2016心肌梗死 ppt課件

1、心肌梗死（myocardial infarction,MI）,山東醫(yī)專臨床教研室,2,,課時(shí)目標(biāo),1、掌握急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療原則2、熟悉急性心肌梗死分類3、了解急性心肌梗死的病因、發(fā)病機(jī)制、病理及預(yù)后,3,,一、定義,心肌梗死：是指在冠狀A(yù)病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致的心肌缺血性壞死。是冠心病的嚴(yán)重類型。,4,,一、定義,臨床特點(diǎn)（1）持續(xù)的胸骨后劇

2、烈疼痛，發(fā)熱。 （2）WBC↑，血清心肌酶↑。 （3）心電圖進(jìn)行性改變 （4）可發(fā)生心律失常、休克和心衰。,5,,（一）基本病因： 主要為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 少數(shù)為：冠狀A(yù)栓塞、炎癥、 先天畸形、痙攣、 冠狀動(dòng)脈阻塞,二、病因和發(fā)病機(jī)理,,6,,（二）發(fā)病機(jī)制：由于上述冠狀動(dòng)脈病變，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)枝循環(huán)又未能

3、充分建立。 在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步 急劇減少或中斷， 使心肌持續(xù)缺血1h以上， 即可發(fā)生心肌梗死。,二、病因和發(fā)病機(jī)理,7,,（三）誘因：1.管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉合。2.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致排血量驟降，使冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。3.重體力活動(dòng)，情緒過分激動(dòng)、BP劇升，致左心室負(fù)荷明顯↑，兒茶酚胺分泌過多，心肌氧需量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。,二、病因

4、和發(fā)病機(jī)理,8,,促使斑塊破裂及血栓形成的誘因,1、飽餐（尤其是進(jìn)食大量脂肪）因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成；2、睡眠：血流緩慢，血小板聚積，冠狀動(dòng)脈易痙攣3、情緒激動(dòng)、用力大便：增加心臟負(fù)荷。4、6am~12am：交感活性增加，冠脈痙攣。休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者,9,,三、病理,心臟血液供應(yīng),10,,（一）冠狀動(dòng)脈病變：冠狀A(yù)有廣泛的粥樣

5、硬化病變，常見的血管閉塞處和相應(yīng)的心肌梗死部位依次為：,三、病理,11,,（一）冠狀動(dòng)脈病變：1.左冠狀A(yù)左前降支閉塞：引起左心室前壁、心尖部。下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。,三、病理,12,,（一）冠狀動(dòng)脈病變：2.右冠狀A(yù)閉塞：引起左心室膈面（右冠狀A(yù)占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、后間隔和右心梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。,三、病理,13,,（一）冠狀動(dòng)脈病變：3.左冠狀A(yù)回旋支閉塞：引起左心室高側(cè)壁，膈面（左冠狀A(yù)占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、后間隔

6、和左心房梗死，房室結(jié)。,三、病理,14,,（一）冠狀動(dòng)脈病變：4.左冠狀A(yù)主干閉塞：引起左心室廣泛梗死。,三、病理,15,（二）心肌病變 心肌壞死范圍大小程度，決定于冠狀動(dòng)脈分支閉塞發(fā)生的部位、速度和側(cè)支循環(huán)建立的情況。,三、病理,16,（二）心肌病變1.冠狀動(dòng)脈閉塞后：20~30 min，相應(yīng)的缺血心肌開始?jí)乃馈?~2h之間，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、 水腫、伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

7、4d后壞死分界明顯，心肌溶解并有肉芽組織形成，1~2W后心肌壞死組織開始吸收，并逐漸纖維化；6~8W形成疤痕而愈合→陳舊性心梗。,三、病理,17,（二）心肌病變 2.心肌病變程度：(1)有Q波心肌梗塞：心肌梗塞累及心室壁厚度的全層或大部分（ > 1/2心室壁厚度），心電圖上出現(xiàn)Q波，稱為有Q波心肌梗塞（透壁性心肌梗塞）。,三、病理,18,（二）心肌病變 2.心肌病變程度：(2)無Q波心

8、肌梗塞：心肌梗塞呈灶性分布而僅累及心室壁的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半，稱為無Q波心肌梗塞（心內(nèi)膜下心肌梗塞）。,三、病理,19,,（二）心肌病變 2.心肌病變程度：（3）心臟破裂、心室壁瘤： 梗死區(qū)心室壁薄弱到不足以承受心室內(nèi)壓，壞死心室壁向外膨出，在早期能發(fā)生心臟破裂（心室壁游離壁破裂，室間隔穿孔，乳頭肌斷裂），后期可形成心室壁瘤。,三、病理,20,,主要為左心室舒張和收縮功能障礙所致的血液動(dòng)力學(xué)改變，

