死亡病例討論哦哦哦

1、甲狀腺癌術(shù)后護理討論,林就薇 2016年8月22日,患者情況介紹,21床 黃祖慧 男 43歲 住院號：507879 因甲狀腺術(shù)后2個月，呼吸困難半天入院?；颊咭颉白髠?cè)甲狀腺未分化癌（T4N1Mx）”于2016-5在我科行左側(cè)甲狀腺切除術(shù)。術(shù)后恢復可，但未進一步治療；7月23日下午5點患者出現(xiàn)呼吸困難，吸氣時為主，伴咳嗽咳痰，量少，無咯血，無吞咽困難，無抽搐、痙攣，無寒戰(zhàn)發(fā)熱等病。后即到我院急診打針治療，癥狀無明顯緩

2、解，遂轉(zhuǎn)我科進一步治療。,現(xiàn)病史匯報,患者因“左側(cè)甲狀腺未分化癌（T4N1Mx）”于2016-5在我科行左側(cè)甲狀腺切除術(shù)。術(shù)后恢復可，但未進一步治療；7月23日下午5點患者出現(xiàn)呼吸困難，吸氣時為主，伴咳嗽咳痰，量少，無咯血，無吞咽困難，無抽搐、痙攣，無寒戰(zhàn)發(fā)熱等。病后即到我院急診打針治療，癥狀無明顯緩解，遂轉(zhuǎn)我科進一步治療。病后精神、食欲差，睡眠、大小便正常，體重無明顯減輕。既往體健。,既往病史,既往身體健康，否認高血壓病、冠心病、糖尿

3、病、甲亢、腎炎、慢性阻塞性肺部疾病等病史，否認肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，否認外傷史，，手術(shù)史，否認藥物、食物過敏史。,?？茩z查,專科查體：間接喉鏡檢：下咽腔無狹窄，粘膜無紅腫，未見分泌物或贅生物；會厭無畸形，無紅腫，無潰瘍，無局部隆起，無新生物；雙側(cè)梨狀窩對稱，無紅腫，無積液；雙側(cè)室?guī)ΨQ，無紅腫，無贅生物；雙側(cè)聲帶未見腫物，雙側(cè)聲帶麻痹，處于旁正中位，閉合不佳，聲門下未能窺清。,?？茩z查,杓狀軟骨活動正常，未見明顯脫位。頸部甲狀腺術(shù)

4、后觀，氣管稍右偏，雙側(cè)頸部不對稱，右側(cè)明顯隆起，切口瘢痕形成，愈合好；雙側(cè)頸部、頸前可捫及多個形狀不規(guī)則腫塊，最大約6*5*4cm，邊緣欠清晰，活動度查，質(zhì)硬，無觸痛。,輔助檢查,,血常規(guī)：白細胞：14.9×10^9/L↑，中性粒細胞百分比：83.6%↑，中性粒細胞數(shù)：12.45×110^9/L↑，紅細胞4.01×10^12/L，血紅蛋白：106g/L↓，血小板：576×10^9/L↑。,入院診斷

5、,入院診斷：1 .雙側(cè)聲帶麻痹 2 .甲狀腺未分化癌肝肺轉(zhuǎn)移？3.肺部感染。,入院生命征,入院生命征: T37.5 ℃ P126次/分 R24次/分 BP166/104mmHg,患者病情變化,患者于2016年8月5日凌晨4點，出現(xiàn)呼吸困難，面色、口唇稍紫紺。P130次/分 R28次/分 BP190/94mmHg 指脈氧：93% 報告值班醫(yī)生予加大氧流量6L/min，5%250ml+氨茶堿注射液0.25g靜脈滴注，繼續(xù)觀察

6、病情變化。4：30分患者呼吸稍有改善，繼續(xù)觀察。生命征：P120次/分 R24次/分 BP186/93mmHg 指脈氧：94%,患者病情變化,凌晨5點15分，患者呼吸困難加重，脈氧下降，報告值班醫(yī)生予面罩給氧，加大氧流量8L/min。 生命征：P74次/分 R30次/分 BP118/60mmHg 指脈氧：78% 5點20分，患者呼吸困難加重，予簡易呼吸器輔助呼吸。 生命征：P56次/分 R36次/分 BP98/55m

