偏癱的pt治療ppt課件

1、1,,,偏癱的PT治療,2,目錄,3,一 神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)復(fù)習(xí),大腦皮質(zhì)感覺和運(yùn)動(dòng)區(qū)特點(diǎn)興奮的傳導(dǎo)通路興奮的總和現(xiàn)象（時(shí)間、空間）興奮的擴(kuò)散 抑制的傳導(dǎo)：突觸前、后（超極化）抑制牽張反射偏癱恢復(fù)的理論機(jī)制,4,大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)特點(diǎn),上下顛倒，但頭部是正的；左右交叉；身體各部投射區(qū)的大小取決于功能的重要性和復(fù)雜程度；該區(qū)接受中央后回、背側(cè)丘腦的纖維，發(fā)出纖維組成錐體束，至腦干運(yùn)動(dòng)核和脊髓前角。,5,興奮的下行傳導(dǎo)束（皮質(zhì)脊髓

2、束）,皮質(zhì)脊髓側(cè)束：纖維可以直接與外側(cè)群的前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相突觸。此束內(nèi)纖維排列由內(nèi)向外依次為頸、胸、腰、骶。皮質(zhì)脊髓前束：大多數(shù)纖維經(jīng)白質(zhì)前聯(lián)合交叉終于對側(cè)前角細(xì)胞，部分纖維始終不交叉而終于同側(cè)前角。支配上下肢的前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元只接受對側(cè)半球來的纖維，而支配軀干肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束的支配。所以當(dāng)一側(cè)損傷時(shí)，出現(xiàn)肢體肌肉的癱瘓，而軀干肌不癱瘓。,6,7,興奮的總和與擴(kuò)散,時(shí)間總和（Temporal summation）：發(fā)生

3、在一段（短時(shí)間）時(shí)間內(nèi)連續(xù)的弱（閾下）刺激組合引起興奮?？臻g總和（Spatial summation）：同時(shí)作用于身體不同區(qū)域的弱刺激相互加強(qiáng)以引起興奮。擴(kuò)散（Irradiation）：刺激的數(shù)量和強(qiáng)度加強(qiáng)時(shí)，反應(yīng)的強(qiáng)度和傳播也加強(qiáng)。該反應(yīng)可以是興奮的也可以是抑制的。,8,牽張反射1,,9,牽張反射2,脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元—接受四肢皮膚、肌肉和關(guān)節(jié)等處的外周傳入信息，也接受大腦皮層的下傳信息，產(chǎn)生一定的反射傳出沖動(dòng)，直達(dá)所

4、支配的骨骼肌，是軀體運(yùn)動(dòng)反射的最后通路γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元—支配骨骼肌的梭內(nèi)肌，興奮性較高，常以較高的頻率持續(xù)放電，其主要功能是調(diào)節(jié)肌梭對牽張刺激的敏感性,10,牽張反射3,牽張反射 1.肌梭、梭內(nèi)肌、梭外肌、梭內(nèi)肌感受裝置、肌梭的感覺傳入纖維、α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出的α傳出纖維支配梭外肌、γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出的γ傳出纖維支配梭內(nèi)肌 2.肌肉受外力牽拉→梭內(nèi)肌感受裝置被動(dòng)拉長→感覺傳入纖維沖動(dòng)增加→α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活動(dòng)→梭外肌收縮，從而形成一次

5、牽張反射 3.γ傳出纖維的活動(dòng)→肌梭的感覺傳入纖維放電→肌肉的收縮，可見γ傳出纖維可增加肌梭的敏感性,偏癱恢復(fù)的理論機(jī)制1,根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)研究和臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，都有恢復(fù)的潛能，即使損傷的神經(jīng)元不能再生，但在特定的條件下會(huì)出現(xiàn)中樞的代償，促進(jìn)神經(jīng)可塑性現(xiàn)象的發(fā)生，使偏癱的恢復(fù)成為能。,偏癱恢復(fù)的理論機(jī)制2（自然恢復(fù)）,高級(jí)中樞損傷后除了原發(fā)損傷外,血腫 、水腫血供障礙等可以加重原發(fā)性損害，經(jīng)過人為干預(yù)血腫、 水腫吸收，血