9、其嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間取決于梗死部位、程度和范圍。 1.心肌收縮力↓ 、順應(yīng)性↓ ，心肌收縮力不協(xié)調(diào)。使BP↓、HR↑ 、或有心律失常（心電功能紊亂）。,四、病理生理,21,,2.心室重構(gòu)：出現(xiàn)心室壁厚度改變，心腔擴(kuò)大和心衰。可發(fā)生心源性休克。 3.右心梗死（少見） 主要改變是右心衰的血流動(dòng)力學(xué)變化，表現(xiàn)為右心房壓力↑>LVEDP，心排血量↓，BP↓。,四、病理生理,22,五、臨床表現(xiàn),（一）先兆： 絕大部分

10、患者再發(fā)病前數(shù)日有不穩(wěn)定性心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛或惡化性心絞痛最為突出。,23,,（二）癥狀1、疼痛2、全身表現(xiàn)3、胃腸道癥狀4、心律失常5、低血壓和休克6、心力衰竭,五、臨床表現(xiàn),24,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀： 1.疼痛（胸痛） 多于清晨發(fā)生，多數(shù)無明顯誘因 典型者：疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，常在安靜時(shí)發(fā)生，程度重，時(shí)間長(zhǎng)（>30min），可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含服硝酸甘油片多

11、不能緩解，常伴有出汗、恐懼、煩躁不安或?yàn)l死感。,25,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀： 1.疼痛（胸痛） 不典型者： （1）無疼痛，為少數(shù)患者，多見糖尿病 （2）疼痛部位：上腹部 （3）部分病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方、牙周痛,26,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀： 2.全身癥狀：由于壞死組織吸收所致（1）發(fā)熱：發(fā)病后24-48h出現(xiàn)，T 38℃左右，持續(xù)約1周。（2）心動(dòng)過速、WBC↑、ESR↑等。 3.胃腸道癥狀：可有惡

12、心、嘔吐、上腹脹痛、下壁心梗時(shí)多見，重者可發(fā)生呃逆。與迷走神經(jīng)受刺激和組織灌注不足有關(guān)。,27,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀： 4.心律失常：多見 75－95％的病人伴有心律失常，起病1-2W內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)為最多見，以室性心律失常最多，可伴有乏力、頭暈、暈厥等癥狀。,28,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀： 4.心律失常：包括（1）室性心律失常：室早、室速，室顫-常見于前壁心梗；如出現(xiàn)頻發(fā)室早（成對(duì)或短陣室速）、多源性或RonT（

13、易損期）時(shí)，常為室顫先兆。,29,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀： 4.心律失常：包括（2）AVB：各種類型均可出現(xiàn)，下壁心梗易發(fā)生嚴(yán)重的Ⅲ°AVB；（3）室上性心律失常：多見于心房梗死合并心力衰竭者，可出現(xiàn)房早、房速、房顫等。,30,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀：5.低血壓和休克：（1）低血壓 原因：疼痛時(shí)，24h禁飲食，利尿劑及擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用，使心排血量↓，相對(duì)有效循環(huán)血量↓，致低血壓狀態(tài)。,31,五、臨床表現(xiàn),（二

14、）癥狀：（2）休克： 20%患者，數(shù)小時(shí)-1W內(nèi)發(fā)生 主要原因：①心源性休克，為心肌廣泛（>40%）壞死，左心室排出量急劇降低；②劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；③因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足。,32,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀： 休克表現(xiàn)：疼痛緩解SBP仍<80mmHg，尿量<20ml/h，伴煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、大汗淋漓、神志遲鈍、甚至?xí)炟省?33,五、臨床表現(xiàn),（二）癥

15、狀：6.心力衰竭： 40%左右 心梗后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在開始即可出現(xiàn)右心衰竭。,34,五、臨床表現(xiàn),（三）體征：1.心臟體征：（1）心濁音界輕度至中度增大。（2）心率↑，少數(shù)心率↓；可出現(xiàn)各種心律失常。（3）心尖部S1減弱， 可出現(xiàn)S4 （房性

16、）奔馬律， 少數(shù)有S3（室性）奔馬律。,35,五、臨床表現(xiàn),（三）體征：1.心臟體征：（4）20%左右起病后2-3天有心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致。（5）心尖區(qū)可聞及粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中期喀喇音，為乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致。（6）L3.4出現(xiàn)收縮期雜音，見于室間隔穿孔。,36,五、臨床表現(xiàn),（三）體征：2.血壓：早期個(gè)別血壓增高，絕大多數(shù)患者血壓不同程度下降，起病前有高血壓者，血壓可降至正常，且可能不再恢復(fù)至

17、發(fā)病前水平。3.其他：可有心律失常、休克、心衰有關(guān)的體征。,37,五、臨床表現(xiàn),急性心梗時(shí)的心衰稱泵衰竭心源性休克＋急性肺水腫。死亡率極高,38,五、臨床表現(xiàn),泵衰竭：按killip分級(jí)法可分為：Ⅰ級(jí)：無明顯心力衰竭，但PCWP（肺毛細(xì)血管楔嵌壓）可升高，病死率0-5%。Ⅱ級(jí)：有左心衰，肺部啰音<50%兩肺野，可出現(xiàn)第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10-20%。

