局部晚期乳腺癌的治療

1、局部晚期乳腺癌的治療,,醫(yī)學(xué)治療模式的演變?cè)谌榘┲委煂?shí)踐的體現(xiàn) 聽(tīng)說(shuō)的 經(jīng)驗(yàn)的 循證的 個(gè)體化治療,在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代倡導(dǎo)個(gè)體化治療,循證醫(yī)學(xué)定義：“謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和意愿，將這三者完美結(jié)合，做出治療決策。”

2、 —— Prof David Sackett ( 循證醫(yī)學(xué)之父 ）,循證醫(yī)學(xué) EBM Evidence-Based Medicine,最高等級(jí)（ I 級(jí)） 多研究的匯總分析 最可信 但最難

3、得到最低等級(jí)（V級(jí)） 專家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和個(gè)案報(bào)告 最不可信 但又非常重要,多學(xué)科合作 共享資源 為患者服務(wù),BC patients,資源共享,Doctor,,,,新輔助化療是目前治療局部晚期乳腺癌的主要方法之一，隨著保乳手術(shù)率的增加，新輔助化療也常用于早期可手術(shù)乳腺癌，它不但是乳腺癌全身治療的一部分，降低了臨床分期，提高LABC的手術(shù)切除率，而且增加可手術(shù)乳

4、腺癌的保乳機(jī)會(huì)，同時(shí)也可獲得體內(nèi)藥敏結(jié)果，為指導(dǎo)術(shù)后的輔助化療和判斷預(yù)后提供依據(jù)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，新輔助化療可以抑制腫瘤切除后遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶的增殖，減少腫瘤對(duì)化療的耐藥，從而提高腫瘤的療效。,Fisher等發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶切除后外周血循環(huán)中生長(zhǎng)因子的水平增高，從而促進(jìn)了轉(zhuǎn)移腫瘤的快速增長(zhǎng)；這種處轉(zhuǎn)移病灶的腫瘤細(xì)胞增殖指數(shù)及血循環(huán)中生長(zhǎng)因子的水平增高提示腫瘤原發(fā)病灶切除后，轉(zhuǎn)移灶中的大量周期外的G0期腫瘤細(xì)胞進(jìn)入增殖期，轉(zhuǎn)移腫瘤可很快出現(xiàn)快速增長(zhǎng)

5、的現(xiàn)象。,化療的方案選擇,不含曲妥珠單抗方案首選輔助方案：TAC方案多西他賽 75 mg m2 IV d1表柔比星 60 mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV d1密集AC→密集紫杉醇方案多柔比星 60 mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d114天為1個(gè)周期序貫紫杉醇 175 mg/m2 IV 3小時(shí) d114天為1個(gè)周期,AC→紫杉醇方案多柔比星 60 mg/m2 I

6、V d1環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天為1個(gè)周期序貫紫杉醇 80 mg/m2 IV 1小時(shí)d1每周1次TC方案多西他賽 75 mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天為1個(gè)周期AC方案多柔比星 60 mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天為1個(gè)周期,研究表明TAC優(yōu)于TA或TC,有研究表明多西他賽、表柔比星、環(huán)磷酸胺、氟尿嘧啶聯(lián)合化療?？?/p>

7、以到達(dá)更高的腫瘤切除率?；焺┝?多西他賽80mg/m2靜滴、表柔比星60mg/m2靜滴、環(huán)磷酰胺500mg/m2靜滴、氟尿嘧啶500mg/m2靜滴，每3周為l個(gè)周期。,療程最適宜的療程目前尚無(wú)定論,通常3-4個(gè)療程新輔助化療是比較適宜的。但從促使腫瘤達(dá)到完全緩解出發(fā),一些非隨機(jī)化的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),在不增加化療毒性的前提下,對(duì)于新輔助化療有效的患者延長(zhǎng)至6~8個(gè)療程,可明顯提高腫瘤完全緩解率,從而更有助于提高其長(zhǎng)期生存率。,對(duì)于含曲妥

8、珠單抗方案首選輔助方案：AC→T+曲妥珠單抗方案多柔比星 60 mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期序貫紫杉醇 80 mg/m2 IV 1小時(shí)每周1次，共12周加曲妥珠單抗 4 mg/kg IV，與第1次使用紫杉醇時(shí)一起用隨后曲妥珠單抗 2 mg/kg IV，每周1次，共1年；或者曲妥珠單抗6 mg/kg IV，每3周1次，在完成紫杉醇治療之后應(yīng)用，共1年,T

9、CH方案多西他賽 75 mg/m2 IV d1序貫卡鉑 AUC=6 IV d121天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期加曲妥珠單抗4 mg/kg，第1周隨后曲妥珠單抗2 mg/kg，共17周隨后曲妥珠單抗6 mg/kg IV，每3周1次，共1年,Her-2 陽(yáng)性乳腺癌診療專家共識(shí)曲妥珠單抗輔助治療用藥時(shí)機(jī),推薦AC - TH不適合蒽環(huán)藥物的患者可以用 TCH也可以完成化療后開(kāi)始 H輔助治療已經(jīng)結(jié)束, 處于無(wú)病狀態(tài)的患者可

