dic的治療 ppt課件

1、DIC的診斷與治療,北京協和醫(yī)院血液科王書杰,DIC的定義,Disseminated Intravascular CoagulationDIC是一種發(fā)生于多種疾病或特殊病理狀態(tài)下，人體凝血系統被激活而引起中小血管內彌漫性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進的綜合征。由于DIC發(fā)展過程中出現不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性減少，也稱之為“消耗性凝血病”或“消耗性血栓出血性疾病”。,Clinical conditions associate

2、d with DIC,1. Sepsis/Severe infection ----------- 44.6%2. Malignancy -------------------------20.7%Solid tumors 6.9%，AL 13.8%. Occurrence in APL 37~65%. 3. Obstetrical calamities ------------13.4%Amniotic fluid e

3、mbolism, Abruptio placentae, Dead fetus4. Trauma / Surgery ----------------- 7.4% 5. Severe hepatic failure ------------7.4% 6. Vascular abnormalitiesKasabach-Merritt syndrome，Large vascular aneurysms7. Organ dest

4、ruction (e.g., severe pancreatitis)8. Severe toxic or immunologic reactionsSnake bites，Recreational drugs，Transfusion reactions，Transplant rejection,Mortality,DIC----Death Is Coming.Mortality ranges from 31~86%, wheth

5、er or not heparin was administrated.Correlated Factors:Underlying disordersThe extent of orgon dysfuctionThe degree of hemostatic failureIncreasing age,The Simplified Mechanism of DIC,DIC的失調控,Sepsis、Cancer、Trauma、O

6、bstetrical complications: TF ?Liver Disease: AT-III、PC/PS ?Sepsis: TM、PC ?Pregnancy: PS ?APL、Amniotic Fluid Embolism、Prostate Cancer: Plasmin ?,Thrombin Explosion under Pathological Conditions,Abnormal Coagulation in

7、 DIC,Physiologic Anticoagulant Pathways,Dysfunction of the PC System in DIC,Schistocytes,Intravascular Fibrin,DIC臨床表現頻率,臨床表現各異，根據6組報道平均發(fā)生率 (Williams Hematology-6th Edition，Table 126-2)1.出血表現：77.3%2.腎損害：46.4%3.呼吸

8、道表現：42.2%4.肝損害：39.5%5.休克：34.5%6.CNS表現：22.8%7.血栓栓塞：22.2%8.肢端蒼白：6.8%9.其它,DIC的實驗室檢查,Markers of Thrombin GenerationD-dimer3P testFibrin monomerFibrinopeptide AProthrombin fragment 1+2TATScreening assays for

9、 factors and platelet consumptionPTAPTTTTFibrinogenPlatelet countAncillary testsFDPELTAT-IIIFactor V/VIII?2-Antiplasmin,DIC的診斷標準,根據1994年武漢全國出血與血栓學術討論會擬訂以下標準：1. 臨床表現2. 實驗室指標,臨床表現,1、存在易引起DIC的基礎疾病。2、有下列兩項以上的臨床

10、表現多發(fā)性出血傾向。不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現的腎、肺、腦等臟器功能不全?？鼓委熡行?。,實驗室主要標準- 同時有以下三項以上異常,1. Plt.4g/L。3. 3P(+)或血漿FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或D-Dimer升高。,實驗室主要標準（續(xù)）,4. PT時間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化（肝病時PT延長5s以

11、上）。5. 周圍血破碎RBC > 2%。 對疑難病例、需另查：1. Plasminogen含量及活性降低。2. AT-III含量及活性降低（不適用于肝病）。3. 血漿因子VIII:C活性<50%（肝病須具備）。,DIC實驗室診斷最低標準(適于基層醫(yī)院),同時有下列三項以上異常 1. 血小板20mg/L。 4. PT縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化 。 5. 周圍血破碎紅細胞>2%。,

12、附：白血病合并DIC的實驗室標準,1. 血小板計數低于50?109/L或進行性下降，或有2項以上血漿血小板活化產物升高:? ?-TG；? PF4；? TXB2；? GMP-140。2. 血漿Fibrinogen含量20mg/L或D-Dimer水平升高。4. PT縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化。5. Plasminogen含量及活性降低。,附：肝病合并DIC的實驗室標準,1. 血小板60mg/L或D-Dimer水平升高。,慢性DIC

13、,在轉移癌、肝病、、SLE、巨大血管瘤或死胎滯留綜合征等情況下，慢性持續(xù)或間歇性啟動血管內凝血引發(fā)的DIC。栓塞較出血常見。實驗室：血小板數輕度減少。Fibrinogen正常或升高。PT、APTT可能正常。FDPs、D-Dimer升高。破碎RBC常見、但程度遜于TTP者。,Diagnostic algorithm for overt DIC - ASH 2002,1. Risk assessment: Does the pa