18、,39,五、臨床表現(xiàn),泵衰竭：按killip分級(jí)法可分為：Ⅲ級(jí)：重度衰竭，可出現(xiàn)急性肺水腫，肺部啰音>50%兩肺野 病死率35-40%。Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心原性休克，血壓<90mmHg，尿<20ml/h，皮膚濕冷，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率 85-95%。,40,,六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：,（一）心電圖（二）心肌壞死標(biāo)志物（三）放射性核素（四）血常規(guī)（五）超聲 （六）選擇性冠狀動(dòng)脈造影,41

19、,,六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：,（一）心電圖（ECG）意義：ECG有進(jìn)行性的改變，對(duì)心梗的診斷、定位定范圍、估計(jì)病情和預(yù)后都有幫助 1.特征性改變 2.動(dòng)態(tài)變化（分4期） 3.定位和定范圍,42,,（一）心電圖 1.特征性改變（1）ST段抬高型心肌梗死（有Q波心梗） ① 病理性Q波：在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波（aVR外）。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,43,病理性（壞死型）Q波改變,Q波振幅≥1/4

20、 R波振幅時(shí)間≥ 0.04sQ波可有切跡,44,,（一）心電圖 1.特征性改變 （1）ST段抬高型心肌梗死（有Q波心梗） ② ST段抬高呈弓背向上型：在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,45,,（一）心電圖 1.特征性改變（1）ST段抬高型心肌梗死（有Q波心梗） ③ T波倒置：在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。 在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反改變，即R波增高，ST段壓低，T波直立并

21、增高。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,,46,,心電圖特征性改變 病理性Q波 ST段抬高 T波倒置,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,47,,（一）心電圖（2）非ST段抬高型心肌梗死（無Q波心梗） 包括小范圍心梗呈灶性分布和心內(nèi)膜下心梗。 心內(nèi)膜下心梗特點(diǎn)：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV， aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,48,心肌梗死的圖形演變及分期,超急性期（急性

22、損傷期）,急性期（充分發(fā)展期）,亞急性期（近期）,陳舊期（愈合期）,,49,心肌梗死ECG的基本圖形,缺血型 T波 改變,損傷型ST段改變,壞死型 Q波 改變,,,,50,心梗時(shí)心電圖的動(dòng)態(tài)改變,心肌缺血,心肌損傷,心 肌 梗 死,51,,（一）心電圖 2.動(dòng)態(tài)性改變（1）ST段抬高型心肌梗死（有Q波心梗） ①超急性期：起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,5

23、2,梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),,超急性期（急性損傷期）,T波高聳直立 ST段抬高,53,,（一）心電圖 2.動(dòng)態(tài)性改變（1）ST段抬高型心肌梗死（有Q波心梗） ②急性期：起病數(shù)小時(shí)后ST段抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線。1~2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，R波減低，病理性Q波或QS波70-80永久存在。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,54,急性期（充分發(fā)展期）,梗死數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周,損傷：ST段抬高缺血

24、：T波倒置壞死：Q波,55,,（一）心電圖 2.動(dòng)態(tài)性改變（1）ST段抬高型心肌梗死（有Q波心梗） ③亞急性期：數(shù)日-2W左右，抬高的ST段逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪?六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,56,亞急性期（近期）,梗死后數(shù)周至數(shù)月,Q波 T波：深倒－淺倒－直立,57,,（一）心電圖 2.動(dòng)態(tài)性改變（1）ST段抬高型心肌梗死（有Q波心梗） ④慢性期：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形雙肢對(duì)稱性倒置，可永久存在，

25、也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,58,慢性期（陳舊期、愈合期）,梗死3-6個(gè)月后或更久,心電圖圖形基本保持不變,59,,（一）心電圖（2）非ST段抬高型心肌梗死（無Q波心梗） 非ST段抬高型心肌梗死的心內(nèi)膜下心梗先是ST段普遍壓低（除aVR外，有時(shí)V1外），繼而T波倒置，但始終無病理性Q波，ST-T改變持續(xù)存在1-2天以上。 注：上述動(dòng)態(tài)改變是ECG診斷AML最可靠的證據(jù),六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,60,非

26、ST段抬高型心肌梗死的圖形演變過程,正常 心肌梗死,V4 V4V4,,,,心電圖改變,ST段壓低出現(xiàn)深而對(duì)稱的負(fù)向的T波R波降低（和T波倒置）,61,,（一）心電圖 3.定位和定范圍 ST段抬高型心肌梗死根據(jù)出現(xiàn)特征性改變（主要是病理性Q波）的導(dǎo)聯(lián)來判斷。 常規(guī)做12導(dǎo)聯(lián)，必要時(shí)加做導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R等）。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,62,心肌梗塞定位診斷,前壁：

27、V3、V4、V5前間壁：V1、V2、V3前側(cè)壁：I、aVL、V5、V6廣泛前壁： V1~V5高側(cè)壁： I、aVL下壁：Ⅱ、Ⅲ、 aVF正后壁：V7、V8右室：V3R、V4R（ V3R or V4R ST↑,可作為下壁心梗擴(kuò)展到右室參考指標(biāo)）,63,,心肌梗塞定位診斷,64,,急性下壁心梗,65,急性下壁心肌梗死,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,66,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,急性下壁心肌梗死,67,C. 心肌梗死發(fā)生后3W