6、供障礙改善，神經(jīng)缺失癥狀緩解。,偏癱恢復(fù)的理論機(jī)制3（低級(jí)代償）,高級(jí)中樞功能出現(xiàn)缺損后，最容易出現(xiàn)的代償是低位中樞活動(dòng)增強(qiáng)，首先表現(xiàn)最早恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)是脊髓控制的聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)。高級(jí)中樞對下位中樞的調(diào)控能力喪失后，下位中樞的活動(dòng)釋放出來，這種低位中樞控制的運(yùn)動(dòng)，并非真正的隨意運(yùn)動(dòng)，是以一些固定的異常運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)，一異常的姿勢反射和痙攣為基礎(chǔ)。,偏癱恢復(fù)的理論機(jī)制4（高級(jí)功能重組）,利用中樞神經(jīng)細(xì)胞軸突的再生、樹突的發(fā)芽以及突觸閾值改變

7、等機(jī)制，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，重新組織起一個(gè)功能細(xì)胞集團(tuán)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)功能重組。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在大量的突觸，正常情況下只有部分突觸是經(jīng)?；顒?dòng)，處于閾值比較低容易被使用的活化狀態(tài)，而相當(dāng)一部分突觸閾值很高，難以使用而呈休眠狀態(tài)。在一定的條件下，這部分突觸被頻繁使用，其閾值慢慢下降，從而漸漸處于可使用的活化狀態(tài)。這些閾值降低后，突觸不被使用，閾值會(huì)漫漫再次升高，逐漸變?yōu)樾菝郀顟B(tài)的突觸,磁共振功能成像在研究缺血性腦卒中后腦功能性重組(Reo

8、rganization)中的應(yīng)用,左手: 中風(fēng)側(cè); 右手: 正常側(cè),,,患者，女，55歲，左頂葉腦梗死,治療組－TENS治療前（左）、后（右）rCBF變化,,,17,二 概述,偏癱是多種原因致腦損害后出現(xiàn)以偏側(cè)肢體無力為主要表現(xiàn)的綜合征，其中以腦卒中和腦外傷最多見，隨著腦卒中和腦外傷的發(fā)生率呈上升趨勢，偏癱患者明顯增加?？祻?fù)治療是偏癱恢復(fù)的重要措施，而且貫穿整個(gè)疾病的恢復(fù)過程中，也是促進(jìn)偏癱患者恢復(fù)功能、重返社會(huì)、提高和改善

9、生活質(zhì)量的重要手段。,18,我國每年新增加腦卒中病人130萬在腦卒中方面腦出血占80%-86%，腦梗死占17%-49%，致殘率為71.3%。病人完成康復(fù)治療程80%可以獨(dú)立活動(dòng)，65%-70%ADL可以自理或基本自理。腦外傷是暴力直接或間接作用于頭部所致，二十世紀(jì)八十年代我國腦外傷發(fā)病率為55.4/10萬人口/年，美國為220/10萬人口/年。,偏癱的病因,腦出血腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）腦外傷腦腫瘤,大腦中動(dòng)脈栓塞,,E

10、mbolus lodged at bifurcation,,三、偏癱的評(píng)定,一）、 常用的運(yùn)動(dòng)模式改變?yōu)橹鞯脑u(píng)定方法 1、Brunnstrom 六級(jí)分級(jí)法 2、 Fugl_meyer評(píng) 定法二）、日常生活活動(dòng)能力（綜合能力）的評(píng)定方法 1、ADL Barthel 指數(shù) 2、FIM (獨(dú)立性功能評(píng)定),Brunnstrom偏癱恢復(fù)的六階段,上臂 Ⅰ無任何運(yùn)動(dòng) Ⅱ僅出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)的模式 Ⅲ可隨意發(fā)

11、起共同運(yùn)動(dòng) Ⅳ出現(xiàn)脫離共同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：肩0?，肘 屈90?的情況下，前臂可旋前旋后 , 在肘伸直的情況下肩可前屈90?，手背可觸及腰骶部,Ⅴ 出現(xiàn)相對獨(dú)立于共同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)： 1 肘伸直時(shí)肩可外展90? 2 在肘伸直，肩前屈30?90?的情況下，前臂可旋前和旋后 3 肘伸直、前臂中立位，臂可上舉過頭 Ⅵ 運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)近于正常，手指指鼻無明顯辨 距不良，但速度比健側(cè)慢(?5s),Brunnst

