疫苗意外傷害險條款解讀

1、中國人壽《疫苗意外傷害險》條款解讀,馬福寶 主任醫(yī)師中華醫(yī)學(xué)會AEFI診斷委員會委員,《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例（2016年修訂版）》中規(guī)定的第一類疫苗異常反應(yīng)補償由財政承擔(dān)，第二類疫苗異常反應(yīng)補償由生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)，統(tǒng)稱為法定基本保障。國家推動第一類疫苗異常反應(yīng)補償機制由財政資金承擔(dān)的補償，轉(zhuǎn)為將財政資金招標(biāo)委托第三方保險公司承擔(dān)補償?shù)穆氊?zé)，但不包括對偶合癥、不排除病例、免疫失效和第二類疫苗接種反應(yīng)的補償（以下簡稱財政基礎(chǔ)險）。國

2、家鼓勵群眾通過購買包括第一類疫苗和第二類疫苗以及對偶合癥、不排除病例、免疫失效等病例進行補償?shù)念A(yù)防接種商業(yè)補充保險產(chǎn)品，獲得對預(yù)防接種異常反應(yīng)的高額增倍的保障。形成“法定基本保障或財政基礎(chǔ)保險”加“商業(yè)補充保險”的預(yù)防接種異常反應(yīng)多層次保險補償體系。,一、中國人壽為什么開發(fā)“疫苗接種意外傷害險及附加險”？答：1、新生兒出生后，為預(yù)防傳染病或相關(guān)疾病的發(fā)生，疫苗接種是必須的，且在7周歲前需接種近50多針次疫苗。2、疫苗接種不良反應(yīng)的

3、發(fā)生是存在的，雖然發(fā)生率較低，但接種風(fēng)險何時發(fā)生是計算不出來的，也就是說疫苗接種意外傷害的風(fēng)險是無法預(yù)知，讓人防不勝防。3、目前疫苗接種意外傷害病例的報道，時常都在發(fā)生。其發(fā)生的不確定性和嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率逐步上升的趨勢，包括診治費用居高不下等。對不幸發(fā)生接種意外傷害的家庭而言，將是一個悲劇，整個家庭就要陷入困境，痛苦一生。 因此，為構(gòu)建和諧社會，解決兒童家長疫苗接種安全的后顧之憂，中國人壽在國家政策鼓勵基礎(chǔ)上，開發(fā)出低繳費，高

4、額保障的疫苗安全保障的商業(yè)補充險產(chǎn)品。,二、哪些人可參與投保中國人壽的“疫苗接種意外傷害險及附加險”？ 凡是被保險人身體健康、符合第一類和第二類疫苗接種要求的、無接種禁忌癥的自然人。對被保險人的年齡無限制，但一般主要保障7歲以下兒童。其他年齡段人群符合條件者也可參與投保。,三、參加中國人壽“疫苗接種意外傷害險及附加險”投保的被保險人，享有哪些權(quán)益？ 答：（1）享有國家《預(yù)防接種管理條例》規(guī)定的基本保障補償，相關(guān)異常反應(yīng)補償標(biāo)準(zhǔn)

5、按各省制定的補償辦法執(zhí)行。（2）享有“中國人壽疫苗商業(yè)補充險”和中國人壽贈送的預(yù)防接種責(zé)任險保障的低繳費、高額增倍保障，賠償金最高可達80萬元。（3）享有中國人壽的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，幫助投保人獲得上述兩方面的補償與賠償。,四、參加中國人壽“疫苗接種意外傷害險及附加險”投保的被保險人，能否享有國家對疫苗接種反應(yīng)的基本保障補償？答：完全能夠享有國家對疫苗接種反應(yīng)的基本保障補償。 按國家《預(yù)防接種管理條例》規(guī)定，接種疫苗后出現(xiàn)異常反應(yīng)傷害

