dic的診斷和治療l6課件

1、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷與治療,一、彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC） 定義,傳統(tǒng)定義：是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征 。,新定義：指不同原因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合癥，它既可由微血管體系受損而致，又可導(dǎo)致微血管體系損傷，嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致

2、多器官功能衰竭（MODS）。,如何理解新的定義？,▲強(qiáng)調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷,▲不同原因所致的DIC終末損害為MODS，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié),▲未強(qiáng)調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無(wú)纖溶現(xiàn)象,二、DIC的分類(lèi),新的分類(lèi)以體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的紊亂為準(zhǔn)，分為2類(lèi),1 非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于代償狀態(tài)的DIC（或pr

3、e-DIC）,2 顯性（over）DIC：即止血功能處于失代償狀態(tài)的DIC,1）可控顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的抑制為暫時(shí)性，當(dāng)原發(fā)病因迅速消除時(shí)，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)可立即恢復(fù),2）非控制顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除被抑制外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的降解或破壞（如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷）,Pre-DIC(DIC前狀態(tài)),,▲ 存在DIC的誘發(fā)因素和凝血-纖溶異常,但尚未出現(xiàn)典型的DIC癥狀或未達(dá)到DIC的確診標(biāo)準(zhǔn)的亞臨床狀態(tài)，其凝血因子的消耗

4、仍可由肝臟合成補(bǔ)充（又稱(chēng)代償期DIC）▲ 病理特點(diǎn)血液呈高凝狀態(tài)，但凝血因子及PLT并不降低 ▲ 臨床表現(xiàn)不突出,有賴(lài)于實(shí)驗(yàn)檢查協(xié)助診斷，及時(shí)診治對(duì)阻止DIC的病程進(jìn)展、改善預(yù)后、降低死亡率極為重要,三、DIC的主要病因,醫(yī)源性疾病,手術(shù)及創(chuàng)傷,,,惡性腫瘤,嚴(yán)重感染,病理產(chǎn)科,外傷,其它,四、發(fā)病機(jī)制,,,血液高凝狀態(tài),,廣泛血管內(nèi)凝血,,消耗凝血因子（I II VIII X XII ）,,凝血機(jī)制障礙,,出血傾向,

5、PLT粘附聚集,,,PLT減少消耗,,,繼發(fā)性纖亢進(jìn),,Fib降解,,FDP↑,低纖維蛋白質(zhì)血癥,血液低凝狀態(tài),,,,,抗凝作用,,,促凝物質(zhì)入血或其它因素,五、臨床表現(xiàn),癥狀與體征具有高度可變性,基本癥狀,▲ 出血（多部位性 ）,▲ 低血壓或休克（不明性）,▲ 栓塞（廣泛性）,▲ 溶血（微血管性）,DIC特殊體征,,,出血點(diǎn),紫癜,血泡,周?chē)宰像?爆發(fā)性壞疽,外科傷口出血,外傷傷口出血,靜脈穿刺部位出血,動(dòng)脈滲血,皮下血腫,,D

6、IC微血栓所致的終末器官功能紊亂,,,皮膚 70肺 50腎 50垂體后葉 50肝臟 35腎上腺 30心臟 20,器官系統(tǒng) 發(fā)病率（%）,,,,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,1、消耗性凝血

7、障礙（PLT及凝血因子↓）,1）PLT ↓,2）PT延長(zhǎng),3）Fib ↓,4）ATIII含量及活性↓,5）血漿因子VIII:C活性↓,,,2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn),1）纖溶酶原含量及活性↓,2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯↑,3）3P實(shí)驗(yàn)+,4）乙醇膠實(shí)驗(yàn)+,5）D-二聚體↑,如何正確分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果？,,,★ 急性DIC時(shí)，有85-100%病人FDP升高，但 僅代表有血漿素存在，不能據(jù)此診斷DIC,★ 3P實(shí)驗(yàn)可有假陽(yáng)性及假陰

8、性，為非特異性診斷實(shí)驗(yàn)（+有幫助，-不能排除）,★ 乙醇膠實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率較低，但特異性較3P實(shí)驗(yàn)強(qiáng),★ 抗凝血酶III實(shí)驗(yàn)已成為診斷和監(jiān)測(cè)急慢性DIC患者療效的關(guān)鍵實(shí)驗(yàn),DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí),▲ 存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性 腫瘤、病 理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等,▲ 有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn),▲ 實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列條件,1）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向,2）不能用原發(fā)病解釋的微循