12、rom偏癱恢復(fù)的六階段,下肢:Ⅰ無任何運(yùn)動(dòng) Ⅱ僅出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)的模式 Ⅲ可隨意發(fā)起共同運(yùn)動(dòng)Ⅳ在坐位上，可屈膝90?以上，可使足后滑到椅子下方。在足跟不離地的情況下能背屈踝,Ⅴ健腿站，患腿可先屈膝后伸髖；在伸直膝的情況下，可背屈踝，可將足跟放在向前邁一小步的位置上 Ⅵ在站立上可使髖外展到超出抬起該側(cè)骨盆所能達(dá)到的范圍；在坐位上，在伸直膝的情況下可內(nèi)外旋下肢，合并足的內(nèi)、外翻,Brunnstrom偏癱恢復(fù)的六階段,手:Ⅰ無任何運(yùn)

13、動(dòng) Ⅱ僅出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)的模式 Ⅲ可隨意發(fā)起共同運(yùn)動(dòng)Ⅳ能側(cè)捏及松開拇指，手指有半隨意的小范圍的伸展,Ⅴ可作球狀和圓柱狀抓握，手指可作集 團(tuán)伸展，但不能單獨(dú)伸展 Ⅵ所有抓握的均能完成，但速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差,2、 Fugl_meyer評(píng) 定法  瑞典學(xué)者Fugl_meyer 在Brunnstrom的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，70年代主要用于歐洲，80年代后期受到其他國家的重視。由于評(píng)定有具體的量化指標(biāo)在我國得到廣泛的應(yīng)用。Fug

14、l_meyer評(píng)定法運(yùn)動(dòng)部分總分100分，能充分反應(yīng)運(yùn)動(dòng)模式的轉(zhuǎn)換情況。,二）、日常生活活動(dòng)能力（綜合能力）的評(píng)定方法,1、ADL Barthel 指數(shù) 日常生活活動(dòng)（ADL）是人們在獨(dú)立生活中反復(fù)進(jìn)行的最必要的基本活動(dòng)。包括進(jìn)餐、修 飾、洗澡、穿衣、用廁所、控制大便、控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45米、上下樓梯等10個(gè)方面。,2、  FIM (獨(dú)立性功能評(píng)定) Functional Independen Measur

15、ement是二十世紀(jì)80年代中期美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)、美國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)制定的一項(xiàng)旨在評(píng)定功能障礙嚴(yán)重程度的方法，主要用來評(píng)定病人實(shí)際完成的能力。 FIM包括6個(gè)方面：自我護(hù)理、大小便控制、體位轉(zhuǎn)移、行走、交流、社會(huì)認(rèn)知等。,33,PT治療方法,BOBATH 1 歷史 2 概述 3 異常模式 4 治療方法運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí),34,BOBATH的歷史,Karel Babath醫(yī)生1906年3月14日生，猶太教徒

16、的次子，25年在柏林從醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)，32年取得博士學(xué)位1933-1936年因反猶太主義的逼迫，轉(zhuǎn)至普拉哈大學(xué)并取得醫(yī)師執(zhí)照，接受兒科醫(yī)生的實(shí)習(xí),Barta Babath夫人1907年12月5日生，誕生柏林，24年-26年在安內(nèi)黑魯曼學(xué)校學(xué)習(xí)，接受正常運(yùn)動(dòng)、體操放松的鍛煉。畢業(yè)后，到1933年為止一直在學(xué)校從事體育老師的工作,35,BOBATH的歷史(續(xù)),1936年Karel利用休假返回柏林，與Berta重逢，兩人一起逃亡到倫敦，與

17、1941年結(jié)婚1948年Berta在Physiotherapy雜志上發(fā)表了【上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的新治療法】。以此為契機(jī)，Berta成為普林賽斯醫(yī)院腦癱部門物理治療師的負(fù)責(zé)人。Karel幫助Berta進(jìn)行了【理論化】，從此以后，應(yīng)用了當(dāng)時(shí)的最新生物理論，對去腦強(qiáng)直、異常姿勢反射活動(dòng)、姿勢肌緊張進(jìn)行了解釋說明,36,BOBATH的歷史（續(xù)）,Karel Bobath Being in pure mind with your pat

