毒需要給予一定量的堿性藥物糾正，常用藥物為5%碳酸氫鈉。（3）抗凝藥物的應(yīng)用：休克特別是感染性休克發(fā)生DIC的機(jī)會很多，根據(jù)病情輕重選擇對應(yīng)的藥物。（4）腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：可抑制炎癥反應(yīng)，減輕組織細(xì)胞受損程度。一般用于感染性休克、過敏性休克等的

17、治療。應(yīng)用的原則是早期、足量、短程。6.維持重要器官功能的護(hù)理（1）改善心功能：常用強(qiáng)心藥毛花苷C、多巴胺等。（2）維持呼吸功能：保持氣道通暢，持續(xù)監(jiān)測SpO2等，必要時(shí)氣管插管或切開。（3）維持腎功能：積極預(yù)防，必要時(shí)利尿試驗(yàn)、腹膜透析等。（4）維持腦功能：隨休克的發(fā)展，必然引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測意識、瞳孔和生命體征等的變化，積極對癥處理。7.心理護(hù)理休克傷病員多感病情危重而產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等不良反應(yīng)，影

18、響與醫(yī)療、護(hù)理的配合。在搶救過程中，應(yīng)盡量減少緊張氣氛，加強(qiáng)病情解釋工作，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。,病理生理機(jī)制,血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動,血管活性藥物的注意事項(xiàng),使用血管活性藥的原則1.必須補(bǔ)足血容量后，才能開始升壓。2.均應(yīng)從小劑量開始，一般使平均血壓在70mmHg以上。3.注意在擴(kuò)容的同時(shí)糾正水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。4.隨時(shí)調(diào)整用藥的種類或聯(lián)合用藥。5.對重癥休克病人，特別是老年人和有心臟病病史者，應(yīng)在有監(jiān)護(hù)的條件下

19、補(bǔ)液。,休克辯證施護(hù),氣陰耗傷證1.主要癥狀 精神萎靡不振，面色晄白，氣短，口渴，汗出，倦怠微煩，四肢欠溫，尿少，舌紅或淡紅，脈數(shù)無力。2.施護(hù)措施（1）病室環(huán)境：安靜整潔，溫暖及空氣清新。（2）情志調(diào)護(hù)：消除緊張、恐懼、焦急心理，鼓勵主動配合治療和護(hù)理。（3）主癥觀察：神志、面色、四肢溫度，血壓，呼吸，舌苔，脈象，尿量。若有開放性傷口，注意觀察包扎、止血的效果。（4）局部護(hù)理：患者仰臥，下肢抬高約30°。保暖、

20、吸氧、建立靜脈通道。保持皮膚清潔，及時(shí)更換汗?jié)竦囊路?。注意安全，防止墜床，保證輸液通暢。嚴(yán)密觀察生命體征變化，監(jiān)測每小時(shí)尿量。發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)搶救。有手術(shù)指征者積極術(shù)前準(zhǔn)備。（5）藥物內(nèi)治：生脈散加減，湯劑宜溫服。病情危急可用生脈注射液20ml加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射，10~15分鐘1次，連續(xù)3~5次，或生脈注射液50~100ml加入葡萄糖或生理鹽水250ml，靜脈滴注。,（二）真陰衰竭證1.主要癥狀 神恍驚悸，面色

21、潮紅。汗出如油，口渴欲飲，飲不解渴，身熱心煩，舌干枯無苔，脈虛或微弱欲絕。2施護(hù)措施 （1）病室環(huán)境：安靜 整潔 通風(fēng) 空氣清新。（2）情志調(diào)護(hù)：鼓勵戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。（3）主證觀察：神志血壓 體溫 尿量 頸靜脈和周圍靜脈充盈度，動脈血氧飽和度，舌苔脈象等。（4）局部護(hù)理：持續(xù)中流量吸氧。持續(xù)有效的輸液通道，根據(jù)中心靜脈壓，調(diào)整輸液速度。根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)用藥，并觀察其效果。對不同病因引起的休克，嚴(yán)密觀察神志，尿量的變化，定時(shí)

