貴州病例討論

1、病例討論-1,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 田靜 李芬 陳進(jìn)偉,病史,患者，女，29歲，漢族。主訴：月經(jīng)量多，頭暈乏力4年，雙下肢紫癜7月， 加重半月入院時(shí)間：2011年7月2日,現(xiàn)病史,2007年，患者上環(huán)后出現(xiàn)月經(jīng)量較前增多，且經(jīng)期延長(zhǎng)，大約6-7天，起初患者未引起重視，后逐漸出現(xiàn)頭暈，全身乏力，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷為“貧血，”予以相關(guān)治療（具體不詳），之后未再進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)的檢查

2、與治療。 2011年初，患者雙下肢反復(fù)出現(xiàn)紫癜，流鼻血，可自行緩解，并伴有脫發(fā)，光過(guò)敏癥狀，未予以重視，6月中旬出現(xiàn)月經(jīng)量明顯增多，來(lái)經(jīng)第8天，月經(jīng)量未見(jiàn)明顯減少，并伴有發(fā)熱（具體不詳），遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院婦產(chǎn)科住院治療，診斷為“1.功能失調(diào)性子宮出血2.節(jié)育環(huán)嵌頓3.失血性貧血（重度）4.血小板減少性紫癜”。,現(xiàn)病史,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗感染，補(bǔ)液，輸血小板等對(duì)癥支持治療，患者無(wú)好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱，并伴有嗜睡，全身乏力，頭暈，不能自行坐起

3、等癥狀，為求進(jìn)一步治療，遂至我院門(mén)診，擬為“貧血、血小板減少待查”，于7月2日收入血液內(nèi)科?；颊咦曰疾∫詠?lái)無(wú)咳嗽，咳痰，惡心，嘔吐等癥狀，無(wú)明顯腹痛，腹脹，無(wú)關(guān)節(jié)肌肉痛，無(wú)口腔潰瘍，無(wú)雷諾現(xiàn)象。精神食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。,既往史：有輸血史， 小時(shí)候發(fā)過(guò)兩次癲癇樣抽搐，余無(wú)特殊。個(gè)人史、婚育史及家族史：無(wú)特殊。,體格檢查,體溫:36.4℃ 脈搏:62次/分 呼吸:20次/分 血壓:1

4、12/74mmHg神志清楚，營(yíng)養(yǎng)較差，貧血面容。左眼球結(jié)膜有出血。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及散在濕啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率62次/分，律齊，無(wú)雜音。腹軟，右上腹有壓痛，墨菲氏征陽(yáng)性，肝肋下未觸及，脾肋下1cm處可觸及。雙下肢無(wú)浮腫，雙下肢有多個(gè)瘀點(diǎn)。病理征陰性。,入院前輔查,門(mén)診（2011-7-1） 血常規(guī)：WBC 5.8*10^9/l，N 75.2%，

5、 RBC 2.69*1012/l，Hb 75g/l，PLT 27*109/l， HCT 26%, MCHC 288g/l門(mén)診：肝炎全套正常；門(mén)診：病毒全套陰性。門(mén)診：HIV，Anti-TP陰性。外院： 頭顱胸部腹部CT：頭顱平掃未見(jiàn)明顯異常；雙側(cè)胸腔少量積液；雙側(cè)腋窩增大淋巴結(jié)；脾大。 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：1.巨核細(xì)胞左移，血小板較少；2.紅系明顯增生。,初步入院診斷 ?

6、,入院診斷,1、貧血、血小板減少查因： 免疫性血小板減少性紫癜? 2、膽囊炎？,實(shí)驗(yàn)室檢查(1),尿常規(guī)：尿潛血300 Ery/ul，尿蛋白定性1.0g/l， 鏡檢紅細(xì)胞++，鏡檢白細(xì)胞3-7/HP尿沉渣：RBC 22500個(gè)/ml,變異型62%，白細(xì)胞0－3個(gè)/HP 蛋白尿 （＋＋），管形 024小時(shí)尿蛋白定量： 蛋白定量：4662.10mg/d

7、 白蛋白： 2023.0mg/d β2-微球蛋白：27.07mg/d大便常規(guī)正常,實(shí)驗(yàn)室檢查(2),一般生化項(xiàng)目：肝功能: ALT(-), AST(-), ALB 31.4g/l ,GLO 34.6 g/l， TBIL:16.6-50.1umol/l，DBIL:4.8-14.9umol/l腎功能：BUN:12.15mmol/L, Cr:169.7