6、，相關(guān)部門和單位必須給予受種傷害者補償（注：第一類疫苗接種出現(xiàn)傷害由各省財政負(fù)責(zé)給予補償；第二類疫苗接種出現(xiàn)傷害由疫苗生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)給予補償），相關(guān)異常反應(yīng)補償標(biāo)準(zhǔn)按各省制定的補償辦法執(zhí)行。 這種補償是強制性的、法定的，但補償金額較低。無論是否購買疫苗商業(yè)補充險的所有受種者都應(yīng)享有的權(quán)利，相關(guān)部門和單位必須嚴(yán)格遵守執(zhí)行。,五、中國人壽“疫苗意外傷害商業(yè)險”產(chǎn)品分為幾類？每個產(chǎn)品投保費用是多少？ 答：中國人壽“疫苗意外傷害商業(yè)險”品

7、種有三種，分別為（1）呵護保障，投保費68元/年。（2）無憂保障，投保費102元/年。（3）尊享保障，投保費152元/年。,六、中國人壽“疫苗意外傷害商業(yè)險”的保障范圍有哪些？ 答：中國人壽“疫苗意外傷害商業(yè)險”的保障涉及到預(yù)防接種意外傷害險保障和預(yù)防接種單位責(zé)任險保障，具體保障病種及賠付金額見下表。表中因疫苗接種異常反應(yīng)導(dǎo)致的意外身故，可同時享有意外傷害險保障和責(zé)任險保障的雙份保障，即賠償金額為所購保障品種的合計金額（舉例

8、：如受種者購買了尊享保障品種，出現(xiàn)因疫苗接種異常反應(yīng)導(dǎo)致的意外身故，則賠付金額為10萬元＋70萬元＝80萬元）。而表中其它保障病種的賠付按相應(yīng)欄目的保障金額標(biāo)準(zhǔn)賠付。,七、疫苗接種異常反應(yīng)的定義是什么？ 是指合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程中或者實施規(guī)范接種后，診斷結(jié)論或者鑒定結(jié)論是因疫苗接種造成受種者機體組織器官功能損害，相關(guān)各方均無過錯的藥品不良反應(yīng)。包括無菌性膿腫、熱性驚厥、過敏性休克、過敏性皮疹、過敏性紫瘢、血小板減少性紫癜

9、、局部過敏反應(yīng)(Arthus反應(yīng))、血管性水腫、其它系統(tǒng)過敏性反應(yīng)、多發(fā)性神經(jīng)炎、臂叢神經(jīng)炎、癲癇、腦病、腦炎和腦膜炎、疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎(脊灰)(VAPP)、卡介苗(BCG)淋巴結(jié)炎、BCG骨髓炎、全身播散性BCG感染、局部化膿性感染(局部膿腫、淋巴管炎和淋巴結(jié)炎、蜂窩織炎)、以及懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的死亡、嚴(yán)重殘疾或組織器官損傷等。,八、相關(guān)各方是指哪幾方？ 主要包括疫苗接種單位、疫苗生產(chǎn)企業(yè)、疫苗受種方等。,九、什么是第

10、一類疫苗？ 是指由政府財政出資購買的,免費為適齡兒童接種的疫苗，公民應(yīng)當(dāng)依照政府的規(guī)定進行接種的疫苗。包括卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、無細胞百白破三聯(lián)疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、麻風(fēng)疫苗、麻腮疫苗、麻腮風(fēng)疫苗（限1.5周歲）、乙腦減毒活疫苗、A群流腦疫苗、A+C多糖流腦疫苗、甲肝疫苗等。,十、什么是第二類疫苗？ 是指由公民自費并且自愿接種的其他疫苗，包括60ug和20ug乙肝疫苗、Hib疫苗、肺炎疫苗、水痘疫苗、流感疫苗、A+C

11、結(jié)合流腦疫苗、ACYW135群四價流腦、百白破-Hib四聯(lián)疫苗、滅活脊灰-百白破-Hib五聯(lián)疫苗、戊肝疫苗等。,十一、什么是一般反應(yīng)？ 指在預(yù)防接種后發(fā)生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機體只會造成一過性生理功能障礙的反應(yīng)，主要有發(fā)熱和局部紅腫，同時可能伴有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等綜合癥狀。,十二、什么是偶合癥？ 指受種者正處于某種疾病的潛伏期，或存在尚未發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)疾病，接種后巧合發(fā)病，其發(fā)生與疫苗本身無關(guān)。,十三、