28、,急性下壁心肌梗死,68,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,急性前壁心肌梗死,69,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,急性前壁心肌梗死,70,C. 心肌梗死發(fā)生后10d,急性前壁心肌梗死,71,,71,3、心肌梗死定位診斷,72,,1.血清心肌特異蛋白的測(cè)定,注：血肌紅蛋白增高早、恢復(fù)快、但特異性稍差。,（二）心肌壞死標(biāo)志物,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,73,,2.心肌酶檢測(cè),其中：CK同工酶CK-MB和LDH同工酶LDH1診斷特異性最高，CK-MB在

29、4h內(nèi)↑，16-24h達(dá)高峰，3-4d恢復(fù)正常，其增高程度-較準(zhǔn)確反映梗死范圍。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,74,,放射性核素成像技術(shù)雖然不能發(fā)現(xiàn)小灶心肌梗死，但仍是目前惟一直接評(píng)價(jià)心肌細(xì)胞活性的檢查手段?？捎糜谛募」Ｋ赖亩ㄎ?、范圍、功能等,（三）放射性核素掃描（ECT)：,E C T檢查,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,75,,（三）放射性核素掃描（ECT)：,1.99m锝－焦磷酸鹽心肌顯像：“熱點(diǎn)”掃描，壞死部位顯像影，主要用于急性期這是因

30、為靜脈注射99m锝－焦磷酸鹽可與壞死心肌細(xì)胞中鈣離子結(jié)合，壞死區(qū)心肌顯象，正常心肌不顯象。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,76,,（三）放射性核素掃描（ECT)：2.201鉈心肌顯像： “冷點(diǎn)”掃描，壞死部位不顯影，主要用于慢性期。靜脈注射201鉈，因壞死心肌血供斷絕不能進(jìn)入細(xì)胞，壞死區(qū)不顯象，正常心肌顯象。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,77,,（三）放射性核素掃描（ECT)： 3.99m锝心血池掃描:判斷心室功能，觀察室壁運(yùn)動(dòng)，有無室壁瘤等

31、。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,78,,（四）其他檢查WBC增高，持續(xù)1－3周ESR增快C-反應(yīng)蛋白增高等,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,79,,（五）心臟超聲心臟超聲有助于了解心室壁運(yùn)動(dòng)和左心室功能。診斷有無室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,80,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（六）選擇性冠狀動(dòng)脈造影【適應(yīng)癥】1.擬行直接PCI或補(bǔ)救PCI者2.出現(xiàn)心源性休克，擬進(jìn)行血運(yùn)重建者3.持續(xù)低血壓、休克、室性心律失常者4.室間

32、隔破裂或重度二尖瓣關(guān)閉不全需手術(shù)者,81,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（六）選擇性冠狀動(dòng)脈造影【禁忌癥】1.合并其他臟器嚴(yán)重疾病者2.拒絕進(jìn)行血運(yùn)重建者,82,,冠狀動(dòng)脈造影,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,83,,七、診斷,急性期診斷：診斷本病并不困難1、癥狀（缺血性胸痛持續(xù)≥30min）2、ECG（心電圖至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)或相鄰2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV。）3、血清心肌酶↑及動(dòng)態(tài)演變，肌鈣蛋白測(cè)定（尤其是無Q波心梗）,84,,對(duì)于

33、無痛的病人，診斷較困難。若病人突然出現(xiàn)休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者。老年病人有：較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，無心電圖特征性改變，也應(yīng)考慮本病的可能。,七、診斷,85,,新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/1 ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型

34、胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后,七、診斷,86,,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,,,,,,,,,,TnI(TnT)升高,,TnI(TnT)升高,87,,八、鑒別診斷,（一）心絞痛（二）急性心包炎（三）急性肺動(dòng)脈栓塞（四）主動(dòng)脈夾層（五）急腹癥,88,,88,心絞痛與AMI的鑒別診斷（1）,8

35、9,,89,心絞痛與AMI的鑒別診斷（2）,90,,（二）急性心包炎：可有劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。其特點(diǎn)：心包炎疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽 時(shí)加重。早期有心包摩擦音， 疼痛于出現(xiàn)滲液時(shí)消失，無休克或心衰征象。心電圖：除aVR外，余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下抬高， T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。,八、鑒別診斷,91,,急性心包炎心電圖,ST段呈凹面向上抬高,92,,（三）急性肺動(dòng)

36、脈栓塞　1.胸痛、咯血、呼吸困難、休克。2.右心室負(fù)荷↑，發(fā)紺、P2亢進(jìn)，頸V充盈，肝大、水腫等。3.ECG：I導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)Q波顯著，T波倒置， 胸導(dǎo)過渡區(qū)左移?？赏ㄟ^ECG與酶學(xué)鑒別4.X線胸片可顯示肺梗塞區(qū)陰影。,八、鑒別診斷,93,,（四）主動(dòng)脈夾層 1.突發(fā)撕裂樣胸痛，持續(xù)不緩解，向背、腹、腰及下肢放射。 2.兩上肢的血壓和脈搏有明顯差別，下肢可一過性癱瘓或偏癱。 3.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 4.