8、mmol/L, UA(-)酶學(xué)：LDH:1184-1596.2u/L, CK(-), MB 96ug/L電解質(zhì)：血鉀 2.7mmol/L，余（－）鐵蛋白：922.97ng/ml凝血功能檢查：凝血全套：PT、APTT、TT正常血小板功能：血小板聚集功能不良。,實(shí)驗(yàn)室檢查(3),免疫學(xué)檢查血沉 91mm/h，CRP (-)補(bǔ)體：C3 0.47-0.62g/l ，C4 0.08g/l狼瘡全套：ANA：陽(yáng)性（核顆粒型1：80

9、） ANCA（-） dsDNA（-）ENA14項(xiàng)：SSA：+++; SSB：+++; RO-52：+++溶血全套：（-）抗心磷脂抗體：（-）腎綜合癥出血熱抗體：（-）其它血液學(xué)檢查甲狀腺全套：FT3 1.61pmol/l，余正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查(4),血液科專(zhuān)項(xiàng)檢查項(xiàng)目：T細(xì)胞亞群： Th淋巴細(xì)胞比例降低，Ts淋巴細(xì)胞比例及Th/s比例均在正常范圍。外周血紅細(xì)胞形態(tài)檢查： 球形紅細(xì)胞

10、：452/1000； 破碎紅細(xì)胞：124/1000.外周血細(xì)胞CD55/CD59蛋白： 紅細(xì)胞及粒細(xì)胞表面抗原CD55及CD59在正常參考值內(nèi)。骨髓鐵染色： 細(xì)胞外鐵:無(wú)小粒； 細(xì)胞內(nèi)鐵：＞19%； 環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞：0骨髓巨核細(xì)胞酶標(biāo)檢查： 正常骨髓細(xì)胞檢查： 骨髓增生明顯活躍，粒系占47.5%，紅系占41%， 巨核多見(jiàn)，分類(lèi)產(chǎn)板巨比例低，血小板分布少，

11、 外周血見(jiàn)幼粒，幼紅細(xì)胞。,實(shí)驗(yàn)室檢查(5),肺部檢查：有外院CT結(jié)果，故未復(fù)查。腹部B超： 膽囊形態(tài)飽滿(mǎn)，大小90×36mm,壁厚6mm呈雙邊影，囊內(nèi)液透聲差， 提示膽囊炎性改變。 余肝、脾、胰雙腎未見(jiàn)異常。頭部MRI平掃未見(jiàn)明顯異常。,實(shí)驗(yàn)室檢查(6),目前診斷？下一步治療？,診斷,1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 自身免疫性溶血性貧血

12、 免疫性血小板減少性紫癜 狼瘡腎炎 急性腎功能不全 狼瘡腦病 (問(wèn)題：上述診斷是否全面？) 2.急性膽囊炎,,診療經(jīng)過(guò)（1）,1、入院后當(dāng)天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0℃，予左氧氟沙星，哌拉西林/三唑巴坦抗感染；2、以酚磺乙胺，氨甲環(huán)酸止血；3、甲潑尼龍(80mg ivgtt Bid)*5d 抑制免疫；

13、4、輸血漿，輸濃縮紅細(xì)胞；5、泮托拉唑護(hù)胃，還原型谷胱甘肽護(hù)肝等對(duì)癥治療；,7.3-7.6號(hào)，多次出現(xiàn)突發(fā)癲癇樣四肢抽搐，強(qiáng)直性，意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，雙眼上翻，口吐白沫，1、降顱壓；2、地塞米松，安定等；3、予以血漿置換2次（7.6，7.8），血漿置換后，患者未再出現(xiàn)類(lèi)似抽搐。,,7.9-12日出現(xiàn)躁動(dòng)不安，幻覺(jué)癥狀較前有所嚴(yán)重，有被害妄想，驚恐，夜間無(wú)法安睡,,診療經(jīng)過(guò)（2）,化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)一步惡化： （7.16日）血常規(guī)：