10、以使用H ( HERA ),Her-2 陽(yáng)性乳腺癌診療專家共識(shí)新輔助治療,臨床應(yīng)用時(shí), 要注意短期的使用可能獲得更高的pCR, 但并不一定獲得更長(zhǎng)的無(wú)病生存, 更難以確定OS的改善, 也不能代替后續(xù)長(zhǎng)期的輔助治療設(shè)計(jì)方案要謹(jǐn)慎考慮科學(xué)性和倫理學(xué)原則,新輔助治療后的術(shù)后輔助治療問(wèn)題,HER-2陽(yáng)性乳腺癌患者如果術(shù)前新輔助治療未用過(guò)曲妥珠單抗，術(shù)后輔助推薦曲妥珠單抗治療。術(shù)前新輔助治療用過(guò)曲妥珠單抗的患者，術(shù)后輔助推薦曲妥珠單抗

11、，治療總療程 1年。,部分化療藥物作用機(jī)制,已有研究表明ER陽(yáng)性的乳腺癌對(duì)化療的反應(yīng)沒(méi)有ER陰性的乳腺癌好,多西他賽及表柔比星均是乳腺癌化療是最具活性藥物之一，有效率分別為59%、73%。,:,其中有關(guān)多西他賽的研究認(rèn)為,其對(duì)LABC新輔助化療的療效尤佳,甚至對(duì)于蒽環(huán)類無(wú)效的,仍有超過(guò)40%的有效率。在多西他賽和蒽環(huán)類的聯(lián)合新輔助化療的臨床研究報(bào)道中,腫瘤的總體緩解率可達(dá)40%-94%。,多西他賽屬紫杉烷類藥物，它能通過(guò)實(shí)質(zhì)上“凍結(jié)”細(xì)

12、胞內(nèi)在骨架而抑制腫瘤細(xì)胞的分化，細(xì)胞骨架由微管組成，而微管在細(xì)胞周期中會(huì)適時(shí)發(fā)生裝配和分拆現(xiàn)象。多西他賽促使微管裝配并阻止微管分拆，由此抑制腫瘤細(xì)胞分化，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。同時(shí)其水溶性比紫杉醇好，抑制微管解聚解力也較紫杉醇大2倍，另外研究表明，多西紫杉醇與環(huán)磷酸胺聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用:,多西他賽,表柔比星表柔比星主要是防止MRNA形成，抑制DNA、RNA的合成，對(duì)細(xì)胞周期階段均有作用，為細(xì)胞周期非特異性藥物;,環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺為最

13、常用的烷化劑類抗腫瘤藥，進(jìn)入體內(nèi)后，在肝微粒體酶催化下分解釋出烷化作用很強(qiáng)的氯乙基磷酞胺(或稱磷酸胺氮芥)，而對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用；,氟尿嘧啶氟尿嘧啶為細(xì)胞周期特異性藥物，對(duì)增值細(xì)胞各期均有殺傷作用。,當(dāng)前，比較一致的意見(jiàn)是，新輔助化療后原發(fā)腫瘤的反應(yīng)和腋窩淋巴結(jié)變化情況是影響患者總生存率和無(wú)病生存率的主要預(yù)后因素?；熀?，原發(fā)腫瘤消失(尤其病理學(xué)完全消失，即PCR)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰者的生存率明顯提高。Bear等研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)新

14、輔助化療獲得PCR的患者才能獲得最終生存優(yōu)勢(shì)。因此，PCR成為衡量乳腺癌新輔助治療療效的關(guān)鍵指標(biāo)。,新輔助化療療效評(píng)價(jià),乳腺癌是激素依賴性腫瘤，它的生長(zhǎng)依賴于雌激素、孕激素。雌激素、孕激素受體是乳腺癌的預(yù)測(cè)因子和預(yù)后因子。不僅預(yù)測(cè)內(nèi)分泌治療療效，也有助于預(yù)測(cè)哪些患者可從新輔助化療中獲益。Berry等研究了6644例乳腺癌患者，發(fā)現(xiàn)ER陰性較ER陽(yáng)性患者接受新輔助化療更受益。新輔助化療前ER和PR狀態(tài)發(fā)生了改變，ER 和PR在化療前

15、陰性表達(dá)的病例在新輔助化療后轉(zhuǎn)為陽(yáng)性表達(dá)的比例大，而化療前陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性病例卻相對(duì)小，可能是由于受體陰性的乳腺癌細(xì)胞對(duì)新輔助化療更敏感，留下對(duì)化療不敏感的受體陽(yáng)性細(xì)胞。,新輔助化療對(duì)雌激素、孕激素的影響,由于新輔助化療的廣泛應(yīng)用和深入研究,LABC的治療模式逐步從單純手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶螺o助化療+局部治療”的模式。“三明治”療法。新輔助化療后,單純手術(shù)、單純放射治療或手術(shù)與放療相結(jié)合的治療都曾被應(yīng)用于LABC的局部治療中。,局部晚期乳腺癌的放