高血壓臨床評估和治療

1、高血壓評估與治療,,我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況高血壓測量與診斷評估高血壓規(guī)范化治療及管理高血壓治療的常見誤區(qū),主要內(nèi)容,第一節(jié) 我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況,四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率（%）,我國高血壓患病率持續(xù)增長,患病率%,時(shí)間,中國國家統(tǒng)計(jì)局今年1月的數(shù)據(jù)顯示，中國總?cè)丝跒?3億6000萬人，其中年齡超過60歲者占14.9％，到了2030年預(yù)計(jì)將達(dá)到總?cè)丝诘?5％,,我國人群高血壓流行的一般規(guī)律,不可改變的危

2、險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素,,,年齡 膳食高鹽、低鉀 性別 超重、肥胖 遺傳因素 長期超量飲酒 長期精神緊張 缺乏體力活動(dòng),,我國人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素,鹽攝入過高每人每天平均攝入增加2g，SBP、DBP分別增加2.0和1.2mmHg人體對氯化鈉的生理需要量：僅0.5g/d中國人食鹽

3、攝入量：北方12～18g/d，南方7～8g/d低鉀：我國膳食普遍低鉀,生活方式：高鈉、低鉀膳食,,,農(nóng)村,城市,推薦*,g/d,我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平,*《中國居民膳食指南( 2007 版)》 推薦,高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素,,,,,,,,,鈉攝入量,鉀攝入量,中國,中國,日本,日本,美國,美國,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL

4、,49mmoL,74mmoL,,中國 K/Na=0.15,日本 K/Na=0.23,美國 K/Na=0.45,每日平均鈉和鉀攝入量中國與日本或美國中年男性比較,,血壓與平均體重指數(shù)(BMI)呈顯著的正相關(guān)；我國超重率為22.8％，肥胖率為7.1％，估計(jì)全國有超重人數(shù)2.0億，肥胖人數(shù)6000多萬；BMI≥24kg/m2者，患高血壓的危險(xiǎn)是正常者3～4倍；基線BMI每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險(xiǎn)：男性增加50％，女性增

5、加57％,體重指數(shù)（Body Mass Index,BMI）：體重(kg)/身高(m)2中國成人正常BMI：19～24 kg/m2超重：體重>理想體重10％；WHO：BMI≥25，中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥24 肥胖：體重>理想體重20％；WHO：BMI≥30，中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥28,生活方式：超重和肥胖,我國東北地區(qū)33個(gè)社區(qū)的25196例成人的橫斷面調(diào)查：超重/肥胖人群的高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是BMI正常人群的2倍和8倍,Jour

6、nal of Hypertension 2011, 29:000–000,身體脂肪的分布與高血壓的發(fā)生有關(guān)。腹部脂肪聚集越多，血壓水平越高。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上,生活方式：超重和肥胖,1992~2002，10年間我國居民超重率和肥胖率分別上升了38.6%和80.6%超重和肥胖患病人數(shù)增加了1億人2002年居民營養(yǎng)調(diào)查：我國居民超重＋肥胖率為23.2%，接近總?cè)丝诘?/4

7、超重和肥胖已經(jīng)影響到我國近2億6千萬人,比例%,,38.6%,,80.6%,,1992年,,2002年,我國居民肥胖趨勢明顯,飲酒酗酒 （>50g酒精/天）；每日飲酒量與血壓呈顯著相關(guān)性，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高；我國人群每周至少飲酒一次：男30-66％，女2-7％；男性持續(xù)飲酒 vs 不飲酒者：4年內(nèi)HBP發(fā)生的危險(xiǎn)增加40％精神緊張長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加,生活方式：飲酒、精神緊張,

8、我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查,n=950356?15歲,n=272023?18歲,我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化,知曉率 治療率 控制率,,,,近20年來，我國高血壓患者的檢出、治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步。,我國高血壓流行病學(xué)變化趨勢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,32.4%,48.4%,22.6%,38.5%,9.5%,2.8%,0%