12、什么是免疫失效病例？ 答：是指在預(yù)防接種單位處接受按國家規(guī)定的免疫程序完成相關(guān)疫苗（注：輪狀病毒疫苗和狂犬病疫苗除外）全程接種后的兒童自接種后1個月起至相關(guān)疫苗注明的保護時效期內(nèi)內(nèi)發(fā)生相關(guān)疫苗針對疾?。ㄒ粚σ幌喾募膊。?。舉例①已按要求接種過麻疹疫苗者，在上述時限內(nèi)發(fā)生麻疹疾病者，就視同免疫失效。②已按要求接種過A群流腦疫苗者，在上述時限內(nèi)發(fā)生流腦且致病菌分離為A群流腦者，就視同免疫失效。但如果致病菌分離為C群流腦者，就不屬于免

13、疫失效且不承擔(dān)賠償責(zé)任。,十四、相關(guān)疫苗預(yù)防疾病發(fā)生的保護時效期是多久？ 答：由于疫苗的抗原性質(zhì)、結(jié)構(gòu)、分子量大小和效價、免疫機制等的不同，各種疫苗接種人體后預(yù)防相關(guān)傳染病或疾病發(fā)生的保護時效期是長短不一的，因此，以國家相關(guān)部門認(rèn)可的相關(guān)“疫苗說明書”記載的保護時效結(jié)合條款合同約定的規(guī)定時間為準(zhǔn)，部分品種規(guī)定的保護時效期列表如下：,1、卡介苗：預(yù)防結(jié)核性腦膜炎和播散性結(jié)核病，保護時效期為1年。2、乙肝疫苗：預(yù)防乙型病毒性肝炎，保護

14、時效期為6年，上限至7周歲。3、脊髓灰質(zhì)炎疫苗：預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎病引起的小兒麻痹癥，保護時效期為3年。4、百白破三聯(lián)疫苗：預(yù)防百日咳、白喉和破傷風(fēng)疾病。對百日咳保護時效期為2年，對白喉和破傷風(fēng)疾病保護時效可上限至7周歲。5、麻疹－風(fēng)疹－腮腺炎疫苗：預(yù)防麻疹、風(fēng)疹和腮腺炎。相關(guān)疫苗保護時效期各為2年。6、A群流腦多糖疫苗：預(yù)防A群流腦疾病。保護時效期為2年。7、A+C群流腦結(jié)合疫苗：預(yù)防A群和C群流腦疾病。保護時效期為2年。8、

15、ACYW135四價流腦多糖疫苗：預(yù)防A群、C群、Y群、W135群流腦疾病，保護時效期為2年。9、乙腦疫苗：預(yù)防乙型腦炎，保護時效期為2年。10、13價或23價肺炎疫苗：預(yù)防肺炎鏈球菌引起的肺炎，保護時效期為2年。11、EV71型腸道病毒疫苗：預(yù)防由EV71型腸道病毒引起的疾病癥狀，保護時效期為1.5年。12、流感疫苗：預(yù)防流感病毒引起的流行性感冒疾病，保護時效期為1年。13、Hib疫苗:預(yù)防b型流感嗜血桿菌引起的疾病，保護時效

16、期為1年。14、水痘疫苗：預(yù)防水痘病毒引起的水痘，保護時效期為3年。15、各種聯(lián)苗保護時效期參照上述相關(guān)單病種疫苗預(yù)防相關(guān)疾病的保護時效期如百白破三聯(lián)疫苗+Hib疫苗的四聯(lián)疫苗、百白破三聯(lián)疫苗+Hib+IPV的五聯(lián)疫苗等。[注：1、成人疫苗尚未列入；（2）新上市的或其它兒童疫苗尚未列入可另行規(guī)定],十五、什么是心因性反應(yīng)？ 在預(yù)防接種實施過程中或接種后因受種者心理因素發(fā)生的個體或者群體性反應(yīng)。,十六、中國人壽保險疫苗種類有哪