37、CT血管造影（CTA）及MRI有助于診斷,八、鑒別診斷,94,,八、鑒別診斷,動(dòng)脈夾層：是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。,95,,（五）急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等均有上腹部疼痛，可能伴有休克,根據(jù)病史、體征、ECG、血清心肌酶測(cè)定進(jìn)行鑒別。,八、鑒別診斷,96,,九、并發(fā)癥,（一）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（二）心臟破裂室間隔破裂（穿孔）游離壁破裂

38、（三）室壁膨脹瘤（四）栓塞（五）心肌梗死后綜合癥。,97,,（一）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率：50%原因：二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全,九、并發(fā)癥,98,,（一）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂表現(xiàn)：心尖區(qū)可聞及收縮中晚期喀喇音和收縮期吹風(fēng)樣雜音。預(yù)后：輕者可恢復(fù)，雜音消失。重者：出現(xiàn)急性左心衰，見于下壁心梗。 明顯肺水腫者在數(shù)日內(nèi)死亡,九、并發(fā)癥,99,,（二）心臟

39、破裂（少見）發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)，心室游離壁破裂或室間隔穿孔。,九、并發(fā)癥,100,,（二）心臟破裂1、心室游離壁破裂：多見形成心包積血等導(dǎo)致急性心包填塞而猝死；2、室間隔梗塞穿孔：少見在胸骨左緣第3.4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音；可引起右心衰竭和休克，在數(shù)日內(nèi)死亡。也可為亞急性，病人能存活數(shù)月。,九、并發(fā)癥,101,,（三）栓塞發(fā)生率：1-6%，見于起病后1-2W（1）梗死處左心室附壁血栓脫落 可致腦、腎、脾、

40、四肢A的栓塞。（2）下肢V血栓形成，脫落可致肺A栓塞。,九、并發(fā)癥,102,,（四）心室壁瘤：亦稱室壁瘤發(fā)生率：5-20%，主要見于左心室，梗塞部位在心臟內(nèi)壓的作用下，顯著膨出呈心室膨脹瘤。體征：心臟增大，可有收縮期雜音，心衰，心律失常（頑固性）,九、并發(fā)癥,103,,（四）心室壁瘤：亦稱室壁瘤心電圖：ST段持續(xù)抬高X線、超聲、核素掃描心血池顯像、左心室造影檢查可見局部心緣突出，搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)。,九、并發(fā)癥,104,,（

41、五）心肌梗死后綜合征發(fā)生率：約10%。特 點(diǎn)：心梗后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)可反復(fù)發(fā)生。表現(xiàn)為：心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、 胸痛等癥狀。原因：可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。,九、并發(fā)癥,105,,原則：1.挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍。2.保護(hù)、維持心臟功能3.及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭及各種并發(fā)癥,CCU病房,十、治 療,106,,監(jiān)護(hù)及一般治療緩解疼痛 抗血小板治療改善心臟

42、重構(gòu)調(diào)脂治療抗凝治療,心肌再灌注消除心律失?？刂菩菘酥委熜乃テ渌l(fā)癥的處理,治療措施,107,,（一）一般治療和監(jiān)護(hù),1、休息臥床休息1周，保持安靜，必要時(shí)給與鎮(zhèn)靜劑。2、吸氧：持續(xù)吸氧2-3d，有并發(fā)癥延長(zhǎng)吸氧時(shí)間。3、監(jiān)護(hù)：發(fā)病后在CCU進(jìn)行監(jiān)護(hù)ECG、BP、R監(jiān)測(cè)5-7d。必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔嵌壓和中心靜脈壓，為擬定治療措施提供客觀資料。,108,,（一）一般治療和監(jiān)護(hù),4.護(hù)理（1）無并發(fā)癥第1W

43、：患者臥床休息第2W：床上活動(dòng)，協(xié)助床邊站立，緩慢室內(nèi)走動(dòng)第3W：床邊、室內(nèi)緩慢走動(dòng)。第4W：室內(nèi)到室外活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。,109,,（一）一般治療和監(jiān)護(hù),4.護(hù)理（2）病重者：有并發(fā)癥，臥床時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)。（3）飲食要求：進(jìn)易消化、含脂肪少及產(chǎn)氣少的食物，不宜過飽，可少食多餐（4）保持大便通暢：必要時(shí)給予緩瀉劑。,110,,（二）解除疼痛,盡快止痛，可應(yīng)用強(qiáng)力止痛藥1、嗎啡或哌替啶：?jiǎn)岱茸畛Ｓ脝岱?~4mg iv