14、 WBC 7.2*109/l ，Hb 55g/l，PLT 19*109/l, GRAN% ：76.3%肝功能：基本正常腎功能：Cr:224.7mmol/L酶學(xué)：LDH:1166.4u/l尿沉渣：紅細(xì)胞總數(shù)：75000個(gè)/ml，變異性：45%， 蛋白質(zhì)定性：++,治療效果不佳，從血液科轉(zhuǎn)風(fēng)濕科,思考：療效不佳的原因？,2011年7月16日轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科治療抗感染：頭孢哌酮控制膽囊炎 免

15、疫抑制：靜滴甲強(qiáng)龍500mg/d*3d，環(huán)磷酰胺0.4靜滴一次，免疫：丙種球蛋白12.5g/d*3d，支持：輸濃縮紅細(xì)胞，輔以補(bǔ)鈣對(duì)癥：護(hù)胃，護(hù)肝，抗精神病（奧氮平 5mg/日）等結(jié)果：患者一般情況較前稍好轉(zhuǎn)， 但血小板進(jìn)行性減少，且再發(fā)雙下肢紫癜 。,轉(zhuǎn)科后診療經(jīng)過(guò)（1）,7.19 血常規(guī)：WBC11.0*10^9/l，Hb71g/l，PLT14*10^9/l, GRAN%：80.5%， LDH：1

16、428u/l7.24 血常規(guī)：WBC 8.9*10^9/l，Hb 54g/l，PLT10*10^9/l,GRAN%：78.54%， LDH ：1166u/l 腎功能：BUN:37.69mmol/L,Cr:271.6mmol/L,轉(zhuǎn)科后診療經(jīng)過(guò)（2）,再次血漿置換2次（7.25、7.28）甲潑尼龍片32mg/日口服余抗感染，補(bǔ)鈣，護(hù)胃，護(hù)肝，抗精神病藥物及輸血等對(duì)癥支持治療同前。,7.28： 血常規(guī)：WBC 5.1

17、*10^9/l ,RBC 2.11*10^12/l，Hb 71g/l，PLT 83*10^9/l 腎功能：BUN:18.6mmol/L, Cr:210.2mmol/L 24小時(shí)尿蛋白定量：1356.80mg/24hr8.3復(fù)查： 血常規(guī)：WBC 5.3*10^9/l ,RBC 2.35*10^12/l，Hb 75g/l，PLT176*10^9/l 腎功能： BUN:14.92mmol/L,Cr:153.5mmol/L

18、 血沉：14mm/h LDH：318.7u/l,病情明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱、抽搐、無(wú)幻視、幻聽(tīng)等精神癥狀，四肢皮膚瘀斑較前明顯減少,無(wú)腹痛，于8月5日出院。,,最后診斷： 1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 繼發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜 2. 膽囊炎,門(mén)診復(fù)查結(jié)果,2012年3月28日 南華附一復(fù)發(fā) ENA SSA+++

19、 Ro-52+++ SSB+ 24小時(shí)尿蛋白428.4mg,血栓性血小板減少性紫癜（TTP）,又稱(chēng)為Moschcowrtz綜合征， 在1925年由Moschcowrtz首先報(bào)道 本病發(fā)病率早期報(bào)道 1/100萬(wàn)， 美國(guó)20世紀(jì)90年代的調(diào)查顯示，其發(fā)病率約為3.7/100萬(wàn)。 好發(fā)人群：90％病人發(fā)病年齡為30-40歲(男女比為2:3)； 兒童占1

20、0％。預(yù)后：如不及時(shí)有效治療，病死率達(dá)90％以上， TTP緩解后復(fù)發(fā)率為30％～60％,TTP病因,(一)獲得性1．胰腺炎相關(guān)TTP2．藥物相關(guān)TTP： 與劑量有關(guān)，如吉西他濱 與免疫介導(dǎo)有關(guān)， 如噻氯匹定、氯吡格雷、 西羅莫司、他克莫司、 環(huán)孢素、絲裂霉素和

21、喹啉3．自身免疫導(dǎo)致的TTP AOSD、SLE、APS等4．感染相關(guān)TTP 艾滋病毒、腺病毒、 布氏桿菌感染、鏈球菌感染等,5. 移植相關(guān)6. 妊娠相關(guān)7.癌癥相關(guān)實(shí)體瘤中有乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胃癌、前列腺癌、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤結(jié)腸癌、垂體腺瘤、胰腺癌、骨轉(zhuǎn)移癌等血液腫瘤中有MM、MDS和急性早幼粒細(xì)胞白血病等。8.手術(shù)相關(guān)9.原發(fā)性TTP,TTP病因,（