17、些？ 答：包括第一類疫苗和第二類疫苗保險保障（但輪狀病毒疫苗和狂犬病疫苗除外）,十七、本產(chǎn)品保險對象？如何界定保險期間即保險生效期？ 答：本產(chǎn)品保險對象是指滿月嬰兒至7周歲及以上人群，投保人在保險合同成立時交清保險費的次日即生效。 而對于未滿月的新生兒，投保人在投保并交清保險費以后至滿月當(dāng)日起才生效。 對于被保險人在保險生效期之前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。,十八、疫苗意外傷害險定義？ 在保險期間

18、內(nèi)，被保險人在經(jīng)人民政府衛(wèi)生主管部門指定的預(yù)防接種單位，接種合格的疫苗(包括第一類疫苗和第二類疫苗,但不包括輪狀病毒疫苗和狂犬病疫苗），在實施規(guī)范接種過程中或者實施規(guī)范接種后，發(fā)生疫苗接種異常反應(yīng)（含不排除病例或原因不明病例）而導(dǎo)致身故、傷殘和醫(yī)療費用支出的，保險人依照約定給付保險金。,十九、疫苗意外傷害險中的身故保險責(zé)任定義？ 在保險期間內(nèi)，被保險人因與疫苗接種存在因果關(guān)系的疫苗接種異常反應(yīng)而導(dǎo)致身故的，保險人按照雙方約定的身故

19、保險金額給付保險金。,二十、疫苗意外傷害險中的傷殘保險責(zé)任定義？ 在保險期間內(nèi)，被保險人因與疫苗接種存在因果關(guān)系的疫苗接種異常反應(yīng)導(dǎo)致嚴(yán)重組織器官功能損害，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該事故造成傷殘的，保險人按照雙方約定的傷殘保險金額乘以傷殘等級對應(yīng)的保險金給付比例給付傷殘保險金。,二十一、傷殘等級是如何界定的？傷殘等級根據(jù)《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)生部令第32號）的鑒定結(jié)論確定，傷殘等級對應(yīng)的保險金給付比例按照《人身保

20、險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（保監(jiān)發(fā)[2014]6號，標(biāo)準(zhǔn)編號為JR/T0083-2013）確定。如第一百八十日治療仍未結(jié)束的，按第一百八十日的身體情況進行傷殘鑒定，并據(jù)此給付傷殘保險金。,二十二、疫苗意外傷害險中的醫(yī)療費用保險責(zé)任？ 在保險期間內(nèi)，被保險人因與疫苗接種存在因果關(guān)系的疫苗接種異常反應(yīng)在醫(yī)院進行治療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，保險人就剩余的屬于當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，每次扣除本合

21、同約定的免賠額后，在醫(yī)療費用保險金額范圍內(nèi)，按約定給付比例賠償保險金。 被保險人如果已從其他途徑獲得補償或報銷，則被保險人不得就已經(jīng)補償?shù)馁M用再次向保險人請求賠償保險金。,二十三、疫苗意外傷害險中的醫(yī)療費用保險金額有上限嗎？ 被保險人在保險期間內(nèi)無論一次或多次發(fā)生疫苗接種異常反應(yīng)醫(yī)療費用，保險人均按約定分別給付醫(yī)療費用保險金，但累計給付金額以本合同約定的醫(yī)療費用保險金額為限，累計給付金額達到醫(yī)療費用保險金額時，對被保險人的該項

22、保險責(zé)任終止。,二十四、疫苗意外傷害險中不排除病例或原因不明病例定義？ 在保險期間內(nèi)，接種單位按國家規(guī)定的免疫程序和要求對被保險人實施規(guī)范接種，在接種過程中或接種后一定的時間內(nèi)發(fā)生的、且符合相關(guān)疫苗生物學(xué)特性所造成的受種者機體組織器官和功能損害的疾病，在相關(guān)各方均無過錯，且被保方積極配合醫(yī)囑進行相關(guān)檢測，依據(jù)相關(guān)疾病臨床表現(xiàn)、體征、疫苗生物學(xué)特性和實驗室檢測及病原分離的結(jié)果，不能認(rèn)定疫苗接種異常反應(yīng)與疫苗接種存在必然的因果關(guān)系，但由