44、 5~10min可重復(fù)，或5-10mg ih哌替啶 50-100mg im st。為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品，心動(dòng)過速者不加阿托品。注意：觀察呼吸抑制副作用,111,,（二）解除疼痛,2.輕者：可待因0.03-0.06 po 或罌粟堿0.03-0.06 im or po3.呼吸抑制者：禁用嗎啡，可試用硝酸甘油0.3mg

45、 或消心痛5-10mg 舌下含化或 ivdrip 副作用：HR↑,BP↓頑固者：人工冬眠療法，心肌再灌注療法極有效,112,,（三）抗血小板治療,1.阿司匹林（可迅速達(dá)治療濃度）首劑300mg，嚼服，其后100mg/d，長(zhǎng)期服用過敏，可選用噻氯吡啶2.氯吡格雷 與阿司匹林作用機(jī)制不同，有協(xié)同作用，可合用；首劑300mg，其后75mg/d提示：上述藥物合用最好維持1年，植入藥物支架者最少1年，擇期

46、搭橋者要停藥5~7d。,113,,（四）改善心臟重構(gòu),1.β受體阻滯劑能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注，可減少再灌注損傷。改善心臟重構(gòu)，改善預(yù)后。美托洛爾 （倍他樂克） 初用12.5mg, 25-50mg，bid po阿替洛爾 （氨酰心安） 6.25-25mg，bid po,114,,（四）改善心臟重構(gòu),2.ACEI和ARB AMI早期ACEI應(yīng)從低劑量開始逐漸增加劑量。作用：改善恢復(fù)期心肌重構(gòu)減少AMI的病死率和充

47、血性心力衰竭的發(fā)生。,115,,（四）改善心臟重構(gòu),2.ACEI或ARB 對(duì)于4-6周后無并發(fā)癥和無左心室功能障礙的AMI患者，可停服ACEI制劑；若AMI特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治療期應(yīng)延長(zhǎng),116,,（五）調(diào)脂治療,他汀類：可穩(wěn)定斑塊，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能。,117,,（六）抗凝治療,1.適應(yīng)癥：①溶栓后②復(fù)發(fā)性梗死③梗死范圍較大④梗死先兆而又有高凝狀態(tài),2.禁忌癥：①出血：出血傾向或出血既往史，年齡

48、70歲以上②嚴(yán)重肝腎功能不全③活動(dòng)性消化道潰瘍④血壓過高⑤新近手術(shù)、創(chuàng)傷未愈者。,118,,（六）抗凝治療,3.制劑：常選用肝素：維持凝血時(shí)間在正常的2倍左右，一旦出血，立即中止治療，用等量魚精蛋白 ivdrip低分子肝素可皮下注射，不需檢測(cè)應(yīng)用方便。,皮下注射,119,,（七）心肌再灌注：,意義：再通療法是目前治療AMI的積極治療措施，在起病3-6h內(nèi)，使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注，挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，改善預(yù)

49、后。,120,,（七）心肌再灌注：,適應(yīng)癥：再通療法只適合透壁心梗，所以心電圖上必須要有2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mv，方可進(jìn)行再通治療。心梗發(fā)病后6h內(nèi)再通治療是最理想的。發(fā)病6-12h于ST段抬高的AMI。,121,,（七）心肌再灌注：,方法：1.溶栓療法2.PCI（常用PTCA+支架）3.CABG（冠脈旁路移植術(shù)）,122,,（七）心肌再灌注：,1.溶解血栓療法（1）作用：用纖維蛋白溶酶激活劑，

50、 激活血栓中纖維蛋白溶酶而溶解冠狀A(yù)內(nèi)血栓。（2）準(zhǔn)備：用藥前先檢查“血Rt、PLT、BT、CT、血型”備用。,123,,（七）心肌再灌注：,（3）常用藥物： ①尿激酶：100萬-150萬U ivdrip，30min內(nèi)靜滴完。 ②鏈激酶：皮試，150萬U ivdrip，60min內(nèi)靜滴完。注意：用藥前半小時(shí)用異丙嗪25mgim，并地塞米松2.5-5mg同時(shí)滴注，防止發(fā)熱、寒戰(zhàn)等副作用。,124,,（七）心肌再灌注：,（3）

51、常用藥物： ③重組組織型纖溶酶原激活劑(rt—PA)：靜脈給藥：90min內(nèi)給予100mg，先iv15mg，繼而30min靜滴50mg，后60min再靜滴35mgPTCR：用藥量減半,125,,（七）心肌再灌注：,注：用rt-PA前先用肝素5000U靜滴，用藥后 續(xù)以肝素700-1000U持續(xù)靜滴48h，以后改為 500U ih q12h，連用3-5天。,126,,（4）注意事項(xiàng)：用藥期間注意出血傾向不宜

52、溶栓的情況：①年齡＞75歲②ST段抬高,時(shí)間＞12h③就診時(shí)嚴(yán)重高血壓（＞180/110mmHg）,（七）心肌再灌注：,127,,不宜溶栓的情況：④僅有ST段壓低（如非Q波心梗）及不穩(wěn)定性心絞⑤有出血情況、外傷、活動(dòng)性潰瘍病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、腦出血史及6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中史，夾層動(dòng)脈瘤、半個(gè)月內(nèi)手術(shù)等,（七）心肌再灌注：,128,,（5）除rt-PA用肝素外：用其他溶栓藥后也應(yīng)復(fù)查凝血酶原時(shí)間，待恢復(fù)到正常的1.5-2.0

