第八版不孕癥與輔助生殖技術(shù)

1、,,《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)配套課件,“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材 全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用,2,,,第三十四章 不孕癥與輔助生殖技術(shù) Infertility and Assisted Reproductive Technology,,,,,3,第一節(jié) 不孕癥 Infertility,,,4,一對(duì)配偶未避孕、有正

2、常性生活至少12個(gè)月而未獲得臨床妊娠，女方稱為不孕癥，男方稱為不育癥既往從未有過(guò)妊娠史，未避孕而從未妊娠者，稱為原發(fā)性不孕；既往有過(guò)妊娠史，而后未避孕連續(xù)12個(gè)月不孕者，稱為繼發(fā)性不孕。不孕癥發(fā)病率因國(guó)家、民族和地區(qū)不同存在差別，我國(guó)不孕癥發(fā)病率約為7%～10%。,定義,5,不孕不育癥的病因,女方因素 盆腔因素 排卵障礙男方因素不明原因不孕,6,女性不孕癥,盆腔因素 約占不孕不育癥病因的35%，常見(jiàn)

3、病因包括：輸卵管異常，慢性輸卵管炎、輸卵管完全阻塞或積水；盆腔局部或廣泛的疏松或致密粘連，盆腔和輸卵管功能和結(jié)構(gòu)的破壞；子宮內(nèi)膜異位癥，典型病例為盆腔痛和不孕，由盆腔和宮腔免疫機(jī)制紊亂導(dǎo)致排卵、輸卵管功能、受精、黃體生成、和子宮內(nèi)膜接受性多個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)妊娠產(chǎn)生影響；子宮內(nèi)膜炎癥、粘連、息肉等；子宮黏膜下和直徑較大肌瘤、影響宮腔形態(tài)可對(duì)妊娠產(chǎn)生影響；生殖器腫瘤與不孕的關(guān)系并不確定，卵巢內(nèi)分泌性腫瘤可造成持續(xù)無(wú)排卵；生殖道發(fā)育畸形

4、，子宮畸形（子宮縱隔和雙角子宮較為常見(jiàn)）、 先天性輸卵管發(fā)育異常等；,7,女性不孕癥,排卵障礙占25%～35%。排卵障礙的病因一般按下丘腦性、垂體性、卵巢性、全身性的結(jié)構(gòu)和功能異常分類。 常見(jiàn)原因有：①持續(xù)性無(wú)排卵；②多囊卵巢綜合征；③卵巢早衰和卵巢功能減退；④先天性性腺發(fā)育不良；⑤低促性腺激素性性腺功能不良；⑥高催乳素血癥；⑦ 黃素化卵泡不破裂綜合征等。對(duì)月經(jīng)周期紊亂、年齡≥35歲、卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)持續(xù)減少、長(zhǎng)期不明原因不孕的夫婦

5、，需要首先考慮排卵障礙的病因。,8,男性不育癥,主要為生精障礙和輸精障礙：精液異常：性功能正常，先天或后天原因所致精液異常，表現(xiàn)為無(wú)精、弱精、少精、精子發(fā)育停滯、畸精癥等。性功能異常：外生殖器發(fā)育不良或勃起障礙、早泄、不射精、逆行射精等，使精子不能正常射入陰道內(nèi)，均可造成男性不育。免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破壞的條件下，精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生抗精子抗體（antisperm antibody，AsAb），使射出的精子產(chǎn)生凝集而不

6、能穿過(guò)宮頸黏液。,9,不明原因不孕癥,屬于男女雙方均可能同時(shí)存在的不孕因素，約占不孕病因的10%~20%。這是一種生育力低下的狀態(tài)，可能的病因包括免疫性因素、潛在的卵子質(zhì)量異常、受精障礙、隱性輸卵管因素、植入失敗、遺傳缺陷等因素，但應(yīng)用目前的檢測(cè)手段無(wú)法確診。,10,不孕癥的檢查步驟和診斷 —— 男方,應(yīng)為不孕癥診斷的第一步驟：病史采集：包括不育時(shí)間、性生活史、性交頻率和時(shí)間，有無(wú)勃起和/或射精障礙、近期不育相關(guān)檢查及治療經(jīng)過(guò)；既往

7、發(fā)育史，疾病史及相關(guān)治療史，手術(shù)史，個(gè)人職業(yè)和環(huán)境暴露史，吸煙、酗酒、吸毒史，藥物治療史及家族史。體格檢查包括全身檢查和局部生殖器檢查。精液常規(guī)是首選的檢查項(xiàng)目。根據(jù)2010年發(fā)布的WHO第五版精液檢測(cè)手冊(cè)進(jìn)行，初診病人一般要進(jìn)行2至3次精液檢查，以獲取基線數(shù)據(jù)。,11,不孕癥的檢查步驟和診斷 —— 女方,病史采集：初診時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)與不孕有關(guān)的病史現(xiàn)病史包括不孕年限、盆腹腔痛、低熱、畏寒、白帶異常、盆腔炎，附件炎，盆腔包塊和/或

