中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范

1、中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范,（2017年版）,發(fā)病率,２０１５ 中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均居第５ 位，其中新發(fā)病例３７. ６ 萬(wàn)例，死亡病例１９. １ 萬(wàn)例。結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期,結(jié)直腸癌中美醫(yī)療對(duì)比,臨床表現(xiàn),大便習(xí)慣改變大便性狀改變腹痛或腹部不適腸梗阻相關(guān)癥狀腹部包塊貧血及全身癥狀：消瘦、乏力及低熱表現(xiàn),體格檢查,（１）一般狀況：全身淺表淋巴結(jié)（腹股溝及鎖骨

2、上淋巴結(jié)的情況。 ）（２）腹部視診和觸診，檢查有無(wú)腸型、腸蠕動(dòng)波；腹部叩診及聽(tīng)診，了解有無(wú)移動(dòng)性濁音及腸鳴音異常。（ ３）直腸指檢：大小、形狀、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、下緣距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤(rùn)狀況、與周圍器官的關(guān)系、有無(wú)盆底種植等。同時(shí)觀察指套有無(wú)血染。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（１）血常規(guī)（２）尿常規(guī)（３）大便常規(guī)（４）大便隱血試驗(yàn)（５）血生化、電解質(zhì)及肝腎功能。（６）腫瘤指標(biāo)：癌胚抗原、ＣＡ１９?９；有肝轉(zhuǎn)移

3、患者建議檢測(cè)甲胎蛋白；疑有腹膜、卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)ＣＡ１２５。,內(nèi)鏡檢查,疑似結(jié)直腸癌患者均推薦行全結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：（１）一般狀況不佳，難以耐受。（２）急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連。（３）肛周或嚴(yán)重腸道感染。內(nèi)鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣距離、形態(tài)、局部浸潤(rùn)的范圍，對(duì)可疑病變必須行活檢。,影像學(xué)檢查,（１）X 線檢查：推薦氣鋇雙重X 線造影作為篩查及診斷結(jié)直腸癌的方法，但不能用于結(jié)直腸癌分

4、期。（２）超聲影像學(xué)檢查：推薦直腸腔內(nèi)超聲用于早期直腸癌（Ｔ２ 期及以下）分期。（３）ＣＴ：推薦行胸部＋全腹＋盆腔ＣＴ 增強(qiáng)掃描，用于以下幾個(gè)方面：①進(jìn)行結(jié)腸癌ＴＮＭ 分期；②隨訪中篩查結(jié)直腸癌吻合口復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③判斷結(jié)腸癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤新輔助治療、轉(zhuǎn)化治療、姑息治療的效果；④闡明鋇劑灌腸或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；（４）ＭＲＩ：推薦ＭＲＩ 作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目。（５）ＰＥＴ?ＣＴ：不推薦

5、常規(guī)使用，常規(guī)檢查無(wú)法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查手段。術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上的結(jié)直腸癌，推薦使用。（６）排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大且可能侵及尿路的患者。,結(jié)直腸癌的診斷流程,第8版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng),原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：黏膜內(nèi)癌（侵犯固有層，未侵透黏膜肌層）T1腫瘤侵犯黏膜下（侵透黏膜肌層但未侵入固有肌層）T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固

6、有肌層未穿透腹膜臟層到達(dá)結(jié)直腸旁組織T4腫瘤侵犯腹膜臟層或侵犯或粘連于附近器官或結(jié)構(gòu)T4a腫瘤穿透腹膜臟層（包括大體腸管通過(guò)腫瘤穿孔和腫瘤通過(guò)炎性區(qū)域連續(xù)浸潤(rùn)腹膜臟層表面）T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu),,,,區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤>0.2mm）或存在任何數(shù)量的腫瘤結(jié)節(jié)并且所有可辨識(shí)的淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

7、有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有腫瘤結(jié)節(jié)存在：漿膜下、腸系膜或無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)腸旁，或直腸旁、直腸系膜組織N2有4枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a有4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b有7枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1轉(zhuǎn)移至一個(gè)或更多遠(yuǎn)處部位或器官，或腹膜轉(zhuǎn)移被證實(shí)M1a轉(zhuǎn)移至一個(gè)部位或器官，無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移M1b轉(zhuǎn)移至兩個(gè)或更多部位或器官，無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移M1c僅轉(zhuǎn)移至腹膜表面或伴其他部位或器官的

8、轉(zhuǎn)移,腫瘤分期,注：cTNM是臨床分期，pTNM是病理學(xué)分期：前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的病人分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或I期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無(wú)瘤間期后復(fù)發(fā)的病人（rTNM）,Ⅰ期結(jié)直腸癌的處理流程,局部切除：（１）腫瘤最大徑＜３ ｃｍ；（２）切緣距離腫瘤＞３ ｍｍ；（３）活動(dòng)，不固定；（４）距肛緣８ ｃｍ 以內(nèi)；（５）僅適用于Ｔ１ 期腫瘤；（６）無(wú)血

9、管淋巴管浸潤(rùn)或神經(jīng)浸潤(rùn)；（７）高?中分化；（８）治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象,Ⅱ～Ⅲ期直腸癌處理流程,Ⅱ～Ⅲ期結(jié)腸癌處理流程,有,可切除的結(jié)直腸癌同時(shí)性肝或肺轉(zhuǎn)移處理流程,不可切除的結(jié)直腸癌同時(shí)性肝或肺轉(zhuǎn)移處理流程,異時(shí)性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理流程,可切除異時(shí)性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理流程,轉(zhuǎn)移灶不可切除的結(jié)直腸癌處理流程,結(jié)直腸癌監(jiān)測(cè)與隨訪流程圖,結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理流程,結(jié)直腸癌常見(jiàn)腸造口位置,要求：患者自己能看到，方便護(hù)理；有足夠的

10、粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時(shí)無(wú)不適感覺(jué)。,結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：1、手術(shù)副損傷：泌尿系：腎、輸尿管、膀胱、前列腺…… 消化道：胃、腸管、胰腺 …… 血管：生殖血管、腹主、髂血管、骶前靜脈…… 神經(jīng)：上腹下神經(jīng)叢、盆腔神經(jīng)叢、神經(jīng)血管束 ……2、感染：腹腔感染

11、、切口感染、會(huì)陰部感染……3、腸梗阻：麻痹性、術(shù)后粘連、扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、吻合口造瘺口狹窄……4、吻合口瘺5、腸造口并發(fā)癥：壞死、回縮、脫垂、周圍皮炎、造口旁疝6、術(shù)后出血7、性功能障礙及排尿困難8、控便功能障礙，大便失禁等。,腫瘤相關(guān)并發(fā)癥：1、腫瘤分期較晚，無(wú)法R0根治切除，有腫瘤有殘留；2、腫瘤局部復(fù)發(fā)、腹腔及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移全身相關(guān)并發(fā)癥：1、各種水電解質(zhì)及酸堿平衡混亂，營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白；2、呼吸道及肺部感染2、泌尿