53、倍時(shí)，用肝素500-1000U靜滴，根據(jù)凝血時(shí)間（CT）調(diào)整劑量，使保持在正常的1.5-2.0倍之間，5日后停用。預(yù)防血栓形成。治療開始后服Aspirin 0.3 qd po，3日后改為75-100mg qd 長(zhǎng)期服用。,（七）心肌再灌注：,129,,（七）心肌再灌注：,（6）溶栓后判斷血管再通指標(biāo) ① 冠狀動(dòng)脈造影直接判斷 ② 臨床間接判斷再通指標(biāo)：抬高的ST段于溶栓后2h內(nèi)回降≥50％胸痛在2h內(nèi)基本消失2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注

54、性心律失常血清CK－MB酶峰值提前出現(xiàn)（發(fā)病后14h內(nèi)）,130,,冠狀動(dòng)脈造影管腔通暢,,,131,,（七）心肌再灌注：,2. PCI（冠脈介入治療）：（1）直接PTCA（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）+支架不進(jìn)行溶栓治療，直接進(jìn)行PTCA作為冠狀A(yù)再通的手段，其目的在于挽救心肌。有溶栓禁忌，對(duì)升壓藥無反應(yīng)的心源性休克者應(yīng)首選直接PTCA；對(duì)有溶栓禁忌癥的高?；颊呷缒挲g＞70歲，既往有MI史、廣泛前壁心梗以及收縮壓＜100mmHg、心

55、率＞100次/分或Killip分級(jí)＞1級(jí)患者，有條件可選擇直接PTCA。,132,,（七）心肌再灌注：,2.PCI（冠脈介入治療）：（2）補(bǔ)救性PTCA 經(jīng)溶栓治療，冠狀A(yù)再通后再堵塞，或再通后仍有重度狹窄者，如無出血禁忌癥，可緊急施行PTCA，隨后再安置支架，預(yù)防再梗和再發(fā)心絞痛。,133,,（七）心肌再灌注：,2.PCI（冠脈介入治療）： （3）溶拴治療再通者PTCA的選擇對(duì)溶栓治療成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7-10d后

56、進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜可行PTCA,134,,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形＋支架術(shù)后管腔通暢,,135,2024/3/12,136,,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形＋支架術(shù)后壓迫止血,137,,（八）消除心律失常,及時(shí)處理，避免演變?yōu)閲?yán)重心律失常或猝死1.室性期前收縮（成對(duì)、RonT）或室速，立即利多卡因50-100mgiv5-10min重復(fù)一次，至期前收縮消失或總量已達(dá)300mg。繼以1-3mg/min靜滴維持（100mg+5%GS100ml 1-

57、3ml/min），待情況穩(wěn)定后改為美西律150mg q6h po。,138,,（八）消除心律失常,2.發(fā)生室顫：盡快非同步直流電除顫。室速藥物無效：及早用同步直流電復(fù)律,139,,（八）消除心律失常,3.慢性心律失常：阿托品0.5-1mgim或iv4.有Ⅱ°或Ⅲ°AVB伴血液流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用臨時(shí)人工心臟起搏器，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。5.室上性快速心律失常：可用洋地黃制劑、維拉帕米藥物不能控制者：可考慮同

58、步直流電復(fù)律,140,,（九）控制休克,根據(jù)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓檢測(cè)結(jié)果1．補(bǔ)充血容量　估計(jì)血容量不足，中心V壓和PCWP↓者，有低分子右旋糖酐、10% GS 500ml或0.9% NS 500ml ivdrip輸液后中心V壓＞18cmH20，PCWP ＞15-18mmgHg則停用。注：右心室梗塞時(shí)，補(bǔ)充血容量為主要措施，中心V壓↑未必是禁忌癥。,141,,（九）控制休克,2．應(yīng)用升壓藥　補(bǔ)充血容量后BP仍不升，而PC

59、WP及排血量正常時(shí)，提示周圍血管張力不足，此時(shí)可用升壓藥。5％葡萄糖液100ml+多巴胺10-30mg或間羥胺10-30mg靜滴，兩者可合用，亦可選用多巴酚丁胺。,142,,（九）控制休克,3．血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理后BP仍不升，而PCWP↑，CO↓，周圍血管收縮致四肢厥冷時(shí)：10%GS100ml+硝普鈉5-10mg或硝酸甘油1mg靜滴。,143,,（九）控制休克,4．主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（LABP）：上述治療無效時(shí)可考慮應(yīng)用LA