9、,10%,20%,30%,40%,50%,1992-1994,2004-2005,,,,,,,,,,,,,,,,,,26.3%,30.2%,12.1%,24.7%,6.1%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,1991,2002,,,,,,,,,,,96%的醫(yī)生了解血壓達(dá)標(biāo)值1,實(shí)際世界范圍內(nèi)僅有30%~50%的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)1,0%,20%,40%,60%,80%,100%,,,,,據(jù)醫(yī)生估計(jì)有70%的患者血

10、壓已經(jīng)達(dá)標(biāo)1,,,我國高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率僅為6.1%2,2006年世界高血壓聯(lián)盟 (WHL)血壓調(diào)查2002 年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查,醫(yī)生往往樂觀估計(jì)了整體血壓達(dá)標(biāo)率,我國高血壓知曉率/治療率/控制率低,,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血壓控制率（%）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,35,66,40,8,6,7,24,11,0,20,40,60,80,100,美國,加拿大,古巴,中國,印度,坦桑尼亞,澳大利亞,葡萄牙,我國高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國家,,缺血性卒中/TIA,冠心病心絞痛心肌梗死,下肢動(dòng)脈梗塞肢體干性壞疽,,,,高血壓患者與無高血壓病史者相比：中風(fēng)危險(xiǎn)增加4倍冠心病風(fēng)險(xiǎn)至少增加1.3倍心力衰竭危險(xiǎn)性增加6倍,高血壓的危害,絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上

12、正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)是腦卒中,我國高血壓人群的特點(diǎn),我國人群高血壓流行情況小結(jié),高血壓防治現(xiàn)狀：,中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%和10%,高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一；超重和肥胖將成為我國高血壓患病率

13、增長的又一重要危險(xiǎn)因素,第二節(jié) 高血壓測量與診斷評估,在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可考慮診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。,高血壓定義,血壓測量目前主要有三種方式。,中國高血壓防治指南2010修訂版,血壓測量,測量工具：水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶

14、緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。用水銀柱式血壓計(jì)聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。,血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法,被測量者測量前1小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。被測量者應(yīng)坐于有靠背的座椅上，裸露右上臂，上臂及血壓計(jì)與心臟處同一水平。確定血

15、壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。,血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法,如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相 (變音)作為舒張壓讀數(shù)。,血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法,是目前評估血壓水平，臨床診室及分級的常用的較客觀的傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)

16、。優(yōu)點(diǎn)：OBPM簡便實(shí)用，但不能反映24h血壓情況。血壓計(jì)：水銀血壓計(jì)常用；醫(yī)用自動(dòng)血壓計(jì)逐步取代之。體位：坐位DBP比臥位高5mmHg，臥位SBP比站立高8mmHg站立3min，SBP下降>20mmHg，和或DBP下降>10mmHg稱為體位性低血壓。,診室血壓測量（OBPM）,HBPM是指患者自己或家庭在醫(yī)療單位外（一般在家庭）測量血壓，也稱為自測血壓。HBPM可測量清醒常態(tài)下血壓狀況。可靠，真實(shí)，簡便。HB

17、PM：推薦上臂式電子血壓計(jì)，不推薦手腕，手指式血壓計(jì)評估血壓長時(shí)變異方法：初診，血壓未達(dá)標(biāo)，血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，連續(xù)測7d，每日早(6:00~9:00)和晚(18:00~21:00)各1次，每次2~3遍，去掉第1d，僅計(jì)算后6d血壓平均值作為治療評估的參考。最少連續(xù)測量3天。血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者，建議每周測量1-2d，早晚各一次。適合全體高血壓患者。,家庭血壓測量（HBPM）——自測血壓（SBPM）,自動(dòng)間斷定時(shí)測量2

18、4h日常生活狀態(tài)下血壓；較客觀反映24h的血壓及血壓節(jié)律、波動(dòng)情況；間隔15、20、30、60分鐘測量一次；有效測量次數(shù)達(dá)80%以上；由于價(jià)格及操作問題，難以日常頻繁使用；應(yīng)用對象：可用于診斷白大衣高血壓、檢出隱蔽性高血壓、評估難治性高血壓、評估晨峰高血壓，血壓變異等，不能取代診室血壓測量,動(dòng)態(tài)血壓測量（ABPM）,24hABP，白晝，夜間的平均SBP、DBP晨峰血壓：夜間血壓下降率及清晨血壓升高夜間血壓下降百分率：（白

