健康巡講修改

1、合理用藥,主講人：陳曙光,標(biāo)題,內(nèi)容1.臨床用藥中較常見的問(wèn)題2.用藥不當(dāng)所導(dǎo)致的不良后果3.合理用藥基本原則4.輸液反應(yīng)的預(yù)防與處理,,前言： 合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?藥物治療是臨床醫(yī)師治病的基本手段，而藥物除了發(fā)揮治療作用以外，也常會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)或誘發(fā)疾病--藥源性疾病。要充分認(rèn)識(shí)到，藥物不單是治病的一種手段，也是一種致病的因素。如心律失常、肺纖維化、

2、腎病綜合征或腎功能衰竭、皮炎、再生障礙性貧血、溶血性貧血、精神錯(cuò)亂、消化道出血等。,,衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，我國(guó)每年有19.2萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng)，其中40%死于抗菌藥物濫用，達(dá)8萬(wàn)人。每年約有3萬(wàn)名兒童因不恰當(dāng)?shù)厥褂枚拘运幬镌斐啥@,其中95%以上是氨基糖苷類抗生素； 一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明, 僅不合理使用第三代頭孢菌素一項(xiàng)就使我國(guó)每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元以上。,,一、臨床用藥中較常見的問(wèn)題,,（一）、用藥觀念存在的誤區(qū)1、認(rèn)為

3、價(jià)格貴的藥就是好藥 藥品的價(jià)格高低受諸多因素制約，如原料的來(lái)源和價(jià)格、生產(chǎn)的設(shè)備和條件、生產(chǎn)規(guī)模的大小、企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理水平、勞務(wù)人員的工資和贏利尺度乃至研究開發(fā)該產(chǎn)品的花費(fèi)和藥品的流通環(huán)節(jié)等。廣告宣傳費(fèi)的支出和藥品的虛高定價(jià)也使藥品價(jià)格背離價(jià)值。故而,價(jià)格與藥效之間不存在必然關(guān)系。,,2、認(rèn)為藥物用量越大作用越強(qiáng)每種藥物都有一定的效能。隨著藥物劑量的增加達(dá)到最大效能后,即使再增加劑量,藥物效應(yīng)也不會(huì)增加,增加的只是不良反應(yīng)。,3、迷

4、信“打點(diǎn)滴” 靜滴具有起效快、血藥濃度易控制的優(yōu)點(diǎn),多用于危重患者和不適宜其他途經(jīng)治療的患者。 靜滴的缺點(diǎn)是易破壞血管的完整性,造成靜脈炎、血栓形成及敗血癥等,并可出現(xiàn)藥物熱原反應(yīng)。臨床不作為首選治療方法。,,,4、看廣告用藥,追求新藥 有些廣告為了迎合患者的心理,常擴(kuò)大藥物療效,對(duì)藥物的不良反應(yīng)和禁忌癥提得較少。由于廣告效應(yīng)的影響,患者迫切渴望應(yīng)用新藥的心情可以理解,但不應(yīng)一味盲目追求新特藥. 新藥的性能和療效

5、,尤其是不良反應(yīng),需在臨床廣泛實(shí)踐中不斷考察,以進(jìn)一步評(píng)價(jià)其安全性和潛在的危害性。其次,目前絕大部分新藥是老藥的復(fù)方制劑或新劑型,只是改變了劑型和用藥途徑,療效并不一定增強(qiáng)。,,（二）、用藥指征不強(qiáng)或無(wú)用藥指征 抗生素及激素類藥物的使用最為突出。據(jù)調(diào)查，國(guó)內(nèi)抗生素的合理使用率只有40%。無(wú)指征地濫用抗生素并不能達(dá)到預(yù)防感染的目的，而且還會(huì)造成不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的情況發(fā)生，給病人帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)上和健康上的損失。,,（三）

6、、應(yīng)用藥物種類過(guò)多或過(guò)雜 目前，醫(yī)療單位在治療中合并應(yīng)用多種藥物日益普遍。合并用藥的目的應(yīng)該是提高療效，減少不良反應(yīng)，然而，合并用藥不當(dāng)，反可使藥效減弱，毒性增高或出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，甚至引起藥源性死亡。應(yīng)嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用指征。,,（四）、選藥缺乏個(gè)體化 ①老年人因生理性腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，氨基糖苷類、一代頭孢菌素、萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用；可用正常治療量的l/2-2/3；