22、二）遺傳性 主要見(jiàn)于Upshaw-Schulman綜合征(uss)是一種先天性TTP，由編碼血管性血友病因子裂解酶（ADAMTSl3) 基因突變所致. 在兒童時(shí)期臨床癥狀很輕或無(wú)癥狀，易診為ITP，常在晚期妊娠發(fā)生TTP，常出現(xiàn)死產(chǎn)或新生兒出生后死亡。 Fujimura等報(bào)道了32個(gè)家庭中的37例USS病人，其中男性13例，女性24例。 重點(diǎn)介紹6個(gè)家庭中的9個(gè)婦女，其中6／9在兒童時(shí)將血小板減少誤診為

23、ITP。 血小板減少發(fā)生在9位婦女的15次妊娠的晚期妊娠，15次妊娠中有8次死產(chǎn)或出生后不久即死亡，另7次早產(chǎn)，其中1次在妊娠8周時(shí)為母親輸入血漿。 這9位USS婦女的ADAMTSl3活性嚴(yán)重缺乏。強(qiáng)調(diào)：在評(píng)價(jià)兒童和妊娠期間血小板減少時(shí)，測(cè)定ADAMTSl3活性具有重要的意義。,TTP發(fā)病機(jī)制,(一)ADAMTSl3活性缺乏1．獲得性ADAMTSl3活性缺乏： 70％～80％的TTP病人ADAMT

24、Sl3活性缺乏是獲得性的，是由一種短暫的隨疾病緩解而消失的循環(huán)型自身抗體（ ADAMTS13自身抗體）所抑制。2．先天性ADAMTSl3活性缺乏： 大約10％的TTP病人因?yàn)锳DAMTSl3基因突變引起ADAMTSl3活性的先天性缺陷，導(dǎo)致TTP的隱形遺傳，在遺傳性TTP的家族中發(fā)現(xiàn)了80多種突變。 突變可導(dǎo)致ADAMTSl3分泌減少和ADAMTSl3活性減低。(二)微血管血栓形成(三)與凝血酶敏感蛋白1（TSP

25、1）相關(guān)(四)內(nèi)皮損傷(五)其它：小血管病變 ；DIC ；PGI2,Moake， NEJM 2002,TTP臨床表現(xiàn),1、本病起病多急驟，少數(shù)起病緩慢，以急性爆發(fā)型常見(jiàn)，10％-20％表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作型。 2、同時(shí)具有血小板減少、微血管病性溶血性貧血（MAHA）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的三聯(lián)癥。3、三聯(lián)癥，同時(shí)伴有腎臟損傷和發(fā)熱的五聯(lián)癥。,TTP臨床表現(xiàn),1、血小板減少引起的出血：以皮膚黏膜為主，表現(xiàn)為淤點(diǎn)、淤斑或紫癜、鼻出

26、血、視網(wǎng)膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴(yán)重者顱內(nèi)出血，其程度視血小板減少程度而不一。2、微血管病性溶血性貧血：不同程度的貧血。 約有1/2的病例出現(xiàn)黃疸、20%有肝脾腫大，少數(shù)情況下有Raynaud現(xiàn)象。3、神經(jīng)精神癥狀：首先見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)，其嚴(yán)重程度常決定TTP的預(yù)后。 特點(diǎn)：（1）癥狀變化不定，初期一過(guò)性，50%可改善，可以反復(fù)發(fā)作。 （2）不同程度的意識(shí)紊亂，

27、 （3）30%有頭痛和(或)失語(yǔ)、說(shuō)話不清、眩暈、驚厥、痙攣、 感覺(jué)異常、視力障礙、知覺(jué)障礙、定向障礙、精神錯(cuò)亂、 譫妄、嗜睡、昏迷、腦神經(jīng)麻痹。 （4）45%有輕癱，有時(shí)有偏癱，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。 （5） 多變性，與腦循環(huán)障礙有關(guān)。,TTP

