椎管內(nèi)麻醉穿刺與置管相關(guān)

1、一.椎管內(nèi)血腫,椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為12小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱，如感覺阻滯平面恢復(fù)正常后又重新出現(xiàn)或更高的感覺阻滯平面，則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生。其診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查。,一.椎管內(nèi)血腫,血腫的形成因素1. 椎管內(nèi)阻滯穿刺針或?qū)Ч軐ρ艿膿p傷2. 椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi)“自發(fā)性”出血。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗凝或

2、溶栓治療之后，尤其后者最為危險。,一.椎管內(nèi)血腫,危險因素1. 患者因素：高齡、女性、并存有脊柱病變或出凝血功能異常2. 麻醉因素：采用較粗穿刺針或?qū)Ч堋⒋┐袒蛑霉軙r損傷血管出血、連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導(dǎo)管的置入及拔除3. 治療因素：圍手術(shù)期抗凝和溶栓治療。,一.椎管內(nèi)血腫,預(yù)防1. 穿刺及置管時操作輕柔，避免反復(fù)穿刺。2. 對有凝血功能障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯。3. 對凝血功能異常的患者

3、，應(yīng)根據(jù)血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原定量等指標(biāo)對患者的利益和風(fēng)險后做出個體化的麻醉選擇。有關(guān)椎管內(nèi)阻滯血小板計數(shù)的安全低限，目前尚不明確。一般認(rèn)為，血小板低于80×10／L椎管內(nèi)血腫風(fēng)險明顯增大。,一.椎管內(nèi)血腫,預(yù)防4. 關(guān)于圍手術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥物治療的患者，椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則可參考美國局部麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)會（ASRA）于2003年發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與抗凝的專家共識5.

4、依據(jù)抗凝治療的反應(yīng)，確定神經(jīng)功能監(jiān)測的時間間隔，對行溶栓的治療的患者應(yīng)每2小時進行一次神經(jīng)功能檢查6. 產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻醉前血小板下降的速度與血小板計數(shù)同樣重要，血小板進行性下降提示椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險較大。,一.椎管內(nèi)血腫,診斷與治療1. 新發(fā)生的或持續(xù)進展的背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁 2. 盡可能快速地進行影像學(xué)檢查，最好為核磁共振成像（MRI），同時盡可能快速地請神經(jīng)外科醫(yī)師會診以決定是否

5、需要行急診椎板切除減壓術(shù)3. 椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)健在于及時發(fā)現(xiàn)和迅速處理，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓近超過8小時則預(yù)后不佳。,二.出血,在行椎管內(nèi)阻滯穿刺過程中，偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜外腔血管，見血液經(jīng)穿刺針內(nèi)腔或?qū)Ч芤绯觥τ谀δ苷５幕颊?，此情況極少致嚴(yán)重后果（如硬膜外血腫），但對于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能異?；驊?yīng)用抗凝治療的患者，則是硬膜外腔出血的危險因素。,二.出血,處理1. 是否取消該次手術(shù)

6、，應(yīng)與外科醫(yī)師溝通，權(quán)衡利弊，根據(jù)患者具體情況作出決定。2. 如仍行椎管內(nèi)阻滯，鑒于原穿刺間隙的出血，難以判斷穿刺針尖所達(dá)部位是否正確，建議改換間隙得新穿刺。3. 麻醉后應(yīng)密切觀察有無硬膜外血腫相關(guān)癥狀和體征。,三.感染,椎管內(nèi)阻滯的感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴(yán)重感染。前者出現(xiàn)為局部組織紅腫或膿腫，常伴有全身發(fā)熱。后者包括蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫。細(xì)菌性腦膜炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激癥狀、嚴(yán)重的頭痛和不同

7、程度的意識障礙，潛伏期約為40小時。其確診依靠腰穿腦脊液化驗結(jié)果和影像學(xué)檢查。,三.感染,危險因素1. 潛在的膿毒癥、菌血癥、糖尿病2. 穿刺部位的局部感染和長時間導(dǎo)管留置3. 激素治療、免疫抑制狀態(tài)（如艾滋病、癌癥化療、器官移植、慢性消耗狀態(tài)、慢性酒精中毒、靜脈藥物濫用等）。,三.感染,預(yù)防1. 麻醉的整個過程應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作程序，建議使用一次性椎管內(nèi)阻滯材料2. 理倫上任何可能發(fā)生菌血癥的患者都有發(fā)生

8、椎管內(nèi)感染的風(fēng)險，是否施行椎管內(nèi)阻滯取決于對每個患者個體化的利弊分析3. 除特殊情況，對未經(jīng)治療的全身性感染患者，不建議采用椎管內(nèi)阻滯,三.感染,預(yù)防4. 對于有全身性感染的患者，如已經(jīng)過適當(dāng)?shù)目股刂委?，且表現(xiàn)出治療效果（如發(fā)熱減輕），可以施行脊麻，但對這類患者是否可以留置硬外腔導(dǎo)管或鞘內(nèi)導(dǎo)管仍存在爭議。5. 對在椎管穿刺后可能存在輕微短暫菌血癥風(fēng)險的患者（如泌尿外科手術(shù)等），可施行脊麻。6. 硬膜外腔注射固醇