7、 ②妊娠婦女如選藥不當(dāng)可導(dǎo)致畸胎，可選用青霉素類、頭孢菌素類和磷霉素； ③新生兒、小兒：肝、腎均未發(fā)育成熟，氨基糖苷類抗生素、萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素、四環(huán)素類抗生素、喹諾酮類抗菌藥避免應(yīng)用； ④肝、腎功能不良患者；,,（五）、給藥方案不合理給藥途徑：硫酸鎂，口服/靜脈滴注給藥劑量：治療范圍較窄的藥物尤為重要， 如地高辛、苯妥英鈉等給藥次數(shù)：青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素

8、 克林霉素等半衰期短者，應(yīng)一 日多次給藥。氟喹諾酮類、氨 基糖苷類等可一日給藥一次。,,二、用藥不當(dāng)所導(dǎo)致的不良后果,,1、產(chǎn)生不良反應(yīng) 抗生素的不良反應(yīng)最常見的是過(guò)敏反應(yīng)目前我國(guó)有200多種抗生素，研究表明，每種抗生素對(duì)人體均有不同程度的傷害。 比如鏈霉素、卡那霉素可引起眩暈、耳鳴、耳聾；慶大霉素、萬(wàn)古霉素可損害腎臟四環(huán)素易導(dǎo)致四環(huán)素牙等。,,2、損害人體器官　

9、 藥物對(duì)人體各種器官都會(huì)造成不同程度的損害：腎毒性、神經(jīng)毒性（定向障礙、肌陣攣、癲癇）、肝毒性、骨髓抑制性（氯霉素、四環(huán)素、消炎痛）等。,,3、產(chǎn)生耐藥性　 WHO對(duì)我國(guó)濫用抗菌藥的評(píng)估是：97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗菌藥；初級(jí)醫(yī)療保健體系中30%-60%患者使用了抗菌藥?？股赜玫锰啵瑫?huì)讓細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。如今，耐藥的超級(jí)細(xì)菌越來(lái)越多，其涌現(xiàn)速度已經(jīng)超過(guò)抗生素的研發(fā)速度。,,4、會(huì)殺滅體內(nèi)正常的菌群

10、 人體中腸道細(xì)菌，各菌間互相制約，互相依存，質(zhì)和量上形成一種生態(tài)平衡，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，敏感腸菌被抑制，未被抑制的細(xì)菌乘機(jī)繁殖，從而引起菌群失調(diào)，使身體抵抗力下降。,關(guān)于抗生素的幾個(gè)誤區(qū)1、感冒一定要使用抗生素；2、新藥比老藥好，貴藥比便宜的好；3、頻繁換藥：一般情況下，用藥48－ 72h療效不佳才可考慮換藥；4、一旦見效馬上停藥：體溫恢復(fù)正常、癥狀明顯消失后72-96h考慮停藥。,,如何看待輸液國(guó)內(nèi)輸液的現(xiàn)狀

11、發(fā)改委最近透露中國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5至3.3瓶的水平。,,,在西方國(guó)家，輸液是僅對(duì)急救患者、重癥患者和不能進(jìn)食的患者使用的“最后給藥方式”；而在中國(guó)，輸液簡(jiǎn)直成為一種就醫(yī)文化，好像不輸液就治不了病，以致大部分人患上“輸液病”。,“感冒嚴(yán)重，打針、吃藥不管用，輸液來(lái)得快。”這是目前國(guó)內(nèi)很多患者的共識(shí)。 正因?yàn)槎鄶?shù)患者有這樣的要求，所以很多醫(yī)院的醫(yī)生在遇到感冒這樣的小病時(shí)，幾乎無(wú)一例

12、外地讓患者掛瓶子輸液。,,,醫(yī)生的觀點(diǎn)：感冒是自限性疾病，一般情況下吃點(diǎn)感冒藥再來(lái)點(diǎn)物理降溫，幾天工夫就會(huì)好的。但現(xiàn)在大部分患者都要求給輸液。如果只開口服藥，患者肯定會(huì)認(rèn)為醫(yī)生敷衍了事，可能會(huì)遭到投訴。出現(xiàn)過(guò)量輸液現(xiàn)象的原因： 1 、 患者生病，總是想快點(diǎn)兒好，社會(huì)節(jié)奏快，不想慢慢養(yǎng)病耽誤時(shí)間；跟風(fēng)現(xiàn)象，那么多人生病都輸液，我為什么不輸液呢。,,2、醫(yī)生方面的原因 被動(dòng)的滿足患者的要求，很多患者覺得你要不讓我輸液，你就