18、ients who are existence than jewellery. 請用純真的心境，將你的患者像寶物一樣愛護(hù)Berta Bobath We have no untrainable case and nothing word of excuse to patients and their family,as all responsibilities only on us 沒有不能做康復(fù)的患者，對患者及家屬

19、，不允許那些不能做康復(fù)的說辭，治療責(zé)任都在我們這些醫(yī)務(wù)人員身上。在二人的有生之年，強(qiáng)調(diào)與中樞神經(jīng)疾病患者接觸的治療師，應(yīng)該培養(yǎng)【問題解決（problem solving）】的思考能力,37,BOBATH主要論點(diǎn),主要論點(diǎn)：使肌張力正常化和抑制異常原始反射?此訓(xùn)練方法的特點(diǎn)：通過關(guān)鍵點(diǎn)控制及設(shè)計(jì)的異常反射模式和體位的恰當(dāng)擺放來抑制肢體痙攣，待痙攣緩解后，通過反射、體位平衡誘發(fā)其平衡反應(yīng)，再讓患者進(jìn)行主動(dòng)的、小范圍的、不引起聯(lián)合反應(yīng)和異

20、常運(yùn)動(dòng)模式的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，然后再進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，逐步過渡到日常生活動(dòng)作的訓(xùn)練而取得康復(fù)效果?,38,偏癱的異常運(yùn)動(dòng)模式,由于高級(jí)或中級(jí)中樞的損傷解除了對未受傷的低級(jí)中樞的控制而導(dǎo)致異?；顒?dòng)，并不是損傷中樞本身產(chǎn)生新的異?；顒?dòng)（Kottke1980)實(shí)際上，抑制過度活動(dòng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最重要的作用之一，腦干和脊髓中抑制傳導(dǎo)通路比興奮傳導(dǎo)通路要多（Balliet1987)重要的是在治療中，不鼓勵(lì)以粗大的共同運(yùn)動(dòng)模式運(yùn)動(dòng)；取而代之的是，患

21、者選擇性地運(yùn)動(dòng)軀干和四肢，否則他將不能運(yùn)用恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行功能性的活動(dòng),39,偏癱的異常運(yùn)動(dòng)模式（痙攣1）,痙攣是與速度相關(guān)的緊張性牽張反射增高，伴過度的肌腱收縮為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，緣于牽張反射亢進(jìn)，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一種（Lance1980)典型的模式似乎是最強(qiáng)壯的肌群牽拉，以及緊張性反射的影響所引起。K.Bobath已多次描述最強(qiáng)壯的肌肉是抗重力肌——在上肢是參與引體向上的肌肉，在下肢是能支持身體重量而站立的那些肌肉,40,偏

22、癱的異常運(yùn)動(dòng)模式（痙攣2）,典型的痙攣模式（1974Bobath） 頭： 屈向偏癱側(cè)，面部轉(zhuǎn)向健側(cè) 上肢：肩胛骨后縮，肩胛帶下沉；肩內(nèi)收和內(nèi)旋；肘屈曲，前臂旋前（某些病人旋后占優(yōu)勢）；腕屈伴一定的尺側(cè)偏；指屈曲內(nèi)收。 下肢：骨盆旋后并上提； 髖伸，內(nèi)收內(nèi)旋； 膝伸；足跖屈并內(nèi)翻。在某些情況下，下肢的屈肌痙攣可能更明顯，如以屈曲體位坐輪椅數(shù)月的病人，長期下肢受疼痛刺激的病人等。,41,偏