9、環(huán)障礙或休克,3）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰 瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭,4）抗凝治療有效,1）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/L）或進(jìn)行性↓或下列2項(xiàng)以上PLT活化分子標(biāo)志物血漿水平↑①β–TG ②PF4 ③TXB2 ④GMP-140,2）Fib 4.0）,3）3P+/FDP>20mg/L（肝病>60）/D-二聚體↑>

10、;正常4倍,4）PT↑/↓>3S（肝病>5S）；APTT↑/↓>10S,5）AT-III活性<60%或蛋白C活性↓（不適用于肝?。?6）血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag<200mg/L）,7）因子VIII：C<50%（肝病必備）,8）ET-1>80ng/L/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）>正常2倍,1 同時(shí)有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常,2 疑難或特殊病例應(yīng)有下列2項(xiàng)以上異常,1） 血漿凝血酶原碎片1+2（

11、F1+2）、凝血酶-抗凝血酶 復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白肽A（FPA）水平↑,2） 血漿可溶性纖維蛋白單體（SFM）水平↑,3） 血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）水平↑,4） 血漿組織因子（TF）水平增高（陽(yáng)性）或組織因 子途徑抑制物（TFPI）水平↓,附：白血病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn),,1. 血小板計(jì)數(shù)低于50?109/L或進(jìn)行性下降，或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高:? ?-TG；? PF4；? TXB2；

12、? GMP-140。2. 血漿Fibrinogen含量20mg/L或D-Dimer水平升高。4. PT縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。5. 血漿纖溶酶原Plasminogen含量及活性降低。,Pre-DIC診斷參考標(biāo)準(zhǔn),1、存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病,2、有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：,1）皮膚和粘膜灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成,2）原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙/皮膚蒼白/濕冷/紫紺等,3） 不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙

13、,4） 抗凝治療有效,3、有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)指標(biāo)異常,1）正常操作采集血標(biāo)本易凝固，或PT↓>3S或APTT↓>5S,2）血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量↑①β–TG ②PF4 ③TXB2 ④GMP-140,3）凝血激活分子標(biāo)志物含量↑①F1+2 ②TAT ③FPA ④SFM,4）抗凝活性↓ ① AT-III活性↓ ②PC活性↓,5）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損分子標(biāo)志物↑ ①ET-1 ②TM,可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）凝血酶

14、-抗凝血酶III復(fù)合物（TAT）D-二聚體（D-D）纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）,目前認(rèn)為對(duì)Pre-DIC最具價(jià)值的分子標(biāo)志物,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，推薦較為實(shí)用的實(shí)驗(yàn)室檢查（3h內(nèi)）,★ PLT計(jì)數(shù)——需動(dòng)態(tài)觀察， >15萬(wàn)可排除DIC,★ PT——較正常對(duì)照延長(zhǎng)3秒以上有價(jià)值,★ Fib定量——產(chǎn)婦DIC早期Fib減少可不明顯,★ 3P實(shí)驗(yàn)——早期陽(yáng)性率達(dá)90%，需排除假+與假- +對(duì)診斷有幫助，-不能排除

15、,★ D-二聚體實(shí)驗(yàn)—— +對(duì)診斷有幫助,★ 紅細(xì)胞碎片——>10%有幫助,國(guó)際常用的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),適用范圍：患者有導(dǎo)致 DIC 的基礎(chǔ)疾病，否則不能用；中度升高：大于正常值，但不超過(guò)正常值 5 倍；明顯升高：升高超過(guò)正常值 5 倍；積分≥?5 為顯性 DIC，每日重復(fù)計(jì)分 1 次；如積分 <5 為疑診 DIC，每 1 ～ 2 日重復(fù)計(jì)分 1 次。& 若為血液病，則出血癥狀和血小板計(jì)數(shù)不參與計(jì)分；且積分≥?4

16、為 DIC，每日重復(fù)計(jì)分 1 次；如積分 <4 為疑診 DIC，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重復(fù)評(píng)分。# 積分≥?4 診斷為 DIC，每日重復(fù)計(jì)分一次；如積分 <4 為疑診 DIC，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重復(fù)評(píng)分。,DIC的治療,,常有爭(zhēng)議，無(wú)固定模式，應(yīng)個(gè)體化。治療DIC的基本原則：積極治療基礎(chǔ)疾?。患訌?qiáng)支持治療。,支持治療,,關(guān)于替代治療可能“火上加油”的說(shuō)法并無(wú)根據(jù)。對(duì)于血小板（<2?109/L）和Fibrinogen（<1.