19、天平均一夜間平均值）/白天平均值（×100%） 杓型：10%~20%； 非杓型<10%； 超杓型：＞20% ；反杓型<0,動(dòng)脈血壓的正常值：24小時(shí)平均值<130/80mmHg,白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值<120/70mmHg,動(dòng)態(tài)血壓測量24H參數(shù),3種血壓測量方式的特點(diǎn),BP：（mmHg）OBP：診室血壓；HBP：家庭血壓；ABP：動(dòng)態(tài)血壓?。≒arati G，J Hy

20、pertens 2008，28:1505）,3種血壓測量方式診斷閾值,血壓測量的規(guī)范化關(guān)系到高血壓診斷及療效評估的真實(shí)性；正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)用及評估診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓；血壓測量程序規(guī)范化；實(shí)際行動(dòng)貫徹執(zhí)行《中國血壓測量指南》,血壓測量小結(jié),注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時(shí)，應(yīng)該取較高的級別分類。,中國高血壓防治指南2010修訂版,血壓水平的定義和分類,確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋

21、找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況,高血壓患者診斷性評估,包括：心血管的危險(xiǎn)因素靶器官損害并存臨床情況,影響高血壓患者預(yù)后的因素,中國高血壓防治指南2010修訂版,注：刪去：缺乏體力活動(dòng)、CRP,影響高血壓患者預(yù)后的因素,注：紅色字體為新增或改變； 刪去：X線診斷LVH,中國高血壓防治指南2010修訂版,影響高血壓患者預(yù)后的因素,注：紅色字體為新增或改變,影響高血壓患者預(yù)后的因素,中國高血壓防治指南2010修訂版,中國高血壓防治指南20

22、10修訂版,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,.,,,中國高血壓防治指南2009年基層版,初診高血壓的評估干預(yù)流程,第三節(jié) 高血壓規(guī)范化治療及管理,治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風(fēng)險(xiǎn)的差異直接相關(guān),0-5-10-15-20-25-30,,,,,,卒中,CHD,心衰,總死亡,,,,,23%,15%,16%,14%,,,,,－ 4/3 mmHg,N＝2088

23、8,,主要CV事件,15%,降壓是硬道理！微小的血壓差異，顯著的心血管收益,,,,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率,中國高血壓防治指南2010修訂版,高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變,高血壓患者治療的血壓目標(biāo)值,針對不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值,高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。,非藥物治療(生活方式干預(yù))措施及效果,非藥物治療(生活方式干預(yù))

24、措施及效果,,,,降壓藥物應(yīng)用的基本原則,,,,,,,,,小劑量,盡量應(yīng)用長效制劑,聯(lián)合用藥,個(gè)體化,,增加降壓效果又不增加不良反應(yīng),根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,“理想”降壓藥——國際公認(rèn)的9條標(biāo)準(zhǔn)有效控制血壓！ 24小時(shí)平穩(wěn)降壓一天一次，服用方便，易為病人接受和堅(jiān)

25、持不良反應(yīng)很少，患者易于堅(jiān)持能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心腦腎血管結(jié)構(gòu)的改變，最大限度地降低冠心病、中風(fēng)和心力衰竭的危險(xiǎn)性使治療者有良好的生活質(zhì)量能減少心血管危險(xiǎn)因素與其它藥物相容，不影響其它疾病的治療價(jià)格適宜，療效／費(fèi)用比值高,藥物治療,常用降壓藥種類的臨床選擇,常用降壓藥種類的臨床選擇,,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C

26、+D+A C+A+B C+A+ α,C+D+A C+A+B D+A+α,C A D B,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低危患者,血壓≥160/100mmHg ； 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。?,,對象,第一步,,,第二步,,,可加其他降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪

27、類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。,,,,聯(lián)合治療,單藥治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程,高血壓是異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，存在個(gè)體差異，且不同發(fā)病機(jī)制之間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作