7、mHg 指脈氧：77%,5點30分，患者出現(xiàn)心跳、呼吸停止，給予人工心肺復蘇。,6點02分患者未恢復自主呼吸、心跳，雙瞳孔散大，對光反射消失，心電監(jiān)護心電圖為直線，搶救無效，家屬也表示放棄繼續(xù)搶救，宣布患者死亡，患者家屬不同意尸檢。,根據(jù)患者的病情變化，得出以下護理診斷：,,護理診斷：1．有窒息的危險 與①痰液阻塞 ②喉頭水腫 ③頸部腫物壓迫2．潛在并發(fā)癥：呼吸困難及窒息,,護理診斷：3．舒適體位的改變 4．清理呼吸道無

8、效 與分泌物增多有關(guān)5．知識的缺乏,,1.飲食：病情平穩(wěn)后，可少量飲水?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難，吞咽困難時，不建議給予飲水。2.體位：給予舒適體位，鼓勵床上活動，保證患者的充足睡眠和休息。,護理措施：,,護理措施：,3.病情觀察 包括：①監(jiān)測病人的生命征，尤其是呼吸、脈搏、指脈氧變化。②了解病人的吞咽情況，有無誤吸和飲水嗆咳等癥狀,護理措施,4.環(huán)境要求：保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，溫度保持在20-25 ℃ ，濕度保持在60%

9、-70%左右。,護理措施,5.備氣管切開包 預防頸部腫塊壓迫氣管，隨時做好搶救工作。,,,,,,2、根據(jù)《放射工作衛(wèi)生防護管理辦法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《職業(yè)病防治法》等文件要求，為加強放射診療管理工作，確保放射診療工作安全，經(jīng)研究，決定成立醫(yī)院放射診療質(zhì)量與安全管理委員會,,,由譚院長任主任、黃向華任副主任等組成的放射診療質(zhì)量與安全管理委員會,,委員會規(guī)定了：管理委員會及相關(guān)部門、科室的職責與分工,,1、放

10、射診療質(zhì)量與安全管理委員會負責建立健全各項規(guī)章制度和質(zhì)量保證制度，定期組織召開會議；2、對放射診療工作的質(zhì)量與安全進行總結(jié)，對存在問題提出整改措施，為醫(yī)院決策提供科學依據(jù)。3、定期組織放射安全事故應(yīng)急演練，對醫(yī)院發(fā)生的各類放射意外事件按我院《放射事故應(yīng)急預案》進行處理；邀請相關(guān)上級領(lǐng)導到我院進行放射防護知識的培訓及指導,,,所涉及相關(guān)科室有：醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科、護理部、感控科、質(zhì)控科、總務(wù)科、體檢中心、保健科、放射診療相關(guān)科室。各科室按

11、照要求和職責做好相關(guān)工作。,三、輸血管理,1. 對第三季度輸血不良反應(yīng)進行統(tǒng)計分析：醫(yī)務(wù)科針對輸血不良反應(yīng)醫(yī)師處理的措施及成效，給予評價意見，并將反饋表以紙質(zhì)版的形式反饋到科室的主管醫(yī)師。2.對第三季度臨床用血分析評價進行公示：第三季度全院臨床用血均合理，但是部分科室輸血質(zhì)量管理仍欠缺，需要引起科室負責人及全體醫(yī)務(wù)人員的高度重視，從而提高輸血質(zhì)量安全與規(guī)范。3.11月26日檢查《臨床輸血管理工作記錄本》臺賬：發(fā)現(xiàn)有少部分科室未能完成

12、每月工作記錄、未能填寫培訓記錄表。隨機抽查架上病歷，發(fā)現(xiàn)①《輸血評估記錄表》過于簡化，有的甚至缺少該表；②輸血治療知情同意書項目填寫不完整。,臨床路徑階段總結(jié),總結(jié)科室開展不理想，原因主要有：,,①模板制作不合理，欠規(guī)范；②醫(yī)師在醫(yī)囑界面中診斷錄入不使用ICD10編碼，導致納入臨床路徑管理的病例流失；③醫(yī)師開立醫(yī)囑時不在新臨床路徑的模板界面中選擇醫(yī)囑，而是直接在模板外面開立醫(yī)囑，由于開立的醫(yī)囑與模板不匹配，常常致使臨床路徑發(fā)現(xiàn)小變異

13、；④醫(yī)師不及時對變異項進行錄入，經(jīng)常走到路徑的最后一天下達出院醫(yī)囑時路徑提示不能出院，由于積累的變異太多，需要錄入工作量大，醫(yī)師往往中途退出臨床路徑，導致路徑的大變異；⑤積極性有待提高。,,已下發(fā)通知：從十月開始每月對臨床路徑病種進行抽查，發(fā)現(xiàn)入組率＜50%時，且應(yīng)進入臨床路徑管理而未進入的病例，主管醫(yī)師須填寫臨床路徑病種不入路徑的原因說明書（電子版放在：OA及共享網(wǎng)盤—臨時文件夾—06醫(yī)務(wù)科—臨床路徑上報—臨床路徑病種不入路徑的原