23、于各種原因未能分離到病原體或找到致病因子，且懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的病例，經(jīng)市級（含）以上預(yù)防接種主管部門或鑒定組織的診斷或鑒定為不排除病例或原因不明病例。,二十五、不排除病例或原因不明病例的保險責(zé)任包括哪些情形？ 包括三種情形即一是身故、二是傷殘、三是涉及治療的醫(yī)療費用保險。,二十六、不排除病例或原因不明病例中的身故保險的定義？ 在保險期間內(nèi)，被保險人在疫苗接種后24小時內(nèi)身故且明確為疫苗接種異常反應(yīng)不排除病例或原因不明病例而導(dǎo)致

24、的，保險人按照雙方約定的不排除病例或原因不明病例賠付比例與身故保險金額的乘積給付保險金，同時對該被保險人的保險責(zé)任終止。,二十七、不排除病例或原因不明病例中的傷殘保險的定義？ 在保險期間內(nèi)，被保險人在疫苗接種之日起14天內(nèi)（注：服用脊灰減毒活疫苗6-40天）出現(xiàn)臨床癥狀，并自該事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該事故造成傷殘的，診斷或鑒定為疫苗接種異常反應(yīng)不排除病例或原因不明病例的。 保險人按本條款本條第（二）項計算的傷殘保險金金額再

25、乘以雙方約定的不排除病例或原因不明病例賠付比例給付傷殘保險金。如第一百八十日治療仍未結(jié)束的，按第一百八十日的身體情況進行傷殘鑒定，并據(jù)此給付傷殘保險金。,二十八、不排除病例或原因不明病例中的涉及治療的醫(yī)療費用保險的定義？ 在保險期間內(nèi)，被保險人在疫苗接種之日起14天內(nèi)（注：神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)型異常反應(yīng)的潛伏期在2天-60天內(nèi)）出現(xiàn)臨床癥狀并在醫(yī)院進行治療的，且診斷或鑒定為疫苗接種異常反應(yīng)不排除病例或原因不明病例，導(dǎo)致其對于被保險人所支出的

26、、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，保險人就剩余的屬于當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，在按本條款本條第（三）項計算的醫(yī)療費用保險金金額的基礎(chǔ)上，再乘以雙方約定的不排除病例或原因不明病例賠付比例給付保險金。,二十九、對造成診斷為不排除病例或不明原因病例的責(zé)任區(qū)分與補償?shù)囊?guī)定？ 在出現(xiàn)意外傷害后，被保方積極配合醫(yī)囑進行相關(guān)采樣、檢驗與檢測，仍不能確定病因的話，則保險人按照本保險合同約定負(fù)責(zé)承擔(dān)補償保險金總額的50%。

27、而如果是由于兒童家長或監(jiān)護人不配合檢查、采樣和檢驗等造成診斷或鑒定為不排除病例或原因不明病例的，則保險人按照本保險合同約定負(fù)責(zé)承擔(dān)補償保險金總額的25%。,三十、什么是預(yù)防接種責(zé)任險？ 中國人壽為“開展疫苗意外傷害商業(yè)險的接種單位”購買了預(yù)防接種責(zé)任險，并贈送給已經(jīng)購買疫苗意外傷害商業(yè)險的被保險人。 承諾在保險期間內(nèi)，如被保險人在其責(zé)任區(qū)域范圍內(nèi)，由人民政府衛(wèi)生主管部門指定的預(yù)防接種單位實施接種，則保證適齡兒童在本單位內(nèi)實施的

