危重患者營(yíng)養(yǎng)支持司

1、危重患者營(yíng)養(yǎng)支持,重 癥 醫(yī) 學(xué) 科,司 亞 屏 2011.10.31,營(yíng)養(yǎng)支持的目的營(yíng)養(yǎng)支持的原則營(yíng)養(yǎng)支持的方式腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)消耗營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)攝入,,,,營(yíng)養(yǎng)不良,并發(fā)癥,疾 病,并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 死亡率增加 住院期延長(zhǎng),,醫(yī)療費(fèi)用增高,,,營(yíng)養(yǎng)支持的目的,營(yíng)養(yǎng)支持的目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂與炎癥反

2、應(yīng)調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,營(yíng)養(yǎng)支持的原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力,只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）任何原因?qū)е挛改c道不能使用或不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20－25K

3、cal/Kg＊day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0－35Kcal/Kg*day）,營(yíng)養(yǎng)支持的原則,營(yíng)養(yǎng)支持的方式,腸外營(yíng)養(yǎng)PN,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN,,,外周靜脈,中心靜脈,,,,鼻胃管,鼻腸管,胃/腸造口,TEN：80%可耐受。 EN+PN：10%可接受混合形式。 TPN：10%無(wú)法耐受EN。 TPN PN+EN TEN,

4、營(yíng)養(yǎng)支持的方式,,,腸外營(yíng)養(yǎng),優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需利用腸道，適用于腸道結(jié)構(gòu)破壞、功能不全者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由靜脈途徑提供，吸收利用較完全，營(yíng)養(yǎng)量容易計(jì)算、控制，效果肯定,腸外營(yíng)養(yǎng),缺點(diǎn)：靜脈途徑提供營(yíng)養(yǎng)，不符合生理腸道廢用，缺少食物刺激，腸道功能丟失 腸粘膜萎縮、屏障功能減退 腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位，腸源性感染 腸道激素分泌減少易產(chǎn)生肝臟和其他臟器損傷并發(fā)癥多，費(fèi)用高,腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,凡是需要維持或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而又不能從胃腸 道攝入

5、或者胃腸營(yíng)養(yǎng)不能完全滿(mǎn)足機(jī)體代 謝需求的患者,腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,腸瘺腸梗阻短腸綜合癥腹腔及腹膜后的化膿感染炎性腸道疾病: 炎性腹瀉、嚴(yán)重的放射性腸炎、各種原因引起的嚴(yán)重腹瀉、頑固性的嘔吐等嚴(yán)重外傷、復(fù)合傷、多發(fā)性的創(chuàng)傷、大手術(shù)后、燒傷,營(yíng)養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持惡性腫瘤病人化療，放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖肝、腎功能衰竭應(yīng)用呼吸機(jī)的病人中、重型的胰腺炎,急性出血壞死性胰腺炎不能進(jìn)食同時(shí)

6、伴有MOF的病人,腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥 空氣栓塞 動(dòng)脈損傷 血?dú)庑?胸腔積水 鎖骨下靜脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂,心臟驟停,2、導(dǎo)管并發(fā)癥 導(dǎo)管入口部蜂窩織炎

7、 導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成 導(dǎo)管敗血癥,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,3、代謝并發(fā)癥 糖代謝紊亂 脂肪代謝紊亂 蛋白質(zhì)代謝異常 電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒 微量元素缺乏等,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥 膽汁淤積性肝炎 膽石癥 肝功能衰竭5、腸道屏障受損,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,營(yíng)養(yǎng)液配制要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，現(xiàn)用現(xiàn)配并在24h內(nèi)

8、勻速輸完，在4℃冰箱中保存加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理，預(yù)防局部感染、保持導(dǎo)管通暢、防止血栓形成、加強(qiáng)輸液巡視監(jiān)測(cè)體溫，準(zhǔn)確記錄24h出入量監(jiān)測(cè)血糖定期檢查電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)夥治?腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,優(yōu)點(diǎn)： 全面、均衡，符合生理維護(hù)胃腸道功能提高機(jī)體免疫力降低高分解代謝減少術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)濟(jì)又安全,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),缺點(diǎn)：? 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，必有一定的消化吸收功能 ，至少有100cm以上吸收功能良好的小腸? 受消化吸收功能狀態(tài)的影響，營(yíng)養(yǎng)

9、物質(zhì)消化吸收可能不完全，計(jì)算的營(yíng)養(yǎng)不一定完全利用,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等,休克腸道出血完全性機(jī)械性腸梗阻小腸廣泛切除術(shù)后空腸漏嚴(yán)重吸收不良綜合征,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,1、長(zhǎng)期禁食由低濃度、小量、慢速開(kāi)始，開(kāi)始先用葡萄糖鹽水嘗

10、試500毫升，病人無(wú)不良反應(yīng)再開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療，否則易致腹瀉。2、起始量250毫升/天，每小時(shí)25ml-50ml。3、胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)間歇6-8小時(shí)。4、開(kāi)始不用產(chǎn)氣多的食物，如牛奶、豆粉。5、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：復(fù)蘇后6小時(shí)、術(shù)后6~12小時(shí)、危重病人12~24小時(shí)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)原則,胃腸道并發(fā)癥：腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐置管并發(fā)癥：鼻咽食管損傷、聲音嘶啞、鼻竇炎、中耳炎、 腸梗阻感染并發(fā)癥：吸入性肺炎、腹腔內(nèi)感染代謝性并發(fā)癥：水和

11、電解質(zhì)紊亂、維生素缺乏、肝酶譜異,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,妥善固定管道，注意觀察導(dǎo)管長(zhǎng)度的標(biāo)記變化，防止導(dǎo)管移位、脫出，每天更換固定用膠布一次保持喂養(yǎng)管的通暢，每次輸注前后均用溫開(kāi)水20-30ml沖洗管道，連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每隔4—6h用溫水沖洗喂養(yǎng)管一次，防止?fàn)I養(yǎng)液或研碎的藥物堵塞管腔每天更換輸注管道一次，管道接頭處應(yīng)保持無(wú)菌,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,鼻飼病人應(yīng)取半臥位或床頭抬高20—30度，減少誤吸和返流的發(fā)生率每次鼻飼前要回抽胃管，注意有無(wú)

12、胃潴留，＞100ml說(shuō)明有胃潴留，應(yīng)延長(zhǎng)鼻飼時(shí)間，減少鼻飼量，并通知醫(yī)生給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥保持口腔清潔，每天進(jìn)行2次口腔護(hù)理，觀察有無(wú)口腔潰瘍,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,嚴(yán)格控制輸液速度，開(kāi)始EN時(shí)宜慢，40-60ml/h，以后每天增加25ml/h，最大速度為125ml/h營(yíng)養(yǎng)液輸入體內(nèi)時(shí)溫度應(yīng)保持在40℃左右輸注時(shí)應(yīng)觀察患者有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,對(duì)建立人工氣道的患者進(jìn)行鼻飼時(shí)，應(yīng)將氣囊充氣，以預(yù)防食物返流