14、因說明文件夾），如沒有充分理由說明的，則按我院原制定的《臨床路徑質(zhì)量管理考核方案》扣罰主管醫(yī)生20元/例，扣罰科主任10元/例。,,（一）、改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。1、深化預約診療服務(wù)精細化管理工作。實施多種形式的預約診療服務(wù)為病人提供預約掛號服務(wù)應(yīng)包括普通、專科、專家門診。,“三好一滿意”相關(guān)內(nèi)容,,醫(yī)院能夠以多種渠道為患者提供8小時以上的預約診療服務(wù)，不斷完善預約診療管理制度、預約投訴管理

15、等制度，加強出院復診預約管理，專人負責預約診療工作，并按時向衛(wèi)生部網(wǎng)站上報相關(guān)預約診療數(shù)據(jù)，著力加強預約號源的科學管理，我院在專家門診、?？崎T診、普通門診開展醫(yī)院已經(jīng)開展信息平臺12580預約、電話（4200666）預約、網(wǎng)上預約（http://www.gghosp.net或http://yyzl.gx12580.net/）、自助預約服務(wù)機預約和現(xiàn)場（現(xiàn)場預約服務(wù)臺、門診和病房醫(yī)師工作站、門診護士分診臺、病房護士工作站）預約。實現(xiàn)預約號

16、源統(tǒng)一管理與動態(tài)調(diào)配,科學管理預約時間。下一步計劃開展醫(yī)學檢查集中平臺預約。,,2、為保證預約診療工作質(zhì)量，今年進一步修訂完善《貴港市人民醫(yī)院預約診療工作制度》，對工作要求的醫(yī)務(wù)人員，如被投訴，按照我院《醫(yī)院投訴管理制度》進行處理。由醫(yī)患調(diào)解辦公室統(tǒng)一受理預約診療投訴。門診部與醫(yī)患調(diào)解辦公室協(xié)作，全面做好預約診療投訴管理工作。,,3、抽查2名門急診醫(yī)師對首診負責制的掌握情況。4、大力推廣就診卡、中行長城健康卡、借記卡等，實現(xiàn)門診自助掛

17、號、自助預約、自助打印報告單、自助繳費、自助查詢、自助發(fā)就診卡等功能，大大方便了群眾就診。5、開展雙休日及節(jié)假日門診，充實門診力量，延長門診時間。制定并落實《門診重點區(qū)域和就診高峰時段合理分流患者的工作措施等工作方案》，確保門診質(zhì)量。,,6、門診號源管理 ；門診總號源：66205個；普通門診號源60398個；專家門診號源：5807個總號源、普通門診號源、專家門診號源和各?？铺栐捶峙鋮⒄丈夏觊T診量制定。短期號源占總號源的

18、2/3，中長期號源占總號源的1/3，專家門診號源占總號源的8.8%。,,1、急診高峰時段合理分流患者的工作預案2、各部門、各科室緊密配合，確保急診綠色通道通暢3、抽查2個科急會診是否在10分鐘內(nèi)到場,（二）、加強應(yīng)急管理,,為進一步加強急診管理，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，切實貫徹落實“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，特制定我院急診高峰時段合理分流患者的工作預案。具體如下：一、急診分診人員隨時觀察候診患者的數(shù)量，急診病人較多，預計輕癥病人需等候

19、時間超過15分鐘時，應(yīng)立即啟動本預案。,4.急診高峰時段合理分流患者的工作預案,,二、發(fā)生需啟動預案的情況時，當班醫(yī)師應(yīng)立即向科主任及護長匯報，科主任及護長要根據(jù)需要通知休息班的醫(yī)務(wù)人員立即回院到崗加班，做好病人診治及分流工作。如預計工作任務(wù)超出本科解決能力時，科主任及護長還應(yīng)同時向醫(yī)務(wù)科及護理部或行政總值匯報，并派人員支援。對病情輕的患者，在做好解釋工作的基礎(chǔ)上，可分流到門診相應(yīng)的?？?，各?？撇坏猛莆∪耍龊貌∪说脑\治工作,,三、