14、tient have a underlying disorder known to be associated with overt DIC? If yes, proceed. If no, do not use this algorithm.2. Order global coagulation tests (platelet count, prothrombin time [PT], fibrinogen,

15、 soluble fibrin monomers, or fibrin degradation products).3. Score global coagulation test results:platelet count --------------------------------------------------------------------? (> 100 = 0, 3 but 6 sec

16、. = 2)fibrinogen level -------------------------------------------------------------------? (> 1.0 g/L = 0, < 1.0 g/L = 1)4. Calculate score. ---------------------------------------------------------------

17、-----?5. If ≥5: compatible with overt DIC; repeat scoring daily. If < 5: suggestive (not affirmative) for non-overt DIC; repeat next 1-2 days.,3P (Plasma Protamine Paracoagulation) Test,ELT (Euglobulin Lysis Ti

18、me),血漿優(yōu)球蛋白組分：由Fibrinogen, Plasminogen and PA (Plasminogen Activator)組成, 不含纖溶酶抑制物。實驗程序：在PH 4.5時使優(yōu)球蛋白沉淀、離心去除纖溶抑制物 ? 將此沉淀溶于Buffer中 ? 加Ca++或Thrombin使其凝固 ? 37oC下觀察凝塊完全溶解所需時間。 ELT正常值：加鈣法 > 120分鐘。當Fg<1.0g/L時可有假陽性。ELT變化的

19、意義：ELT縮短：見于纖溶亢進（原發(fā)或繼發(fā)）。ELT延長：表明纖溶活性減低，可見于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病。,DIC與重癥肝病的鑒別,DIC與TTP鑒別,DIC伴原發(fā)纖溶亢進,凝血和纖溶被同時激活，既Thrombin與Plasmin獨立生成。與DIC繼發(fā)纖溶鑒別困難，但DIC伴原發(fā)纖溶亢進多發(fā)生于APL、熱休克、轉移性前列腺癌、羊水栓塞。實驗室：血小板減少。Fibrinogen下降。PT/APTT升高。血塊溶解時間縮短。

20、ELT縮短。 D-Dimer升高， FDPs明顯升高。,原發(fā)性纖溶亢進,無DIC發(fā)生時出現的原發(fā)性纖維溶解。多數發(fā)生于溶栓治療中，可見于APL、前列腺癌、肝病和一些不明原因情況。實驗室：血小板數正常。Fibrinogen下降。血塊溶解時間較短。ELT縮短。FDPs明顯增加。理論上D-Dimer應該正常，但也可輕度升高。,DIC的治療,常有爭議，無固定模式，應個體化。治療DIC的基本原則：積極治療基礎疾??；加強支持治

21、療。,支持治療,關于替代治療可能“火上加油”的說法并無根據。對于血小板（<2?109/L）和Fibrinogen（<1.0g/L）過低、有出血的DIC患者替代治療十分必要。當替代治療不能使實驗室指標改善時、應考慮同時給予肝素治療。,肝素治療,以下情況應考慮肝素治療：患者有明確的DIC臨床和實驗室依據、并有血栓栓塞的表現（如爆發(fā)性紫癜、死胎綜合征在引產前、夾層動脈瘤手術前）積極輸注治療不能改善出血和實驗室指標。原則上肝

22、素適用于早期、以高凝為主者；應同時積極替代性輸注。LMWH可替代普通肝素、有同等療效。一般情況下肝素作用有限。在APL、肝病伴發(fā)DIC患者中肝素使用有爭議；在胎盤早剝患者中屬禁忌。肝素治療過程中若TT>30秒，一般情況惡化、出血增加，則應停用肝素給予魚精蛋白中和體內肝素。魚精蛋白1mg可中和肝素1mg。,纖溶抑制劑,多數情況下纖溶抑制劑應慎用，纖溶抑制劑阻斷DIC代償機能，妨礙組織灌注恢復。以下情況可考慮應用纖溶抑制劑：某

23、些伴纖溶亢進的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌)；嚴重出血患者、替代治療無效，可在肝素抗凝基礎上給以纖溶抑制劑。,DIC分期、實驗室、治療總結,APL伴DIC的處理,ATRA治療為主。支持治療。有纖溶亢進時可予纖溶抑制劑。慎予化療藥物。,新藥應用,特殊情況下使用，無特效。 1. AT-III. 2. APC 3. TFPI. 4. Inhibitor of TF-VIIa/Xa Complex.,療效標準,1