22、監(jiān)測生命體征，對嘔吐、泄瀉、大出血等要清楚其性質(zhì)、次數(shù)和量，綜合病情變化并及各項(xiàng)監(jiān)護(hù)指數(shù)進(jìn)行分析、隨時(shí)項(xiàng)醫(yī)生報(bào)告病情變化，以便及時(shí)處理。若出現(xiàn)血壓急劇下降，心率減慢，神志不清，應(yīng)立即報(bào)告，配合搶救。此期間病員病情重，應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚的護(hù)理，同時(shí)做好病情記錄。5藥物內(nèi)治；三甲復(fù)脈湯或獨(dú)篸湯加減。湯劑宜溫服?；杳哉卟捎帽秋曌⑷搿２∏槲＜睍r(shí)可用養(yǎng)陰增液注射液2０００－４０００毫升靜脈滴注；或生脈注射液靜脈滴注。,三．陽氣暴脫證1主要癥狀

23、神志淡漠或昏迷，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗淋漓，氣息微弱，唇甲發(fā)紺，舌質(zhì)淡，脈微欲絕或不能觸及。2.施護(hù)措施（1） 病室環(huán)境：安靜.整潔.溫暖.空氣新鮮。（2）主證觀察：密切觀察神志.瞳孔.血壓.體溫.脈搏.呼吸.尿量的變化，以及個(gè)監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)護(hù)指數(shù)，如血氧飽和度.心排出量.肺動脈鍥壓.心臟指數(shù).休克指數(shù)等。（3）局部護(hù)理：保持呼吸道通暢，保證氧氣供給。維持輸液通道通暢，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物.強(qiáng)心藥.堿性藥等。嚴(yán)密觀察藥物的療效.

24、病情的變化。注意保暖，忌用熱水袋加溫。若經(jīng)過治療仍意識不清，血壓低持續(xù)不升，脈壓差小，脈搏微弱.呼吸淺慢，體溫不升，立即配合醫(yī)生搶救。若出現(xiàn)呼吸.心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，挽救患者的生命。（4）藥物內(nèi)治：參附湯.四逆湯，鼻飼注入。病情危急立即給予參附注射液100ML加入5%葡萄糖500ML靜脈滴注。（5）針灸療法：灸百會.,,,,,1,鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動,仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰

25、或肺水腫者半臥位或端坐位,注意保暖,心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度,2,3,4,治療 － 一般措施（1）,,,,,5,留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量,補(bǔ)充血容量,改善低氧血癥,糾正酸中毒,6,7,8,治療 － 一般措施（2）,治療 － 血管活性藥物,,,,異丙腎上腺素,心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS 200-300ml,2-4μg/min,治療 － 血管活性藥物,,,,去甲腎上腺素,重度、極重度感染性休克：

26、 4-8μg/min,,,,,納洛酮 0.4 ～ 0.8mg 靜注1.6mg＋500ml液靜滴,,治療 － 其他藥物,,【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,補(bǔ)液原則,補(bǔ)液量,補(bǔ)液種類,實(shí)施,晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC,低血容量性休克 － 補(bǔ)充血容量,先快后慢,失血量的2－4倍,速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整,如何合理補(bǔ)液（輸液量充足的依據(jù)

27、）,補(bǔ)充血容量是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。原則是及時(shí)、快速、足量。在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP、和尿量的基礎(chǔ)上，判斷補(bǔ)液量。輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般先輸入擴(kuò)容作用迅速的晶體液，再輸入擴(kuò)容作用持久的膠體液，必要時(shí)進(jìn)行成分輸血或輸入新鮮全血。根據(jù)心、肺功能、失血、失液量、血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系補(bǔ)液量充足的表現(xiàn)：患者意識清，皮膚