28、疫苗接種的安全性與有效性。,三十一、預(yù)防接種責(zé)任險承擔(dān)哪些保險保障？ 預(yù)防接種責(zé)任險承擔(dān)包括 一是因疫苗接種異常反應(yīng)致死病例的責(zé)任保障（注：其死亡是由疫苗接種引起的、且與疫苗接種異常反應(yīng)存在因果關(guān)系）； 二是免疫失效病例的責(zé)任保障； 三是約定疾病的偶合癥保障。,三十二、預(yù)防接種責(zé)任險中疫苗接種異常反應(yīng)致死病例的責(zé)任保障定義？ 在保險期間內(nèi)，被保險人在經(jīng)人民政府衛(wèi)生主管部門指定的預(yù)防接種單位，接種合格的疫苗，在實施規(guī)范

29、接種過程中或者實施規(guī)范接種后，發(fā)生疫苗接種異常反應(yīng)而導(dǎo)致身故的，其死亡是由疫苗接種引起的、且與疫苗接種異常反應(yīng)存在因果關(guān)系的病例。,三十三、預(yù)防接種責(zé)任險中免疫失效病例責(zé)任保障的定義？ 在保險期間內(nèi)，被保險人在其責(zé)任區(qū)域范圍內(nèi)，由其醫(yī)療衛(wèi)生人員按照接種規(guī)范實施接種，受種者全程接種保險合同中列明的質(zhì)量合格的疫苗后，在保險合同約定的疫苗防疫有效期內(nèi)（不超過一年）仍然患該疫苗所針對疾病，導(dǎo)致受種者醫(yī)療費用支出，保險人根據(jù)本保險合同的約定負(fù)

30、責(zé)賠償。,三十四、預(yù)防接種責(zé)任險中偶合癥責(zé)任保障的定義？ 偶合癥責(zé)任保障包括：（1）重大疾病偶合癥保障：在保險期間內(nèi)，被保險人在預(yù)防接種單位處接受疫苗接種之日起14天內(nèi)發(fā)生15種重大疾病，并按照國家有關(guān)法律法規(guī)認(rèn)定為疫苗接種偶合癥，保險人按照本保險合同約定負(fù)責(zé)補償。（2）死亡偶合的保障：是指相關(guān)各方均無過錯，受種者接種后24小時內(nèi)發(fā)生死亡的案例，診斷結(jié)論或者鑒定結(jié)論屬于接種后巧合發(fā)生、是因為其它疾病或因素造成的、且與疫苗接種無因

31、果關(guān)系的案例。,三十五、重大疾病偶合癥保障中15中重大疾病是指哪些疾?。?（1）惡性腫瘤：（2）腦出血后遺癥：（3）重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)：（4）終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）：（5）急性或亞急性重癥肝炎： （6）良性腦腫瘤：(7)雙目失明：(8)癱瘓：（9）心臟瓣膜手術(shù)：（10）重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。（11）腦炎后遺癥或腦膜炎

32、后遺癥 ：（12）深度昏迷 ： （13）雙耳失聰：（14）嚴(yán)重運動神經(jīng)元病：（15）語言能力喪失：,三十六、關(guān)于疫苗接種意外傷害險保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任的免責(zé)條款有哪些？（一）因疫苗本身特性引起的接種后一般反應(yīng)；（二）因疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成的損害；（三）因接種單位違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成的損害；（四）接種單位接種前,未實施預(yù)防接種前告知和禁忌癥詢問篩檢的，造成受種者

33、出現(xiàn)損害的；受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)護人未如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重；（五）因偶合癥（注：條款中約定情形除外）、心因性反應(yīng)的；（六）投保人或監(jiān)護人對被保險人的故意行為；（七）被保險人或被保險人的監(jiān)護人在被保險人疫苗接種后發(fā)生異常反應(yīng)時不及時就診和不及時報告當(dāng)?shù)亟臃N單位或疾病預(yù)防控制中心，造成采樣、檢驗和治療不及時，不能判定疾病病因的，按條款約定

34、的執(zhí)行；（八）被保險人或被保險人的監(jiān)護人在被保險人接種疫苗后發(fā)生疾病時不執(zhí)行醫(yī)囑的；（九）被保險人在不具有衛(wèi)生主管部門要求具備預(yù)防接種條件的單位接種疫苗的；（十）擅自使用藥物而造成的不良后果；（十一）被保險人因治療疫苗接種異常反應(yīng)所用藥品的異常反應(yīng)；（十二）實施接種的醫(yī)療衛(wèi)生人員未經(jīng)過衛(wèi)生主管部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)或考核不合格的；（十三）對于有接種禁忌而不能接種的受種者，在醫(yī)護人員提出醫(yī)學(xué)建議后，受種者或受種者監(jiān)護人仍要