23、癱的異常運(yùn)動(dòng)模式（痙攣3）,這些異常的運(yùn)動(dòng)模式的發(fā)生，與偏癱引起的異常張力、原始的粗大共同運(yùn)動(dòng)的再現(xiàn)、反饋系統(tǒng)的紊亂，例如軀干肌選擇性運(yùn)動(dòng)的喪失，尤其是腹肌（Daves1990）某些變化可能因病人反復(fù)使用異常運(yùn)動(dòng)模式做功能性活動(dòng)而發(fā)生的。這將導(dǎo)致許多繼發(fā)的或代償?shù)漠惓ＤＪ疆a(chǎn)生（K. Baboth1971）,42,偏癱的異常運(yùn)動(dòng)模式(共同運(yùn)動(dòng)Synergy)1,偏癱常見的一種肢體異?；顒?dòng)表現(xiàn)。當(dāng)讓病人活動(dòng)患側(cè)上肢或下肢的某一個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)，相

24、鄰的關(guān)節(jié)甚至整個(gè)肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的活動(dòng)，并形成特有的運(yùn)動(dòng)模式，并在用力時(shí)特別明顯。,43,上肢屈曲協(xié)同運(yùn)動(dòng),肩胛骨∶ 上提、后縮肩∶外展，外旋(內(nèi)旋)肘∶屈前臂∶旋后(前)腕∶屈指∶屈，內(nèi)收拇指∶屈，內(nèi)收,44,上肢伸展協(xié)同運(yùn)動(dòng),肩胛骨∶前伸，向下；肩∶內(nèi)旋，內(nèi)收；肘∶伸展，旋前；腕∶微伸；指∶屈曲，內(nèi)收；拇指∶屈曲，內(nèi)收。,45,下肢屈曲協(xié)同運(yùn)動(dòng),骨盆∶上提，后縮；髖∶外展，外旋；膝∶屈；踝∶背屈

25、，外翻；趾∶伸,46,下肢伸展協(xié)同運(yùn)動(dòng),骨盆∶下降，后縮；髖∶伸，內(nèi)收，內(nèi)旋；膝∶伸；踝∶跖屈，內(nèi)翻；趾∶屈曲，內(nèi)收。,47,偏癱的異常運(yùn)動(dòng)模式(共同運(yùn)動(dòng)2),共同運(yùn)動(dòng)可能不會(huì)像Brunnstrom(1970)以前描述的那樣有典型表現(xiàn)，由于有諸如變化的肌張力、無力或喪失對有肩胛骨的控制這樣的因素，而可能有一定程度的不同上肢因張力過高，屈肌共同運(yùn)動(dòng)常伴有肩內(nèi)旋及前臂旋前；伸肌的共同運(yùn)動(dòng)因張力過高，腕常見屈曲技巧活動(dòng)需要運(yùn)動(dòng)模

26、式的不同變化及許多組合，這依賴于肌肉或肌群發(fā)揮許多模式的部分作用，而不僅僅發(fā)揮一兩種模式的作用（Berta Bobath1978）,48,緊張性反射的再現(xiàn)1,緊張性頸反射(tonic neck reflex，TNR) (1)對稱性緊張性頸反射(STNR)： 表現(xiàn)為當(dāng)頸后伸時(shí)，兩上肢伸展，兩下肢屈曲；頸前屈時(shí)，兩上肢屈曲，兩下肢伸展。 (2)非對稱性緊張性頸反射(ATNR)： 是指當(dāng)身體不動(dòng)，頭

27、部左右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)的伸肌張力增高，肢體容易伸展，另一側(cè)的屈肌張力增高，肢體容易屈曲緊張性腰反射 腰向右側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，右上肢屈曲、右下肢伸展，向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，右上肢伸展、右下肢屈曲。,49,緊張性反射的再現(xiàn)2,1.迷路反射： 由于頭部在空間位置的變化所引起。表現(xiàn)為仰臥

28、位時(shí)伸肌張力高， 四肢容易伸展，俯臥位時(shí)屈肌張力高，四肢容易屈曲。 2.正、負(fù)支持反射 ： ?正支持反射又稱為磁反應(yīng)，是指在足跖球部(足底前部)加以適當(dāng)?shù)膲毫r(shí)，如果將施加壓力的手緩慢收回，受刺激的下肢在伸肌反應(yīng)的作用下會(huì)隨著收回的手產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，恰如受到磁鐵的吸引一樣。 ?負(fù)支持反射是指牽拉伸趾肌時(shí)能有

