小腸部分切除端對(duì)端吻合術(shù)剖析

1、小腸部分切除端對(duì)端吻合術(shù),第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》教學(xué)組,小腸部分切除端對(duì)端吻合術(shù),目的 了解小腸的外科解剖，掌握小腸切 除端對(duì)端吻合術(shù)的步驟與方法；方法 課堂講解，課外觀看示教片，動(dòng)物 手術(shù)實(shí)習(xí)；學(xué)時(shí) 課堂講解1學(xué)時(shí)；手術(shù)實(shí)習(xí)2學(xué)時(shí)。,小腸的解剖—概述,小腸包括十二指腸、空腸和回腸， 總長(zhǎng)度并不恒定，個(gè)體差異較大。離體新鮮腸管平均長(zhǎng)約5.5~6.5m(4.5~9m)，活

2、體上因有腸系膜附麗形成腸袢長(zhǎng)度難以測(cè)定。切除小腸超過其長(zhǎng)度2/5以上即不符合生理要求，但切除1/2仍可無礙生命。,小腸的解剖—十二指腸,十二指腸由于其腹膜覆蓋關(guān)系與空腸和回腸不同，而且在病變及手術(shù)方面與上腹部器官有關(guān)，一般單獨(dú)敘述。,小腸的解剖—空腸和回腸,分部與位置

3、 空回腸位于結(jié)腸下區(qū)，起于十二指腸空腸曲，止于回腸與盲腸連接處，二者長(zhǎng)度比例為2:3，無明顯界限。小腸1/3位于腹腔左側(cè)，1/3位于腹中部，1/3位于右髂窩及盆腔。小腸定位,小腸的解剖—空腸和回腸,小腸壁的結(jié)構(gòu) 漿膜層 空回腸除腸系膜附麗緣的狹窄部分外均有漿膜覆蓋。無漿膜覆蓋處在切面上腸壁與腸系膜兩層漿膜會(huì)合形成腸系膜三角。 肌層 內(nèi)環(huán)外縱

4、 粘膜下層 最為堅(jiān)韌，可很好地支持縫線。 粘膜層 較為松弛，形成環(huán)行皺襞。,,小腸的解剖—空腸和回腸,腸系膜特點(diǎn) A 腸系膜根部表面投影點(diǎn)位于第二腰椎左側(cè)，由曲氏韌帶起，向左下方斜行約15cm，終于右髂窩； B 腸系膜由腹后壁至小腸長(zhǎng)約20cm,小腸系膜附麗線與小腸比例約為1/40，頭重腳輕，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。血液供應(yīng) 小腸血液供應(yīng)來

5、自腸系膜上動(dòng)脈，其由腹主動(dòng)脈于胰腺頸部后方發(fā)出，經(jīng)胰頭溝前方，由十二指腸第三部（降部）前方進(jìn)入腸系膜根部，分成10~16分支形成吻合弓，吻合弓再分出直動(dòng)脈支到腸壁。血管在腸壁內(nèi)與環(huán)行肌平行，到對(duì)腸系膜緣的粘膜下層中始有分枝與鄰近者吻合，而主要是與對(duì)面的直動(dòng)脈分枝吻合。因此對(duì)腸系膜緣的血液供應(yīng)相對(duì)缺乏。,小腸部分切除端對(duì)端吻合術(shù),適應(yīng)癥 腸壞死、多處穿孔、嚴(yán)重腸系膜損傷、腫瘤、局限性炎癥等。切口選擇

6、 正中旁切口或經(jīng)腹直肌切口(依術(shù)前診斷決定)探查 目的 判斷腸病變范圍，確定切除多少。 要求 快、準(zhǔn)、輕，先止血，后修補(bǔ)。 注意 溢氣、溢液(空腔臟器損傷),溢血(血管/實(shí)質(zhì)臟器損傷)。 判斷腸活力 依據(jù)腸管的顏色、光澤、蠕動(dòng)和支配腸管血液供應(yīng)的動(dòng)脈搏動(dòng)判定。,小腸部分切除端對(duì)端吻合術(shù),處理腸系膜

7、 將擬切除腸管提出切口外，周圍用濕鹽水紗布保護(hù),“V”形切開腸系膜（無血管區(qū)穿洞，兩把止血鉗鉗夾血管,中間剪斷,結(jié)扎斷端，必要時(shí)用雙重結(jié)扎或貫穿結(jié)扎)。,,小腸部分切除端對(duì)端吻合術(shù),腸切除步驟 1 斷端距離病變處5cm(惡性腫瘤10cm); 2 預(yù)切除腸管兩側(cè)分離腸系膜緣脂肪1cm，分別用直長(zhǎng)止血鉗與縱軸成45~60度角夾住腸管腸系膜緣(Why?); 3 將內(nèi)容物擠向兩側(cè)

8、,距止血鉗5cm處用腸鉗夾住腸管。腸鉗帶橡皮管,只扣一扣(Why?)。 4 緊貼止血鉗切斷腸管(切前用濕紗布保護(hù)周圍組織),處理斷端(止血,吸內(nèi)容物,用75%酒精、1:1000新潔爾滅或1:2000洗必泰擦拭)。,小腸部分切除端對(duì)端吻合術(shù),腸切除,小腸部分切除端對(duì)端吻合術(shù),腸吻合類型 端端吻合 符合生理，吻合口小，適用于吻合口相稱及腸腔較大者。 端側(cè)吻合 適用

9、于腸腔相差懸殊時(shí)。 側(cè)側(cè)吻合 吻合口大小不受腸腔限制，易形成盲袢綜合癥腸吻合要求* 粘膜內(nèi)翻，漿膜相對(duì)；有一層縫線穿過腸壁全層。,小腸部分切除端對(duì)端吻合術(shù),小腸端端吻合步驟及方法 1 作牽引線(漿肌層,邊距0.5cm,閉合腸系膜三角) 2 全層毯邊縫合后壁，全層內(nèi)翻縫合前壁 3 移去腸鉗及吻合所用的敷料和器械(W

10、hy?)，手術(shù)人員消毒（How ? ）,小腸部分切除端對(duì)端吻合術(shù),小腸端端吻合步驟及方法 4 間斷縫合前后壁漿肌層; 5 間斷縫合腸系膜裂隙; 6 檢查吻合口(溢漏,通暢,血運(yùn),顏色,滲血,出血); 7 關(guān)腹(依具體情況決定是否沖洗腹腔,放置引流,清點(diǎn)器械和敷料,分層縫合腹壁)。,小腸部分切除端對(duì)端吻合術(shù),請(qǐng)思考

11、 胃腸吻合的步驟。小腸端端吻合小結(jié)(要點(diǎn)) 1 吻合口愈合好(縫二層,血運(yùn)好,不漏)； 2 吻合口通暢(不阻塞,可容指尖通過)； 3 防粘連(減少翻動(dòng)腸管,操作輕巧)； 4 注意隔離(少顯露健康腸管，濕紗布保護(hù)，減少切口及腹腔污染。,小腸部分切除端對(duì)端吻合術(shù),胃腸吻合的步驟,小腸損傷修補(bǔ)術(shù),適用于損傷穿孔較小，分散，不影響血運(yùn)；荷