20、加強醫(yī)技科室及相關(guān)窗口服務(wù)（收費、藥房）的支持。醫(yī)技科室（B超、放射科、檢驗科、心電圖）及窗口服務(wù)（收費、藥房）增加值班人員，開足診室及窗口，保證急診通道暢通。醫(yī)技科室實行限時承諾。四、加強住院部支持，要求臨床科室預留好搶救床位及根據(jù)情況及時安排床位分流病人，確保急診病人能及時收住院。,,五、做好溝通解釋工作。在急診大廳等關(guān)鍵部位安排專急人員進行咨詢，合理分流、疏導病人。如急診輸液的病人較多，必要時開通負一樓的輸液觀察室，并保證安排有

21、專門巡視人員。六、在急診診療過程中任何區(qū)域、任何時段出現(xiàn)病人秩序紊亂及其它服務(wù)環(huán)節(jié)的異?，F(xiàn)象由急診科向醫(yī)務(wù)科報告，由醫(yī)務(wù)科安排人員協(xié)調(diào)解決，并安排保安在現(xiàn)場維持秩序，維護診療正常秩序。七、120急救中心接到群發(fā)事件時及出現(xiàn)重大（批量突發(fā)意外傷害事件）時啟動我院應(yīng)急預案。,,（三）、加強質(zhì)量管理，規(guī)范服務(wù)行為，持續(xù)改進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。1、嚴格規(guī)范診療服務(wù)行為。要求各科完成臨床路徑管理工作記錄本，認真落實臨床路徑

22、，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。我院于今年8月8日使用臨床路徑新系統(tǒng)管理，使臨床路徑得到了信息化管理。根據(jù)衛(wèi)生廳要求及經(jīng)過三甲復審的綜合管理，我院臨床路徑管理經(jīng)過了增加病種、更換病種、修訂臨床路徑文本后取得了較規(guī)范的管理流程，至2013年11月底，我院開展臨床路徑病種共51個，涉及26個臨床專業(yè)，入路徑約兩千例，入組率約40%，入組完成率約50%。查相關(guān)制度和文件。抽查2個科臨床路徑的實施情況。未成立臨床路徑管理實施小組、未制定具體

23、實施計劃、常見病種臨床路徑入組率較低的，每發(fā)現(xiàn)1項扣1分。 開展臨床路徑管理的工作方案并實地查閱臨床科室臺賬，病歷等。病種數(shù)不達標扣1分。查月報表（醫(yī)務(wù)科）：各醫(yī)療機構(gòu)抽查2個病種臨床路徑的入組率和完成率。入組率、完成率不達標，每項扣1分。無月報表此項不得分。,,2、臨床用血保障及管理工作。要求科室寫好輸血管理臺帳。按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》要求，建立并實施臨床合理用血指導、考核、監(jiān)督與評價制度，提高科學合理用血水平。穩(wěn)步推行自

24、體血回輸?shù)妊罕Ｗo技術(shù)。麻醉科于2011年4月購買了京精3000血液回收機，于2012年逐步開展自體血回收回輸技術(shù)。截止2013年11月，共開展血液回收66例。其中2012年開展27例，回收血液總量達21750ml，2013年開展39例，回收血液總量達27150ml，在很大程度上緩解了臨床用血困難，部分解決“血荒”的難題。為進一步加大自體血回收力度，2013年10月又開展了急性等容血液稀釋，短短一個月已開展幾十例，為患者安全提供了較好的

25、保障。2013年自體血回收血量達27150ML。,,（四）、推進同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認，降低患者就醫(yī)成本。在加強醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進下級醫(yī)療機構(gòu)認可上級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果和同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用，制定我院醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學影像檢查、醫(yī)學檢驗互認工作實施細則，各科室組織全體醫(yī)務(wù)人員認真學習通知精神，并按工作實施細則要求開展工作，自我院實行醫(yī)學影像檢查、醫(yī)學檢驗互認工作后，以病

26、人為中心，優(yōu)化就醫(yī)流程，減少不必要的重復檢查，減輕群眾就醫(yī)負擔，使群眾切實感受到檢查結(jié)果互認工作的好處，得到了群眾的好評。據(jù)不完全統(tǒng)計2013年1至10月我院醫(yī)務(wù)人員在診治工作中共互認醫(yī)學影像、互認檢驗結(jié)果380余人次，節(jié)省費用達3萬元,,2011年度廣西三級醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果,互認基本項目（共35項） 臨床化學檢驗（15項）：葡萄糖（不包括POCT）、鈣、尿素、尿酸、肌酐、總蛋白、白蛋白、膽固醇、甘油三酯、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