29、效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髖的屈曲、外展、外旋,50,聯(lián)合反應(yīng),Riddoch和Buzzard（1972）為聯(lián)合反應(yīng)下的定義是因隨意運(yùn)動(dòng)和反射刺激使身體某些部分活動(dòng)時(shí)，引起身體另一部分或幾部分姿勢的固定或改變的無意識(shí)活動(dòng)上肢聯(lián)合反應(yīng)一般為對稱性運(yùn)動(dòng)； 下肢內(nèi)收、外展為對稱性的；屈曲、伸展為非對稱性的（Raimiste現(xiàn)象）,51,感覺障礙,痙攣模式和粗大公共運(yùn)動(dòng)與感覺障礙密切相關(guān)，不管是作為原因還是結(jié)果當(dāng)感覺有障礙時(shí)，患者趨

30、向于增高其肌張力以便提供更多關(guān)于身體空間位置的信息，而且增高的肌張力使他與環(huán)境間更適當(dāng)?shù)南嗷プ饔眠M(jìn)一步減小舉例：患者能主動(dòng)控制腿上的相關(guān)的肌肉，但當(dāng)負(fù)重時(shí)仍有膝過伸；患者足跖屈內(nèi)翻用以感受踝關(guān)節(jié)的位置,52,思考1,治療中做的每件事都應(yīng)該準(zhǔn)備直接用于專門的功能性使用中，準(zhǔn)備選擇的運(yùn)動(dòng)程序應(yīng)該盡可能得與其在日常生活中需要的運(yùn)動(dòng)相似，以這種方法在治療與功能性使用中搭建一座橋梁（Bobath 1977)如果只是現(xiàn)存的笨拙的、不熟練運(yùn)動(dòng)的重

31、復(fù)，鍛煉不可能取得任何改善（Bernstein1996）。因此治療師要用手來幫助患者正確的運(yùn)動(dòng)，而不像有時(shí)鼓勵(lì)的那樣，讓患者自己費(fèi)力地解決問題。,53,思考2,治療的目的從一開始就應(yīng)該放在幫助患者以最接近正常方式運(yùn)動(dòng)，通過不斷地重復(fù)，避免異常的模式變成習(xí)慣。正像重復(fù)好的程序得到好的結(jié)果一樣，重復(fù)壞的程序?qū)⒁饓牡慕Y(jié)果，并且還需要忘記它們。運(yùn)動(dòng)是通過不斷重復(fù)而學(xué)得的，然而這種重復(fù)必須是很多不同狀況下“無重復(fù)的重復(fù)”，因?yàn)椤斑\(yùn)動(dòng)技能不是運(yùn)

32、動(dòng)公式，絕不是銘記在某些運(yùn)動(dòng)中樞中永恒的肌力公式”?,54,良好體位的保持和體位轉(zhuǎn)換,床上體位：仰臥位(A)健側(cè)臥位(B)患側(cè)臥位(C)床上坐位輪椅上坐位,55,良肢位擺放仰臥位(A)健側(cè)臥位(B)患側(cè)臥位(C),A,B,C,康復(fù)治療 返回,56,反射性抑制模式,1.1943年Berta接診了第一位腦中風(fēng)后偏癱患者，患

33、者是有嚴(yán)重右側(cè)偏癱的肖像畫家 Simon Simon:Don't pull Berta:Idon't pull.You pull. Simon:No.Idon't pull.You pull! →漸漸地成為了【痙攣模式】的對策 2.機(jī)制 3.方法：軀干抗痙攣模式；上下肢的抗痙攣模式； 肩的抗痙攣模式；手的抗痙攣模式,57,利用放射性機(jī)制改善異常的肌張力,利

34、用非對稱性緊張性頸反射舉例：四點(diǎn)跪位時(shí)利用對稱性緊張性頸反射舉例：步行時(shí)；坐站訓(xùn)練時(shí)利用緊張性迷路反射舉例：對下肢伸肌嚴(yán)重痙攣患者采取的體位利用陽性支持反射舉例：對于膝過伸、足跖屈,58,關(guān)鍵點(diǎn)的控制,關(guān)鍵點(diǎn)：指人體的某些特定部位，這些部位對身體其他部位或肢體的肌張力具有重要影響。是Bobath技術(shù)中手法操作的核心，常與反射性抑制綜合應(yīng)用人體關(guān)鍵點(diǎn)：①中央關(guān)鍵點(diǎn)--頭、胸骨中下段；②近端關(guān)鍵點(diǎn)--上肢的肩峰，下肢的髂