9、激素以及存在潛在的可引起免疫抑制的疾病，理倫上會增加感染的風(fēng)險，但HIV感染者并不作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌。,三.感染,治療1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早期診斷和治療是至關(guān)重要的，即使是數(shù)小時的延誤也將明顯影響神經(jīng)功能的預(yù)后2. 淺表感染經(jīng)過治療很少引起神經(jīng)功能障礙，其治療需行外科引流和靜脈應(yīng)用抗生素3. 硬膜外腔腫伴有脊髓壓近癥狀，需早期外科處理以獲得滿意的預(yù)后。,四.硬脊膜穿破后頭痛,臨床表現(xiàn)1. 癥狀緩解，90%在

10、6個月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復(fù)正常2. 頭痛持點為體位性，即在坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛加重，平臥后30分鐘內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失，癥狀嚴(yán)重者平臥時亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動頭頸時疼痛加劇3. 頭痛為雙側(cè)性，通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部4. 可能伴隨有其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽力喪失、耳鳴）、視常見癥狀（畏光、閃光暗點、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強直、肩痛）。,四.硬脊膜穿破后頭痛

11、,危險因素1. 患者因素：最重要的是和年齡，其中年輕人發(fā)病率高。其他因素有：女性、妊娠、慢性雙側(cè)性張力性頭痛病史、既往有意外穿破硬膜病史，有研究表明低體重指數(shù)的年輕女性發(fā)生硬脊膜穿破后頭痛的風(fēng)險最大2. 操作因素：細(xì)針發(fā)病率低、錐形針尖較切割型針尖發(fā)病率低。其他因素有：穿刺針斜口與脊柱長軸方向平行發(fā)癥率低、穿刺次數(shù)增加時發(fā)病率高。,四.硬脊膜穿破后頭痛,預(yù)防1. 采用脊—硬聯(lián)合阻滯技術(shù)時建議選用25G~27G非切割型

12、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針2. 如使用切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針進行脊麻，則穿刺針斜口應(yīng)與脊柱長軸平行方向進針3. 在硬膜外腔阻力消失實驗中，使用不可壓縮介質(zhì)（通常是生理鹽水）較使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低4. 在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管24小時以上可以降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率5. 麻醉后延長臥床時間和積極補液并不能降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率。,四.硬脊膜穿破后頭痛,治療1.

13、減少腦脊液泄漏，恢復(fù)正常腦脊液壓力為治療重點。2. 硬脊膜穿破后發(fā)生輕度到中度頭痛的患者，應(yīng)臥床休息、注意補液和口服鎮(zhèn)靜藥治療 ，有些患者無須特殊處理，頭痛能自行緩解3. 硬脊膜穿破后發(fā)生中度到重度頭痛等待自行緩解的病例，需給予藥物治療。常用咖啡因250mg靜脈注射或300mg口服，需反復(fù)給藥?？诜椎?50mg，每日3次，連續(xù)3日4. 硬膜外腔充填法：是治療硬脊膜穿破后頭痛最有效的方法，適用于癥狀嚴(yán)重且難以緩

14、解的病例。,四.硬脊膜穿破后頭痛,硬膜外腔充填法 1）方法：患者取側(cè)臥位，穿刺點選擇在硬膜穿破的節(jié)段或下一個節(jié)段。穿刺針到達(dá)硬膜外腔后，將擬充填液體以1毫升／3秒的速度緩慢注入硬膜外腔，注入充填液體時，患者述說腰背部發(fā)脹，兩耳突然聽覺靈敏和突然眼前一亮，均為顱內(nèi)壓恢復(fù)過程正常反應(yīng)。拔針后可扶患者坐起并搖頭，確認(rèn)頭痛癥狀消失，使患者建立進一步治療的信心；,四.硬脊膜穿破后頭痛,硬膜外腔充填法2. 充填液體的選擇：①無菌自體血1

15、0-20毫升。能獲得立即恢復(fù)顱內(nèi)壓和解除頭痛的效果，與注入中分子量人工膠體的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘連之慮。自體血充填不建議預(yù)防性應(yīng)用；禁用于凝血疾病和有菌血癥風(fēng)險的發(fā)熱患者；目前尚無證據(jù)證明禁用于艾滋病患者；②6%中分子量右旋糖酐溶液15-20毫升。與注入無菌自體血的效果相同，人工膠體在硬膜外腔吸收緩慢，作用維持時間較長；,四.硬脊膜穿破后頭痛,硬膜外腔充填法3. 由粗針（如硬膜外腔穿刺針）引起的硬脊膜穿破后的頭痛癥