13、怠慢了我，你對(duì)我不太負(fù)責(zé)任； 由于以藥養(yǎng)醫(yī)，吊瓶可能是吃藥10倍價(jià)格，讓患者多輸液可能獲利更多。,,3、環(huán)境原因 媒體、社會(huì)及整個(gè)周邊環(huán)境，對(duì)輸液所產(chǎn)生的危害做的宣傳和科普太少，導(dǎo)致很多人沒(méi)有認(rèn)識(shí)到過(guò)量輸液的危害。,正確認(rèn)識(shí)輸液世界衛(wèi)生組織確定的合理用藥原則是： 能口服的不肌肉注射,能肌肉注射的絕不靜脈注射.,,,三、合理用藥基本原則,,G+：產(chǎn)生外毒素使人致?。捍蠖鄶?shù)化膿性球菌，葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙

14、球菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌等； 青少年、院外感染、無(wú)慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，未曾應(yīng)用大量多種抗生素，原發(fā)性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白細(xì)胞總數(shù)和分類明顯升高者。,,G-：產(chǎn)生內(nèi)毒素使人致?。捍蠖鄶?shù)腸道菌，痢疾桿菌、傷寒桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、百日咳桿菌及霍亂弧菌等。 老年人、院內(nèi)感染，一般情況差，有慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院治療史，或反復(fù)使用多種抗生素、胃腸道感染、膽道感染、尿路感染、繼發(fā)性肺

15、炎、白細(xì)胞總數(shù)輕度增高或正常者。,常用抗菌藥,,頭孢菌素類,,,1、首先要確定是否存在感染性疾病及 致病菌菌種，才能明確選用相應(yīng)的 抗菌藥。G+：青少年、院外感染、無(wú)慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，未曾應(yīng)用大量多種抗生素，原發(fā)性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白細(xì)胞總數(shù)和分類明顯升高者。 抗生素選擇：青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、I、II代頭孢、克林霉素、林可霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧,,2、根據(jù)感染部位判斷病原菌,呼吸道感染

16、,,社區(qū)獲得性感染,院內(nèi)感染,多為G+球菌，如肺炎雙球菌，金葡菌，慢性支氣管炎癥多為流感嗜血桿菌等,根據(jù)病區(qū)用藥的情況而發(fā)生變化，多為G-桿菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、大腸桿菌。,,,,泌尿系感染,大腸桿菌、綠膿桿菌、金葡菌,胸、腹腔、盆腔感染,G-桿菌，包括厭氧類桿菌,腸道感染,G-桿菌如沙門氏菌屬、志賀桿菌、腸桿菌屬等,膽道感染,大腸桿菌、厭氧桿菌屬,靜脈導(dǎo)管感染,表皮葡菌、金葡菌、綠膿桿菌等,,3、抗生素機(jī)理分類,,,

17、繁殖期殺菌劑,,青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、青霉烯類、萬(wàn)古霉素,靜止期殺菌劑,,氨基糖甙類、多粘菌素類,快速抑菌劑,,四環(huán)素類、氯霉素、磷霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類,慢速抑菌劑,,磺胺藥類,,4、抗生素的組織滲透性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應(yīng)選用能透過(guò)血--腦屏障及炎癥腦膜的藥物，如青霉素類、碳青霉烯類、萬(wàn)古霉素、安曲南、甲硝唑、氟康唑等。胰腺感染選用可通過(guò)血--胰屏障的藥物如：環(huán)丙沙星、頭孢三嗪、頭孢他定、頭孢哌酮、甲硝唑等。

18、,,骨關(guān)節(jié)感染選用可在骨骼組織中濃聚的抗生素，如：頭孢呋肟、頭孢三嗪、克林霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲硝唑等膽道感染選用在膽道系統(tǒng)濃聚的藥物，如：頭孢哌酮、甲硝唑等,,5、選擇適當(dāng)?shù)挠盟幏桨?(1)口服給藥 (2)肌肉及皮下注射 (3)靜脈注射 (4)靜脈滴注,,四、輸液反應(yīng)的預(yù)防與處理,,輸液反應(yīng)發(fā)生的原因 1、是液體與藥品質(zhì)量不過(guò)關(guān)；2、是液體配制程序不過(guò)關(guān)；3、是液體與體溫溫差過(guò)大；4、是藥

19、品濃度過(guò)高及輸液速度過(guò)快；5、是液體的配伍過(guò)雜；6、個(gè)體差異。,,1、液體與藥品質(zhì)量不過(guò)關(guān) 液體或藥品在生產(chǎn)過(guò)程中把關(guān)不嚴(yán)，混入了致熱源。致熱源進(jìn)入人體導(dǎo)致寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng)；或在搬運(yùn)、貯存、使用過(guò)程中，若發(fā)生碰撞出現(xiàn)細(xì)小裂紋，或瓶口松動(dòng)漏氣而造成微生物污染，也可發(fā)生輸液反應(yīng)。,,2、液體配制程序不過(guò)關(guān) 液體配制過(guò)程中對(duì)液體外觀未予仔細(xì)查驗(yàn)；或未做到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器給多人或多組液體配制藥液