35、前上棘；③遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)--上肢的拇指，下肢拇趾 近端關(guān)鍵點(diǎn)的控制將在脊髓水平產(chǎn)生較大的抑制，因此比控制遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)有更強(qiáng)的緩解張力的作用。,59,,關(guān)鍵點(diǎn),,,,,,肩部,頭頸部,胸骨柄,拇指,骨盆,膝部,拇趾,,60,近端關(guān)鍵點(diǎn),,61,中央關(guān)鍵點(diǎn):如頭部、胸骨中下段；,62,遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn):,63,平衡反應(yīng),是一種自主的反應(yīng)，受大腦皮層的控制，屬于高級(jí)水平的發(fā)育性反應(yīng)主要包括：身體仰臥位和俯臥位時(shí)的傾斜反應(yīng)，坐位時(shí)頸、上肢的保護(hù)性

36、伸展反應(yīng)和立位時(shí)下肢髖部的跳躍反應(yīng)訓(xùn)練時(shí)可選擇肘支撐位、手膝位、跪立位、坐位和立位等體位下進(jìn)行,64,推-拉技巧與拍打,壓迫性輕推：對關(guān)節(jié)進(jìn)行輕微擠壓，使關(guān)節(jié)間隙變窄，可激活關(guān)節(jié)周圍伸肌肌肉，利于關(guān)節(jié)伸展，促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與姿勢的反應(yīng)。當(dāng)屈肌緊張占優(yōu)勢時(shí)，可使用此手法緩解肢體的屈肌張力，加強(qiáng)伸肌的控制力。輕微牽拉：對關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉，增大關(guān)節(jié)間隙，使關(guān)節(jié)面分離，激活關(guān)節(jié)感受器，刺激關(guān)節(jié)周圍屈肌肌肉的收縮，此手法主要用于促進(jìn)關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)之前

37、拍打痙攣肌的拮抗肌可促使拮抗肌肉收縮，緩解痙攣肌的張力。此手法常作為輔助手段應(yīng)用，加強(qiáng)肢體的控制能力。,65,,壓迫性輕推,66,輕微牽拉,,67,交替性推拉,,68,肢體的控住和置放（holding and placing）,控住訓(xùn)練：將肢體的末端被動(dòng)移到一個(gè)位置，撤去支持，指示患者將肢體控制在該位置上不動(dòng)并保持一段時(shí)間。置放訓(xùn)練：在肢體能控制后，可訓(xùn)練患者主動(dòng)將肢體定位在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的各個(gè)點(diǎn)上，然后由此位置向上和向下活動(dòng)，再返回

38、到原處。,69,,70,患側(cè)肢體的負(fù)重（weight bearing）,可加強(qiáng)患者對患肢的感覺能力，并加強(qiáng)患肢的控制能力患側(cè)上肢的負(fù)重訓(xùn)練：患者坐位，治療師使患者上肢外旋、外展，肘伸展，前臂旋后，伸腕，手指伸展，母指外展，平放在身體的一側(cè)進(jìn)行負(fù)重，即身體的重量移到上肢，同時(shí)治療師可在患者的肩部，沿上肢的長軸的方向施加向下的壓力，待患者能主動(dòng)控制后，可讓患者在上肢負(fù)重的情況下輕微屈曲、伸展肘關(guān)節(jié)患側(cè)下肢的負(fù)重訓(xùn)練,71,正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育順

39、序1,,翻身,72,正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育順序2,臥坐轉(zhuǎn)移,73,74,正常發(fā)育順序3靜態(tài)坐位平衡,75,,4動(dòng)態(tài)坐位平衡,76,動(dòng)態(tài)坐位平衡,正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育順序,77,動(dòng)態(tài)坐位平衡,78,5坐站轉(zhuǎn)移,79,動(dòng)態(tài)站位平衡,80,6步行,81,運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論,正常成人所具備的各種功能活動(dòng)是通過腦神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育過程中的不斷學(xué)習(xí)所獲取的，各種功能活動(dòng)的模式都儲(chǔ)存在腦細(xì)胞內(nèi)而留下了活動(dòng)記憶痕跡，這種痕跡的儲(chǔ)存也是通過長期反復(fù)的學(xué)習(xí)而被保留，只有通過反復(fù)的運(yùn)動(dòng)