28、臨床表現(xiàn),4、腎臟損害：肉眼血尿不常見(jiàn)。重者因腎皮質(zhì)壞死最終發(fā)生急性腎功能衰竭。5、發(fā)熱：90%以上患者有發(fā)熱，在不同病期均可發(fā)熱，多屬中等程度。 其原因不明，可能與下列因素有關(guān)： ①繼發(fā)感染，但血培養(yǎng)結(jié)果陰性； ②下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能紊亂； ③組織壞死； ④溶血產(chǎn)物的釋放；

29、 ⑤抗原抗體反應(yīng)使巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞受損，并釋放出內(nèi)源性致熱原。6、其他： 心肌多灶性出血性壞死，心肌有微血栓形成，可并發(fā)心力衰竭或猝死， 心電圖示復(fù)極異常或各種心律失常； 尸解為急性心肌梗死。 有報(bào)道肺功能不全表現(xiàn)，認(rèn)為由于肺小血管受累所致。,SLE合并TTP的危險(xiǎn)因子,多因素 logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，獨(dú)立的危險(xiǎn)因子包括：（1）狼瘡活躍指數(shù) >10 (OR

30、, 7.105; P = 0.006) （2）伴隨的腎炎 (OR, 8.200; P = 0.004).,Thrombotic thrombocytopenic purpura in systemic lupus erythematosus: risk factors and clinical outcome: a single centre study. SK Kwok, et al.Lupus, 2009; 18(1): 16

31、- 21.,狼瘡相關(guān)的TTP：盡管治療上更激進(jìn)，但是死亡率更高，獲得臨床緩解所需的時(shí)間更長(zhǎng)，提示病情可能更嚴(yán)重。,A comparison of thrombotic thrombocytopenic purpura in an inception cohort of patients with and without systemic lupus erythematosus。Rheumatology, 2009; 48: 399

32、- 403.,,,,,,,TTP實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）外周血 ： （1）患者均有貧血的表現(xiàn)，為正細(xì)胞正色素性，外周血片中可見(jiàn)變形紅細(xì)胞及碎片者，并可見(jiàn)球形紅細(xì)胞，有核紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高(＞30%)。 （2）持續(xù)性血小板減少者92%，中位數(shù)(8～40.4)×109/L。 （3）白細(xì)胞增高占60%，類(lèi)白血病反應(yīng)少見(jiàn)，可有明顯核左移。（二）骨髓象：紅系顯著增生，巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，呈成熟障礙

33、。（三）出凝血檢查： （1）出血時(shí)間正常、血塊收縮不佳、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性； （2）約20%患者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，48%凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)； （3）纖維蛋白原一般正常或可減少； （4）70%患者FDP陽(yáng)性； （5）一般凝血實(shí)驗(yàn)，如APTT、PT及DIC檢查多正常。（四）紅細(xì)胞壽命：明顯縮短， 半衰期僅3天,TTP實(shí)驗(yàn)室檢查,（五）血生化：間接膽紅素和 LDH增高，且與疾

34、病病程和嚴(yán)重程度相平行。（六）腎臟損害：可有蛋白尿，尿中可以出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞和各種管型，血尿素氮、肌酐增高，40%～80%有輕度氮質(zhì)血癥，肌酐清除率下降。（七）有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者，行腰穿和CT檢查多為陰性。（八）血管內(nèi)溶血指標(biāo)：血清膽紅素升高，游離血紅蛋白升高，血紅蛋白尿。（九）自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)：類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核抗體、狼瘡細(xì)胞等陽(yáng)性， Coomb’s實(shí)驗(yàn)陰性，補(bǔ)體多正常。（十）臟器微血管栓塞相關(guān)指標(biāo)：MRI、CT可顯示

35、腔隙性腦梗塞等。（十一）病理學(xué)特點(diǎn)： 周身各器官的終末小動(dòng)脈和前毛細(xì)血管廣泛的透明血栓形成，血栓組成物質(zhì)以血小板和VWF為主，含變形紅細(xì)胞及少量或無(wú)纖維蛋白。 淤點(diǎn)區(qū)皮膚病理活檢：為最安全的病理診斷方法， 微血管透明血栓形成并含大量VWF，陽(yáng)性率50％。,尸體檢查結(jié)果廣泛血栓形成,心 臟,腎 臟,腎上腺,胰腺,Thrombotic Microangiopathic Hemolytic Anemi