16、狀多較嚴(yán)重，持續(xù)時間長，往往需要進行多次硬膜外腔充填后癥狀方能逐漸緩解；4. 在綜合治療時可以配合針刺印堂、太陽、頭維、絲足空及合谷穴治療。,五.神經(jīng)機械性損傷,神經(jīng)損傷的發(fā)生率，脊麻為3.5/10,000-8.3/10.000，硬膜外腔阻滯為0.4/10,000-3.6/10,000。病因1. 穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C械損傷：包括脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷、脊髓血管損傷；2. 間接機械損傷：包括硬膜內(nèi)占位損傷（如阿片類藥物長期持續(xù)鞘

17、內(nèi)注射引起的鞘內(nèi)肉芽腫）和硬膜外腔占位性損傷（如硬膜外腔血腫、硬膜外腔膿腫、硬膜外腔脂肪過多癥、硬膜外腔腫瘤、椎管狹窄）。,五.神經(jīng)機械性損傷,臨床表現(xiàn)及診斷1. 對于椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生的神經(jīng)損傷，迅速地診斷和治療是至關(guān)重要的。2. 穿刺時的感覺異常和注射局麻藥時出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能；3. 臨床上出現(xiàn)超出預(yù)期時間和范圍的運動阻滯、運動或感覺阻滯的再現(xiàn)，應(yīng)立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生；4. 進展性的神經(jīng)癥狀，如伴有背痛

18、或發(fā)熱，則高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷；,五.神經(jīng)機械性損傷,臨床表現(xiàn)及診斷4. 值得注意的是產(chǎn)科患者椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的病因比較復(fù)雜，并不是所有發(fā)生于椎管內(nèi)阻滯后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關(guān)，還可能由妊娠和分娩所引起，應(yīng)加以鑒別診斷；5. 影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神

19、經(jīng)損傷。,五.神經(jīng)機械性損傷,危險因素1. 盡管大多數(shù)的神經(jīng)機械損傷是無法預(yù)測的，但仍有一些可以避免的危險因素：2. 肥胖患者，需準(zhǔn)確定位椎間隙；3. 長期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風(fēng)險；4. 伴后背痛的癌癥患者，90%以上有脊椎轉(zhuǎn)移；5. 全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。,五.神經(jīng)機械性損傷,預(yù)防1. 神經(jīng)損傷多無法預(yù)知，故不可能完全避免。如下方法可能會減少其風(fēng)險：2. 對凝血異常的患

20、者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；3. 嚴(yán)格的無菌操作、仔細(xì)地確定椎間隙、細(xì)心地實施操作；4. 在實施操作時保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜；5. 對已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；6. 穿刺或置管時如伴有明顯的疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針或拔出導(dǎo)管。建議放棄椎管內(nèi)阻滯，改行其他麻醉方法。,五.神經(jīng)機械性損傷,治療出現(xiàn)神經(jīng)機械損傷應(yīng)立即靜脈給予大劑量的類固醇激素（氫化可的松300mg/d

21、，連續(xù)三天），嚴(yán)重?fù)p傷者可立即靜脈給予甲基強的松龍30mg/kg，45min后靜注5.4mg/kg·h至24小時，同時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請神經(jīng)外科會診。,六.脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥,脊髓的血供有限，脊髓動脈是終末動脈，但椎管內(nèi)阻滯引起脊髓缺血性損傷極為罕見。脊髓前動脈綜合癥是脊髓前動脈血供受損引起，典型的表現(xiàn)為老年患者突發(fā)下肢無力伴有分離性感覺障礙（痛溫覺缺失而本體感覺尚存）和膀胱直腸功能障礙。

22、,六.脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥,產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的原因1. 直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾??；2. 病人原有疾病致脊髓血供減少，如脊髓動靜脈畸形，椎管內(nèi)占位性病變的壓迫或動脈粥樣硬化和糖尿?。?. 外科手術(shù)時鉗夾或牽拉胸、腹主動脈致脊髓無灌注或血供不足；4. 椎管內(nèi)血腫或膿腫壓迫血管引起脊髓血供不足或無灌注；5. 局麻藥液內(nèi)應(yīng)用強效縮血管或腎上腺素的濃度高、劑量大，致動

23、脈長時間顯著收縮影響脊髓血供。,六.脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥,防治 重視預(yù)防，椎管內(nèi)阻滯時應(yīng)注意：1. 測試穿刺針或?qū)Ч苁欠裨谟材ね馇粫r建議使用生理鹽水；2. 椎管內(nèi)避免使用苯腎上腺素等作用強的縮血管藥，應(yīng)用腎上腺素的濃度不超過（5ug/ml）；3. 控制局麻藥液容量避免一次注入過大容量藥液；4. 術(shù)中盡可能維護血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免長時間低血壓；5. 對發(fā)生椎管內(nèi)血腫和膿腫病例應(yīng)盡早施