17、0g/L）過(guò)低、有出血的DIC患者替代治療十分必要。當(dāng)替代治療不能使實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善時(shí)、應(yīng)考慮同時(shí)給予肝素治療。,肝素治療,,以下情況應(yīng)考慮肝素治療：患者有明確的DIC臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)、并有血栓栓塞的表現(xiàn)（如爆發(fā)性紫癜、死胎綜合征在引產(chǎn)前、夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)前）積極輸注治療不能改善出血和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。原則上肝素適用于早期、以高凝為主者；應(yīng)同時(shí)積極替代性輸注。LMWH可替代普通肝素、有同等療效。一般情況下肝素作用有限。在APL、肝病伴發(fā)

18、DIC患者中肝素使用有爭(zhēng)議；在胎盤(pán)早剝患者中屬禁忌。肝素治療過(guò)程中若TT>30秒，一般情況惡化、出血增加，則應(yīng)停用肝素給予魚(yú)精蛋白中和體內(nèi)肝素。魚(yú)精蛋白1mg可中和肝素1mg。,纖溶抑制劑,,多數(shù)情況下纖溶抑制劑應(yīng)慎用，纖溶抑制劑阻斷DIC代償機(jī)能，妨礙組織灌注恢復(fù)。以下情況可考慮應(yīng)用纖溶抑制劑：某些伴纖溶亢進(jìn)的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌)；嚴(yán)重出血患者、替代治療無(wú)效，可在肝素抗凝基礎(chǔ)上給以纖溶抑制劑。,DIC分期

19、、實(shí)驗(yàn)室、治療總結(jié),,療效標(biāo)準(zhǔn),,1. 痊愈：①出血、休克、臟器功能不全等DIC表現(xiàn)消失。②低血壓及紫癜等體征消失。③血小板數(shù)、纖維蛋白原含量以及其它凝血相和FDP等檢測(cè)結(jié)果全部恢復(fù)正常。2. 顯效：以上兩項(xiàng)符合要求。 3. 進(jìn)步：以上一項(xiàng)符合要求。 4. 無(wú)效：未達(dá)進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)，或病情惡化或死亡者。,治療原則（顯性DIC）,1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補(bǔ)充血容量、維持血壓,2、抗血小板聚集及疏通微循環(huán),3、抗凝治療,8、其它

20、非抗凝療法,4、凝血因子補(bǔ)充,6、促纖溶藥物（溶栓劑）應(yīng)用,5、抗纖溶治療,7、皮質(zhì)激素的應(yīng)用,幾種特殊類(lèi)型DIC的處理,敗血癥DIC——多并發(fā)器官功能失調(diào)或MOFF，出現(xiàn)代酸、急性中毒性腦病、無(wú)尿、缺氧與低血壓，重點(diǎn)在于抗生素應(yīng)用、代謝紊亂的糾正、生命體征維持、應(yīng)用肝素抗凝及抗制微血栓繼續(xù)形成、調(diào)整促炎-抗炎平衡等,產(chǎn)科DIC——臨床發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，出血癥狀明顯，但發(fā)病機(jī)制單一，原發(fā)病較易控制，關(guān)鍵在于及時(shí)解除原發(fā)疾病及控制出血，

21、積極補(bǔ)充凝血因子（替代療法），肝素應(yīng)用慎重（小劑量、短程）（羊水栓塞除外）,惡性腫瘤引起的DIC——多由腫瘤晚期廣泛浸潤(rùn)及化療過(guò)程中腫瘤溶解所致，表現(xiàn)為亞急性或非顯性，需積極控制原發(fā)病，加強(qiáng)水化、堿化及支持治療,小 結(jié),DIC是以血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜合征，臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸視凝血和纖溶兩個(gè)系統(tǒng)的平衡狀況，損傷嚴(yán)重可導(dǎo)MODS 　DIC的早期診斷和治療對(duì)其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸至為重要，尤其對(duì)pre-DIC的早期治療，可明顯降低DIC