35、求實施接種的。,三十七、保險賠償金額有沒有上限？ 答：有。條款中約定的保險金額是保險人承擔(dān)給付保險金責(zé)任的最高限額。,三十八、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的調(diào)查診斷或鑒定由誰負(fù)責(zé)？ 答：根據(jù)國家《預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法》第十一條規(guī)定“省級、設(shè)區(qū)的市級和縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組,負(fù)責(zé)預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷”。,三十九、如何保證調(diào)查診斷鑒定結(jié)論的公正，防止超額賠付和虛假賠付事件的發(fā)生？ 答：根據(jù)國家

36、《預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法》第十二條規(guī)定，預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和技術(shù)規(guī)范,結(jié)合臨床表現(xiàn)、醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果和疫苗質(zhì)量檢驗結(jié)果等,進行綜合分析,作出調(diào)查診斷結(jié)論。死亡病例調(diào)查診斷需要尸檢結(jié)果的,受種方拒絕或者不配合尸檢,承擔(dān)無法進行調(diào)查診斷的責(zé)任。另根據(jù)我國《保險法》規(guī)定，保險公司對出險報告有事實核查的職責(zé)，由此可積極參與調(diào)查診斷的全程跟蹤服務(wù)。,四十、哪些疑似疫苗接種反應(yīng)是由縣級預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷專

37、家組負(fù)責(zé)出具診斷報告？ 答：輕度預(yù)防接種異常反應(yīng)如高熱就診病例、過敏性皮疹、無菌性膿腫、熱性驚厥、局部血管性水腫等，由縣級預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷專家組負(fù)責(zé)出具診斷報告。,四十一、哪些疑似疫苗接種反應(yīng)是由市級及以上預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷專家組負(fù)責(zé)出具診斷報告？ 答：嚴(yán)重異常反應(yīng)包括過敏性休克、過敏性紫瘢、血小板減少性紫癜、多發(fā)性神經(jīng)炎、臂叢神經(jīng)炎、癲癇、腦病、腦炎和腦膜炎、疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎(脊灰)(VAPP)、BCG骨髓炎、全

38、身播散性BCG感染、以及懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的死亡、嚴(yán)重殘疾或組織器官損傷等，必須由市級及以上預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷專家組負(fù)責(zé)出具診斷報告。,四十二、在何種情形下，可申請省、市醫(yī)學(xué)會進行鑒定？ 答：根據(jù)國家《國家預(yù)防接種》我國對疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)實施一次診斷和二級鑒定的程序。如果當(dāng)事各方中任何一方對一次診斷結(jié)論有不同意見，可申請市級醫(yī)學(xué)會鑒定。如對市級醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論還不服的話，可申請省級醫(yī)學(xué)會鑒定。省級醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論是最終決定。,四

39、十三、保險事故發(fā)生時的報告時限？ 答：被保險人在疫苗接種后相應(yīng)條款規(guī)定時間內(nèi)，出現(xiàn)任何不適癥狀去醫(yī)院就診的情形，都應(yīng)該在48小時內(nèi)電話0371－95519報告保險公司備案。,四十四、被保險人出險后，多長時間可獲得賠償？ 答：保險人收到被保險人的給付保險金的請求后，保險人將在確定是否屬于保險責(zé)任的基本材料收集齊全后，及時作出是否屬于保險責(zé)任的核定。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人，對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人達成給付保險金的協(xié)議

40、后十日內(nèi)，履行賠償保險金義務(wù)。對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。,四十五、投保人故意隱瞞或不履行如實告知義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)什么后果？ 答：投保人故意隱瞞或者未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除本合同。保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，并不退還保險費。,四十六、投保人的家庭住所或通訊地址能否不填？ 答：投