20、，致醫(yī)源性致熱源輸入人體。,,3、液體與體溫溫差過(guò)大 臨床中輸液反應(yīng)常發(fā)生于酷熱或寒冷季節(jié)。如果存放液體的房間，冬天供暖不足，夏天制冷過(guò)度，都會(huì)使液體溫度過(guò)涼，使液體與人體溫差加大，過(guò)涼的液體輸入人體而導(dǎo)致輸液反應(yīng)。,,4、藥物濃度過(guò)高及輸液速度過(guò)快5、液體的配伍過(guò)雜 如果一組液體中加入藥物品種過(guò)多，藥品之間產(chǎn)生肉眼不可見的化學(xué)反應(yīng)，生成致熱原而致輸液反應(yīng)。,,6、個(gè)體差異 （1）病情因素 特別是感染

21、性病人，感染性疾病是由致病性微生物引起的。體內(nèi)致病微生物增殖快，血中內(nèi)源性內(nèi)毒素的量也必定大。液體與病人血中內(nèi)源性熱原的迭加可能使內(nèi)毒素量超標(biāo)，從而更容易引發(fā)輸液反應(yīng)。   （2）體質(zhì)因素 10周歲以下兒童和60周歲以上的老入，是入群中體質(zhì)較差、免疫力較低的群體，這類病入出現(xiàn)輸液反應(yīng)的機(jī)率也相當(dāng)高。,,輸液反應(yīng)的防范 1、把好藥品質(zhì)量關(guān)；2、把好液體配制關(guān)；3、堅(jiān)持“一人一管”、“一液一管”；4

22、、縮小液體與體溫的溫差；5、藥品濃度要適當(dāng)，輸液速度要慢，特別是輸液前20分鐘應(yīng)慢滴，如無(wú)不良反應(yīng)可依病情調(diào)整適當(dāng)?shù)牡螖?shù)；6、液體配伍應(yīng)避繁就簡(jiǎn)，尤其中藥針劑最好不與西藥配伍混合，如要用，必須有文獻(xiàn)資料支持作依據(jù)，不可憑經(jīng)驗(yàn)或想當(dāng)然。,,常見輸液反應(yīng)的類型 1、發(fā)熱反應(yīng)； 2、急性肺水腫； 3、空氣栓塞； 4、局部反應(yīng)：藥液外滲、靜脈炎,,一、發(fā)熱反應(yīng) ： 發(fā)熱是常見的輸液反應(yīng)，常因輸入致熱物質(zhì)（致熱

23、原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸液管表層附著硫化物等所致。 癥狀：發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。,,處 理1、切勿撥掉靜脈針頭，一定保留好靜脈通道，以備 搶救用藥； 2、更換輸液器管道及與原液體性質(zhì)不同的液體，暫 不加藥； 3、吸氧、保暖；

24、 4、靜注地塞米松10--15mg(小兒0.5-1mg/kg.次)； 5、肌注或靜注苯海拉明20--40mg(小兒0.5-1mg/kg.次 6、肌注復(fù)方氨基比林2ml(小兒0.1ml/kg.次)或口服布 洛芬懸液；,,二、心力衰竭、肺水腫 由于滴速過(guò)快，在短期內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重所致。 臨床表現(xiàn)：突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；病人面色蒼白，出冷

25、汗，嚴(yán)重者口鼻涌出大量泡沫血性液體，肺部聽診可聞大量濕性啰音，血壓下降，脈搏快而弱等癥狀。,,處 理 (1)停止輸液，保留輸液通道； (2)高流量給氧（4—6升/分）；  (3)患者半臥位、雙下肢下垂以減少靜脈回流，減輕心 臟負(fù)擔(dān)； (4)強(qiáng)心利尿：心率大于100次以上可給予西地蘭0.2-0.4 mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜脈推注；呋塞米20—40mg溶于25%葡萄糖20-40ml緩慢靜脈推注；氨茶堿0.25

26、g溶葡萄糖溶液20—40ml緩慢靜脈推注； (5)鎮(zhèn)靜劑：?jiǎn)岱?—10mg；哌替定50—100mg肌注，以減輕呼吸困難，減輕耗氧量； (6)血管擴(kuò)張劑：硝普鈉5—10mg加入5%葡萄糖溶液100mg中靜脈滴注，能降低外周血管阻力，使心臟后負(fù)荷降低。,,三、空氣栓塞  由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液（如滴注甘露醇時(shí)），均有發(fā)生氣栓的危險(xiǎn)。 臨床表現(xiàn)：胸悶、喘憋，瀕死感，隨即出