份病例討論

1、,病例討論心內(nèi)科,入院診斷,冠心病 心律失常：房顫，陣發(fā)性室速 心臟永久起搏器植入術(shù)后 慢性心力衰竭 心功能Ⅲ-Ⅳ級 高血壓病 慢性腎功能不全、高尿酸血癥 血小板減少,目前診斷,冠心病 心律失常：房顫，陣發(fā)性室速 心臟永久起搏器植入術(shù)后 慢性心力衰竭 心功能Ⅳ級 肝功能衰竭 慢性腎功能不全、高尿酸血癥高血壓病 血小板減少 帶狀皰疹伴皮膚感染 肺部感染,簡要病史,患者者因反復(fù)胸悶氣促四年，加重一周于2

2、016-4-21 13:40入院，患者入院前一周出現(xiàn)胸悶氣促較前加重，活動(dòng)后氣促，能自行上廁所，夜間能平臥，偶有夜間氣促需端坐呼吸，尿量減少，雙下肢明顯浮腫，無咳嗽、咳痰?；颊哂懈哐獕翰∈?0余年，慢性腎功能不全2-3年，伴尿酸血癥，2013年植入心臟永久起搏器，入院時(shí)T：37℃ P：60次/分 R：18次/分 BP：130/70mmHg，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分為45分，屬于低危風(fēng)險(xiǎn)，與防范措施。,簡要病史,4-22患者胸悶氣促癥狀較前好轉(zhuǎn)，雙

3、下肢浮腫較前消退。4-23患者右鎖骨下及頸部皮膚見水泡。4-25患者輕度活動(dòng)無明顯氣促，雙下肢仍有輕度浮腫。主訴：腳踝處骨痛，予洛索洛芬治療。15:35分，巡視病房，患者未在病房，電話致家屬，家屬訴：自行帶患者于鄉(xiāng)下使用偏方治療頸部皮膚水泡，予涂抹墨汁樣液體。4-26患者右頸肩部皮疹黑色液體干涸于皮膚表面，伴疼痛，與皮膚科會(huì)診后開具爐甘石、莫匹羅星、白齊外用治療，患者拒絕使用。4-27 患者皮疹未得到改善，患者同意使用皮膚科會(huì)診

4、用藥。,簡要病史,4-29 患者頸部及肩部皮膚瘙癢疼痛，用手抓后皮膚破潰伴出血。詢問患者，患者表示于28日再次擅自外出使用偏方，予皮膚傷口清洗，皮膚科會(huì)診后與硼酸溶液濕敷，莫匹羅星外涂。4-30 患者輕度活動(dòng)后氣促明顯，全身皮膚黃染。5-2 患者雙手不自主震顫，嗜睡，精神萎，膽紅素急劇上升，肌酐進(jìn)行性上升，右鎖骨下及肩部皰疹干燥，部分結(jié)痂，雙下肢浮腫不明顯。5-3患者輕度活動(dòng)后氣促，主訴：乏力，黃疸進(jìn)行性加重，肝腎功能不全，與Ⅰ級

5、、心電血壓氧飽和度監(jiān)測。,簡要病史,5-5 患者神志清，精神萎靡，皮膚鞏膜明顯黃染，右側(cè)頸肩部皮膚瘙癢，用手抓后部分皮膚破潰，有滲出，皮膚科會(huì)診后，與高錳酸鉀外敷。壓瘡評分為17分，與建立翻身卡。15:00患者陣發(fā)性胡言亂語，查頭顱CT：放射冠區(qū)多發(fā)腔隙梗塞灶。5-6 14:00患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，普外科會(huì)診后皰疹部皮膚安爾碘外敷。21:25患者氣促加重，雙肺聞及啰音及哮鳴音，與速尿，硝酸甘油治療后好轉(zhuǎn)。5-7 患者嗜睡，呼吸稍促，皮膚

6、鞏膜黃染較前加重，有頸肩部皮膚破潰伴滲出，部分結(jié)痂。予告病危。14:05患者排尿不知，予留置導(dǎo)尿。,簡要病史,5-8 患者不能配合進(jìn)食及服藥，與留置胃管，鼻飼能全力及米湯。18:00T:38.3℃予查血培養(yǎng)。5-10 患者嗜睡至昏睡狀態(tài)伴陣發(fā)性胡言亂語，輕度活動(dòng)氣促，右頸肩部皰疹破潰伴滲出。尾骶及會(huì)陰皮膚濕疹。CT：心包少量積液，雙側(cè)胸腔積液，兩肺散在滲出，白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞偏高，呼吸科會(huì)診予氨曲南應(yīng)用。5-11 患者血壓偏低BP:

7、85/47mmHg，予多巴胺微泵持續(xù)治療。5-13 00:30予患者翻身時(shí)，患者自行拔出胃管后，患者能自行進(jìn)食，未出現(xiàn)嗆咳。,簡要病史,5-15 14:30患者自行拔除導(dǎo)尿管，予重新留置。5-19 17:00患者氣促不能平臥，與硝酸甘油微泵治療后，氣促稍有好轉(zhuǎn)，18:50 醫(yī)生考慮患者輸液過多，易加重心衰，于重置胃管。5-21 患者發(fā)熱不退，血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)上升，考慮感染加重，與亞胺培南半只Q8h抗感染。,目前病情,患者內(nèi)護(hù)Ⅰ級，告

8、病危，患者嗜睡，動(dòng)則氣促，精神萎靡。留置胃管、留置導(dǎo)尿中。有肩頸部及鎖骨下皰疹已結(jié)痂，無外滲，尾骶部有4x5cmⅡ期壓瘡口服：腎衰寧、a-酮酸、碳酸氫鈉、利可君鼻飼：能全力、米湯靜滴：亞胺培南、門冬氨酸鳥氨酸、丁二磺酸、腺苷、異甘草酸鎂、谷胱甘肽。靜推：沐舒坦、奧克,,,,,,,,,,,,,,心電圖（4-21）房顫，起搏信號帶動(dòng)。腹部B超（4-27）淤血肝，肝靜脈增寬，脾臟輕度增大，左腎發(fā)育不良，有神皮質(zhì)回聲增強(qiáng)頭顱CT（5

9、-5）雙側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)腔隙梗塞灶，老年腦改變，額部軟組織皮下點(diǎn)狀異物上腹部CT（5-5）腹腔少量積液，左腎明顯萎縮，腹壁皮下軟組織水腫胸部CT（5-10）心臟增大，心包少量積液，雙側(cè)胸腔積液，兩肺散在滲出，肺水腫可能，炎癥不能除外。血?dú)夥治觯?-10）二氧化碳分壓：41.6mmhg，血氧飽和度：81.8%，氧分壓：46.5mmHg酸堿度：7.587（予調(diào)整氧流量5L/分）,,,,,01,03,02,基礎(chǔ)護(hù)理到位,,,帶狀皰疹愈合