41、保人住所或通訊地址必須如實填寫，不得有誤。如遇變更時，應(yīng)及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。,四十七、保險事故發(fā)生后不及時報告保險公司，投保人應(yīng)承擔(dān)什么后果？ 答：投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保

42、險金責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。,四十八、身故保險金申請需要提供哪些材料與證明？答：身故保險金申請，需提供如下材料：1．保險金給付申請書；2．保險單原件；3．保險金申請人的身份證明；4．公安部門或醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人死亡證明書；5．市級（含）以上預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷或鑒定組織的診斷或鑒定結(jié)果；6．被保險人的戶籍注銷證明；7．保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、

43、損失程度等有關(guān)的其他證明如尸檢報告等；8．若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。,四十九、傷殘保險金申請需要提供哪些材料與證明？答：傷殘保險金申請，需提供如下材料：1．保險金給付申請書；2．保險單原件；3．被保險人身份證明；4．市級（含）以上預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷或鑒定組織的出具的傷殘鑒定診斷書；5．保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他

44、證明和資料如肌電圖、器官和功能性檢查報告等；6．若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。,五十、醫(yī)療費用保險金申請申請需要提供哪些材料與證明？ 答：醫(yī)療費用保險金申請，需提供如下材料：1．保險金給付申請書；2．保險單原件；3．被保險人身份證明；4．醫(yī)院或接種疫苗的醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療證明和醫(yī)療費用原始憑證；其他部門已報銷診治費用的原始單據(jù)。5．常見的異常反應(yīng)出具縣級

45、（含）以上預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷組織的診斷證明；嚴(yán)重的異常反應(yīng)出具市級（含）以上預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷或鑒定組織的診斷或鑒定結(jié)果；6．保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；7．若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。,五十一、不排除病例或原因不明病例保險金申請需要提供哪些材料與證明？答：除分別提供上述相關(guān)保險病種所對應(yīng)的材料外，須提供被保

46、險人或被保險人監(jiān)護人是否配合檢查、抽樣、采樣和檢驗的相關(guān)證明文件（常見的異常反應(yīng)由縣級（含）以上預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷組織出具證明文件；嚴(yán)重的異常反應(yīng)由市級（含）以上預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷或鑒定組織出具證明文件）。,五十二、保險金申請人提供材料不全怎么辦？答：保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。,五十三、保險金的訴訟時效是多久？ 答：保險金申請人向保險人請求給付

47、保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。,五十四、對履行本保險合同發(fā)生的爭議情況下如何處理？答：因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁機構(gòu)仲裁；保險單未載明仲裁機構(gòu)或者爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。與本保險合同有關(guān)以及履行本保險合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。,五十五、本保險合同可否變更？答：投保人和保險人

48、可以協(xié)商變更合同內(nèi)容。變更保險合同的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)由保險人在保險單或者其他保險憑證上批注或附貼批單。五十六、本保險合同成立后，投保人可否申請解除本合同？答：在本保險合同成立后，投保人可以書面形式通知保險人解除合同。投保人要求解除本保險合同時，應(yīng)提供下列證明文件和資料：（一）保險合同解除申請書；（二）保險單原件；（三）保險費交付憑證；（四）投保人身份證明。 保險人自接到保險合同解除申請書之時起，本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明

49、文件和資料之日起30日內(nèi)退還保險單的未滿期凈保費。,五十七、保險事故發(fā)生后如何理賠及程序？ 出現(xiàn)疑似意外傷害后，被保險人應(yīng)在48小時內(nèi)電話報告→中國人壽客服電話0371-95519→記錄備案→公司派人配合當(dāng)?shù)丶部貦C構(gòu)進行調(diào)查、采樣、檢測等病歷資料的收集→根據(jù)意外傷害反應(yīng)不同分別由縣級或市級以上診斷小組進行診斷(注：一般反應(yīng)和一般過敏性皮疹由縣級診斷小組負(fù)責(zé)；而涉及器官和功能傷害的嚴(yán)重異常反應(yīng)及死亡案例須由市級以上診斷小組負(fù)責(zé)，公司