28、用機(jī)制卻各不相同。,,,,Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-422,,,,,,,,交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)鹽-體液內(nèi)皮系統(tǒng),關(guān)于高血壓聯(lián)合治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ALLHATANBPCOOPEEWPHELIFEHOT ?90INSIGHTINVESTMAPHYMRC IMRC

29、 IINORDILSHEPSTOP-1STOP-2SYST-EURVAAverage,62%,100%,41%,55%,66%,45%,52%,51%,34%,48%,82%,54%,60%,90%,35%,93%,33%,41%,眾多臨床實(shí)踐證實(shí)：大多數(shù)高血壓患者需聯(lián)合治療才能達(dá)標(biāo),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,%,Updated from: Coca A. J Cardiovas

30、c Pharmacol 1999;34:29–35,,,聯(lián)合治療患者比例（%）,多數(shù)病例采用聯(lián)合治療,“超過2/3的高血壓病人需要兩種或兩種以上不同類別的藥物而不是只用一個(gè)藥物來有效控制血壓” JNC 7,“血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)的病人中的60％使用了兩種或兩種以上的藥物，只有30％的病人使用了一種藥物。” ALLHAT 研究,“隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上

31、降壓藥” 中國高血壓防治指南（2005修訂版）,聯(lián)合用藥的意義,聯(lián)合治療可使80%以上的病人達(dá)標(biāo)，而單藥治療只能控制40%-50%的病人血壓；聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理，而單藥只干預(yù)一種機(jī)理；減少或抵銷不良反應(yīng)；兩種互補(bǔ)的降壓藥低劑量聯(lián)合應(yīng)用，最大程度血壓控制，而不良反應(yīng)最少；不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時(shí)間,2010年版指南常用降壓藥物新增“固定配比復(fù)方制劑”,固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治

32、療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。,權(quán)威指南推薦：低劑量固定復(fù)方制劑可作為 高血壓治療的初始用藥,可采用單藥或小劑量聯(lián)合進(jìn)行初始治療，必要時(shí)增加劑量 兩種藥物的固定復(fù)方可以

33、簡化治療方案，提高依從性,2007年ESC/ESH高血壓防治指南,2005、2010年中國高血壓防治指南、指南2009年基層版,利尿劑、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB及低劑量復(fù)方制劑均可作為降壓治療的起始藥和維持藥，根據(jù)患者具體情況選擇用藥。,“固定復(fù)方制劑常常在更低的組方劑量下能更好的控制血壓，導(dǎo)致的副作用也更少”“固定復(fù)方制劑會(huì)更加方便和簡化治療方案，也會(huì)比單獨(dú)處方不同的藥物花費(fèi)少?！?——

34、JNC 7,“近來多類新型降壓藥問世，新復(fù)方制劑涌現(xiàn)。既有不同作用機(jī)制藥物對降壓協(xié)同作用，也使不良反應(yīng)最小化。” ——中國高血壓防治指南（2010修訂版）,權(quán)威指南推薦：低劑量固定復(fù)方制劑 副作用小，花費(fèi)少,常用固定配比復(fù)方制劑,中國高血壓防治指南2010修訂版,特殊人群降壓治療,原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因作用下，血壓急劇升高，病情急劇惡化，稱為高血壓急

35、癥。收縮壓>220mmHg和（或）舒張壓>130mmHg無論有無臨床癥狀都應(yīng)視為高血壓急癥。常見高血壓急癥包括以下情況：高血壓伴有急性腦卒中高血壓腦病急性心肌梗死急性左心室衰竭伴肺水腫不穩(wěn)定型心絞痛主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等,高血壓急癥的定義,不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即降壓，在緊急處理的同時(shí)立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測血壓的情況下，有條件

36、的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應(yīng)注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上1小時(shí)血壓下降20%～25%；2-6h 降至160/100mmHg；夾層瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。,高血壓急癥的處理原則,第四節(jié)高血壓治療的常見誤區(qū),藥物治療死板，均為早一次，或一直固定劑量；對每種降壓藥物的特性、可能的副作用了解不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；不深入了解病人正在服用的藥物的效果和副作用，而輕易更換病人正在服用的藥