36、a With Reduction of ADAMTS13 Activity: Initial Manifestation of Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus.Am J Clin Pathol, 2011; 135: 406 - 416.,TTP實(shí)驗(yàn)室檢查,（十二）ADAMTSl3活性及其它相關(guān)的檢測(cè) （1）正常人ADAMTSl3的活性水平下限大多大于50％（ 40％－

37、140％）。 （2）遺傳性TTP患者，其活性都低于正?；钚缘?％～10％； 獲得性TTP患者大部分也有重度降低，僅少數(shù)患者只是輕度下降。 （3）在血小板減少性疾病、DIC、敗血癥、新生兒、手術(shù)后、肝硬化和慢性炎癥等， ADAMTS13通常為中度或者輕度缺乏（ 10％－40％ ）。,ADAMTS13 and anti-ADAMTS13 antibodies as markers for recurren

38、ce of acquired thrombotic thrombocytopenic purpura during remission Flora Peyvandi, Haematologica, 2008; 93（2）: 232 - 239.,,TTP診斷標(biāo)準(zhǔn)（五聯(lián)征）,（1）微血管病性溶血性貧血（MAHA）： 　?、儇氀酁檎?xì)胞正色素性中、重度貧血。 ②微血管病性溶血。 　　A.黃疸，深色尿，尿膽

39、紅素陰性。 B.血片中破碎紅細(xì)胞>2%，偶見(jiàn)有核紅細(xì)胞。 　　C.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。 D.骨髓紅系高度增生,粒/紅比下降。 　　E.高膽紅血素血癥，以間接膽紅素為主。 　　F.血漿結(jié)合珠蛋白、血紅素結(jié)合蛋白減少，乳酸脫氫酶升高。 （2）血小板減少與出血傾向： 　?、傺“逵?jì)數(shù)常明顯降低，血片中可見(jiàn)巨大血小板。 ②皮膚和(或)其他部位出血。 　　③骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆啵?/p>

40、可伴成熟障礙。 ④血小板壽命縮短。 （3）神經(jīng)精神異常：可出現(xiàn)頭痛性格改變，精神錯(cuò)亂，神志異常，語(yǔ)言、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙、抽搐，木僵，陽(yáng)性病理反射等，且常有一過(guò)性、反復(fù)性、多樣性與多變性特征。 （4）腎臟損害：表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞與管型、血尿素氮、肌酐升高等，嚴(yán)重者可見(jiàn)腎病綜合征或腎功能衰竭。（5）發(fā)熱：多為低、中度。,TTP分型,根據(jù)病因分型：①特發(fā)性：無(wú)特殊病因可尋，多數(shù)病例屬

41、此型。②繼發(fā)性：有特定病因可尋，如妊娠、感染、癌癥、藥物、自身免疫病等。③先天型： Upshaw-Schulman綜合征，有同卵雙胎發(fā)生 。,根據(jù)病程分型：①急性型：起病快，多見(jiàn)進(jìn)展迅速，呈爆發(fā)性，7～14天出現(xiàn)癥狀。約有75%的患者在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)死亡。常見(jiàn)死亡原因?yàn)槌鲅?，腦血管意外，或心肺腎功能衰竭。治愈后至少6個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)。②慢性型：少見(jiàn)，緩解和惡化相繼發(fā)生，病程可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，不能徹底治愈，病程長(zhǎng)期遷延。③復(fù)發(fā)型：治

42、愈后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者。在1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)為近期復(fù)發(fā)，1個(gè)月后復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)。注：急性型病例約占病例總數(shù)92.5%。 由于治療進(jìn)展，可反復(fù)發(fā)作1～5次，存活平均9個(gè)月～12年，中位存活期5.1年。,TTP鑒別診斷,TTP治療,1、血漿療法:血漿置換（PE）機(jī)制：糾正酶的缺乏，去除導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血小板聚集的不利因子和自身抗體。適應(yīng)癥：繼發(fā)性TTP、家族性TTP急性發(fā)作期的首選治療方法。原則：早期、足量、優(yōu)質(zhì)、聯(lián)合