60、BP,在LABP輔助循環(huán)下形冠造，隨即PTCA、CABG。,144,,（十）治療心衰,主要治療左心衰，以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主，可選用血管擴(kuò)張劑，多巴酚丁胺方法：嚴(yán)格休息、吸氧。1.鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?.利尿劑：速尿（呋噻米）,145,,（十）治療心衰,3.血管擴(kuò)張劑：常用10%GS 500ml+硝普鈉50mg 50ug/min ivdrip4.強(qiáng)心：多巴酚丁胺10ug/(kg.min),146,,（十）治療心衰,5.洋地黃類藥物（24

61、h內(nèi)慎用）因急性心肌梗死時(shí)，由于常有血氧過低、酸中毒、局部心肌缺血易發(fā)生室性心律失常。右心室梗塞病人應(yīng)慎用利尿劑。,147,,（十一）其他治療,有助于挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小梗塞范圍。1.β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI制劑。（1）發(fā)病早期及無泵衰竭時(shí)→長(zhǎng)期應(yīng)用→,β受體阻滯劑,地爾硫卓,,防止梗死范圍擴(kuò)大改善預(yù)后減少再梗、減少猝死,,（2）ACEI中的卡托普利有助于改善 心肌重構(gòu)，降低心衰發(fā)生，

62、 從而降低死亡率。,148,,（十一）其他,2.極化液療法：有利于心臟收縮，減少心律失常，有利于ST段恢復(fù) 10% GS 500ml 胰島素8u ivdrip qd， 7-14d 10%氯化鉀10ml,,149,,（十一）其他,3.右旋糖酐40或706代血漿：降低血粘度，改善微循環(huán) 250-500ml ivdrip qd， 14d。,150,,（十一）其他,4.促進(jìn)心肌代謝藥物：

63、能量合劑：10% GS 500ml+VitC（3-4g）、輔酶A（50-100u）、肌苷（200-600mg）、VitB6（50-100mg）細(xì)胞色素C（30mg）緩慢 ivdrip qd， 14d。1.6二磷酸果糖：10g ivdrip qd， 7d輔酶Q10： 150-300mg/d 分次 po,151,,（十二）并發(fā)癥的處理,1.栓塞：溶栓或抗凝治療2.心臟破裂：乳頭肌斷裂、室間隔穿孔→手術(shù)。3.心室瘤：影響心功能或

64、引起心律失常，手術(shù)。4.心肌梗塞后綜合征：皮質(zhì)激素、Aspirin或消炎痛等（對(duì)癥）。,152,,（十三）右室梗死的處理,表現(xiàn)為右心衰竭伴低血壓，治療以擴(kuò)容為主維持血壓治療：1.擴(kuò)容：24h內(nèi) ivdrip補(bǔ)液3-6L， 直到BP恢復(fù)或PCWP達(dá)15-18mmHg。2.若補(bǔ)液1-2L血壓仍不回升：可選用正性肌力藥物多巴胺， 伴AVB可予以臨時(shí)起搏器

65、注意：不宜用利尿劑,153,,（十四）無Q波心梗處理,治療措施與Q波心肌梗死相同，近期預(yù)后好，住院死亡率較低，但遠(yuǎn)期預(yù)后差，遠(yuǎn)期死亡率高，易再梗。地爾硫卓+Asprin應(yīng)用，可降低再梗和遠(yuǎn)期病死率。,154,（十五）恢復(fù)期處理,住院3-4W，如病情穩(wěn)定，可考慮出院避免重體力勞動(dòng)及精神過度緊張。出院前評(píng)價(jià)病變程度：作癥狀限制性負(fù)荷ECG、核素掃描、超聲心動(dòng)圖（UCG）等必要時(shí)行冠狀A(yù)造影，考慮經(jīng)一步處理。,155,,十一、預(yù)后,預(yù)

66、后預(yù)后與梗死面積大小，側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生情況以及治療是否及時(shí)有關(guān)。,156,,十二、預(yù)防,一級(jí)預(yù)防：主要是預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化二級(jí)預(yù)防：心?；謴?fù)后預(yù)防再次復(fù)發(fā) 的預(yù)防ABCDE方案,157,,附：ABCDE方案,冠心病二級(jí)預(yù)防有兩個(gè)“ABCDE”：　　A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與阿司匹林 （Aspiri

67、n）。 　 　B：β阻滯劑（β－blocker）與控制血壓 （Blood pressurecontrol）。 　　C：戒煙（Cigarette quitting）與降膽固醇 （Choles－terol－lowering）。 　　D：合理飲食（Diet）與控制糖尿?。―M）。 　　E：運(yùn)動(dòng)（Exercise）與教育（Educati

68、on）。,158,2024/3/12,膽固醇下降，是心肌梗塞二級(jí)預(yù)防非常重大的進(jìn)展。口服他汀類降脂藥物，有效地控制病人的膽固醇，或者控制病人的血脂。心肌梗塞病人要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)正常生活做好病人的教育也非常關(guān)鍵。讓病人系統(tǒng)的了解自己的疾病，積極配合治療。,十二、預(yù)防,159,,思考問題,1、什么是心肌梗死2、急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)（注意與心絞痛的鑒別）3、急性心肌梗死的診斷4、急性心肌梗死的常見并發(fā)癥5、急性心肌梗死的心電圖改