40、學(xué)習(xí)才不被遺忘。,82,運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)指導(dǎo)思想,83,運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的特點(diǎn),早期主動(dòng)性科學(xué)性針對性：針對問題訓(xùn)練實(shí)用性：作業(yè)、ADL全面性：家庭參與、環(huán)境,84,訓(xùn)練步驟,（1）分析作業(yè)：了解正常的活動(dòng)成分并通過觀察病人的活動(dòng)或動(dòng)作，來分析缺失的基本成分和異常表現(xiàn)。,（2）練習(xí)喪失的成分： 針對病人喪失的運(yùn)動(dòng)成分，通過簡潔的解釋、指令，反復(fù)多次的練習(xí)并配合語言、視覺反饋及手法指導(dǎo)，重新恢復(fù)已經(jīng)喪失的運(yùn)動(dòng)功能。,85,訓(xùn)練步驟,（3）

41、練習(xí)作業(yè)：把所掌握的運(yùn)動(dòng)成分與正常的運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來，通過反復(fù)評(píng)定，不斷糾正異常現(xiàn)象，使其逐漸正?；?。,（4）訓(xùn)練的轉(zhuǎn)移：在真實(shí)的生活環(huán)境練習(xí)已經(jīng)掌握的運(yùn)動(dòng)功能，使其不斷熟練。,86,運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)（功能恢復(fù)全面）,上肢功能口面部功能床邊坐起坐位平衡坐站轉(zhuǎn)換站立平衡行走,87,1、起立的基本運(yùn)動(dòng)成分,l  雙足平放 l  屈髖使軀干前傾，伴頸和脊柱伸直 l  膝

42、向前移動(dòng) l  伸髖和伸膝達(dá)到最后直立,88,2．坐下的基本運(yùn)動(dòng)成分,l  屈髖使軀干前傾，伴頸和脊柱伸直l  膝向前移動(dòng)l  屈膝坐下,89,起立和坐下的常見問題,●主要由健側(cè)負(fù)重 ●重心不能充分前移，即肩不能移到足的前 方，膝不能前移 ●患者通過軀干和頭部屈曲代替髖部屈曲或向 前蠕動(dòng)至椅邊，而使重心前移

43、 ●不能平放患足，當(dāng)起立或坐下時(shí)，所有重心 都通過健足,90,91,起立和坐下的訓(xùn)練,l訓(xùn)練屈髖使身體前傾，膝向前移動(dòng)：坐位，雙足平放地面，治療師令患者雙肩向前向下移動(dòng)超過足，此時(shí)髖屈曲使身體前傾伴膝前移，然后回到原位，身體坐直。,92,起立訓(xùn)練,⑴當(dāng)患者雙肩前移超過足，膝前移時(shí)，治療師一只手放在患膝上方，通過膝向足跟方向按壓固定患足，協(xié)助患者站起來，患者可將患側(cè)上肢搭在治療師肩上。,93,⑵患者手搭在治療師肩上，治療師

44、雙手托住患者肩胛，用膝抵住患側(cè)膝，協(xié)助患者膝前移后伸直站起來。,⑷獨(dú)立站起，患者雙手交叉相握，前臂前伸；雙足平放地面（與肩同寬），稍后于膝，當(dāng)前臂和雙肩向前向下移動(dòng)超過足時(shí)，臀部離開椅面，伸膝伸髖站起，注意頭和軀干保持直立，兩腿均勻負(fù)重。,⑶借助家具站起來（如桌子），患者兩手臂置于桌面，完成肩和膝前移，屈髖軀干前傾后，雙手按住桌面，慢慢伸膝伸髖站起。,⑸患者自己用雙手扶膝向足跟方向用力、支撐站立。,94,坐下訓(xùn)練,治療師協(xié)助患者將肩和軀