43、    早期：明顯的血小板減少與MAHA，不能用其他疾病解釋時(shí),即開(kāi)始使用。     足量：應(yīng)相當(dāng)于患者體內(nèi)血漿的總量，約2000ml左右,或40-80ml/kg/d。    優(yōu)質(zhì)：血漿替代品多選用冷沉淀上清或新鮮冰凍血漿。      聯(lián)合：多與糖皮質(zhì)激素、靜脈免疫球蛋白、環(huán)

44、孢菌素A等聯(lián)合使用。不良反應(yīng)/并發(fā)癥： 過(guò)敏反應(yīng)（40％），枸緣酸鈉相關(guān)毒性（30％），靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥（16.7％）。 療效判斷：血小板計(jì)數(shù)正常和LDH值降低可以作為緩解的指標(biāo)。,TTP治療,1、血漿療法:血漿輸注（PI）機(jī)制：糾正酶的缺乏適應(yīng)癥： ①家族性TTP緩解期的維持治療； ②無(wú)條件進(jìn)行血漿置換時(shí)的替代治療，但療效不如血漿置換。 血漿制品選擇：血漿冷沉淀上清去

45、除了UL-vWF、纖維蛋白原，故療效優(yōu)于新鮮冰凍血漿。 劑量：TTP急性發(fā)作期30ml/(kg·.d)； 對(duì)于家族性TTP緩解期的維持治療，每2-3周一次，每次10－15ml/kg；,TTP治療,2、腎上腺皮質(zhì)激素使用原則：一般與血漿置換同時(shí)應(yīng)用，一直持續(xù)到病情緩解，再逐漸減量。劑量：潑尼松1-2mg/(kg··d) 或地塞米松20mg/d，也可用甲基強(qiáng)的松龍1000mg/d，

46、靜滴。,3、大劑量免疫球蛋白 劑量：1g/(kg·.d)，連用5天。此法不宜為一線治療措施，一般與血漿置換聯(lián)用。,4、免疫抑制劑（1）環(huán)胞素A（Cyclosporine A）用于獲得性TTP，通常與PE聯(lián)用（2）長(zhǎng)春新堿：用于難治性復(fù)發(fā)性TTP，一般與PE、激素聯(lián)合應(yīng)用。（3）其他細(xì)胞毒類(lèi)藥物：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤。,TTP治療,5、抗CD20單抗-利妥昔（美羅華，rituximab)適應(yīng)癥：獲得性難治性TTP，慢

47、性復(fù)發(fā)性TTP。用法：通常和PE聯(lián)用,劑量：375mg/m²/每周，平均約4個(gè)療程。,6、抗血小板藥物 常用阿司匹林（600-2400mg/d）、雙嘧達(dá)莫（400-600mg/d），起輔助作用。,7、脾切除由于療效不十分肯定,目前較少采用,多用于其他療法無(wú)效或多次復(fù)發(fā)者。,8、成分輸血 嚴(yán)重貧血者可輸注壓積紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。只有在血小板嚴(yán)重減少致顱內(nèi)出血或危及生命的出血癥狀時(shí)才考慮選用。,TTP治療,9、補(bǔ)充ADA

48、MTS13蛋白 來(lái)源：（1）血漿純化ADAMTS13蛋白。（2）克隆ADAMTS13基因，獲得功能性的 ADAMTS13重組蛋白，仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段，為目前最具前景的TTP治療方法。理論：（1）采用rh-ADAMTSl3對(duì)遺傳性TTP患者行替代治療將是一種有著良好前景的治療手段，而治療劑量可能是輸注相當(dāng)于正常人ADAMTSl3蛋白酶活性水平5％～10％的量。（2）通過(guò)基因工程手段，改造并生產(chǎn)帶有活性部位，但已失去自身抗體

49、結(jié)合表位的各種rh-ADAMTSl3片段，利用這些片段進(jìn)行替代治療，有望成為治療特發(fā)性TTP的新的手段。,TTP預(yù)后,（1）預(yù)后差，病程短，不及時(shí)治療病死率80％-90%。（2）采用PE后，病死率降低為10％-20%。（3）研究表明： ①TTP患者其ADAMTS13嚴(yán)重缺乏與否，其治療的反應(yīng)率和近期存活率是相當(dāng)?shù)?，均可達(dá)到80%-90%； ②ADAMTS13嚴(yán)重缺乏的TTP患者其復(fù)發(fā)率要比非嚴(yán)重缺乏者高，分別為60%