8、腹腔手術(shù)史；近期心理、情緒、進(jìn)食、過(guò)度運(yùn)動(dòng)史、泌乳、多毛、痤瘡、體重改變史；近期輔助檢查，治療經(jīng)過(guò)。月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量變化，及是否伴發(fā)痛經(jīng)及其發(fā)生的時(shí)間和嚴(yán)重程度；婚育史：婚姻及性生活狀況、避孕方法、孕產(chǎn)史及有無(wú)并發(fā)癥；既往史：既往結(jié)核等特殊傳染病史、既往性傳播疾病史，以及治療情況；盆腔或腹腔手術(shù)史、自身免疫性疾病史、既往重病和外傷史以及幼時(shí)的特殊患病史、慢性疾病服藥史、藥物過(guò)敏史；個(gè)人史：吸煙、酗酒、成癮性藥

9、物、吸毒史、職業(yè)以及特殊環(huán)境、毒物接觸史；家族史：家族中有無(wú)出生缺陷及流產(chǎn)史。,12,不孕癥的檢查步驟和診斷 —— 女方,體格檢查：體格發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況，身高、體重、體脂分布特征、乳房及甲狀腺情況等；注意有無(wú)雄激素過(guò)多體征（多毛、痤瘡、黑棘皮征等）；婦科檢查：外陰發(fā)育、陰毛分布、陰道和宮頸異常排液和分泌物；子宮大小、形狀、位置和活動(dòng)度；附件包塊和壓痛；子宮直腸凹處的包塊、觸痛和結(jié)節(jié)；盆腔和腹壁壓痛和反跳痛；盆腔包塊。,13

10、,不孕癥的檢查步驟和診斷 —— 女方,基礎(chǔ)體溫測(cè)定：周期性的基礎(chǔ)體溫測(cè)定可以大致反映排卵和黃體功能，但不能作為獨(dú)立的診斷依據(jù)，推薦結(jié)合其他排卵監(jiān)測(cè)的方法輔助使用。 B型超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育：推薦使用經(jīng)陰道超聲，檢測(cè)包括：子宮：大小和形態(tài)、肌層回聲、子宮內(nèi)膜的厚度和分型。卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)：卵巢的體積、雙側(cè)卵巢內(nèi)2～10mm直徑的竇卵泡計(jì)數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡的直徑。卵巢內(nèi)異?；芈暤拇笮〖盎芈曁卣?。是否有輸卵管積水征象、是否有盆腔積液征象。,14,

11、不孕癥的檢查步驟和診斷 —— 女方,基礎(chǔ)激素水平測(cè)定：一般在排卵異常和高育齡婦女（＞35歲）中進(jìn)行。周期第2～4d的FSH、LH、E2可反映卵巢的儲(chǔ)備功能和基礎(chǔ)狀態(tài)；P證實(shí)是否發(fā)生排卵；TSH反映甲狀腺功能；PRL反映是否存在高催乳素血癥；T反映高雄激素血癥等內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的排卵障礙。 輸卵管通暢度檢查：子宮輸卵管X線造影，在月經(jīng)、短效避孕藥使用周期或無(wú)排卵周期，陰道流血干凈后3～7d進(jìn)行。觀察造影劑注入的動(dòng)態(tài)變化，注意檢查宮腔形

12、態(tài)、位置；輸卵管走行、形態(tài)、位置；以及盆腔內(nèi)造影劑彌散情況。子宮輸卵管超聲造影，通過(guò)向?qū)m腔注液或造影劑，可在超聲下觀察子宮腔的形態(tài)和占位，同時(shí)觀察輸卵管的通暢情況。,15,不孕癥的檢查步驟和診斷 —— 女方,宮腔鏡檢查 觀察子宮腔形態(tài)、內(nèi)膜的色澤和厚度、雙側(cè)輸卵管開(kāi)口、是否有宮腔粘連、畸形、息肉、黏膜下肌瘤等病變。聯(lián)合腹腔鏡時(shí)可分別在輸卵管內(nèi)口插管，注射染料（美藍(lán)），以判別輸卵管的通暢度。腹腔鏡檢查 腹腔鏡診斷

13、可與腹腔鏡治療手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。用于盆腔情況的檢查診斷，直視下觀察子宮附件的大小和形態(tài)、輸卵管病變以及有無(wú)盆腔粘連，可以同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡粘連分離術(shù)和異位病灶電灼術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等。進(jìn)行輸卵管通液試驗(yàn)可在直視下觀察輸卵管的形態(tài)、通暢度及周圍有無(wú)粘連。,16,女性不孕的治療,生活方式的改善和調(diào)整 控制體重，改善營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，注意年齡，調(diào)整心理誘導(dǎo)排卵 針對(duì)排卵障礙的病因，選擇適當(dāng)?shù)拇倥怕阉幬锖头桨?；注意防范并發(fā)癥盆腔因素的

14、糾治 恢復(fù)解剖，重建功能，改善和提高生育能力輔助生殖技術(shù) 掌握指征，謹(jǐn)慎應(yīng)用，提高治療效果,17,女性不孕的治療 —— 盆腔因素,輸卵管因素：一般療法：對(duì)卵巢功能良好、不孕年限<3年的年輕患者，先試行期待治療，也可以配合中醫(yī)藥的調(diào)整。輸卵管成形術(shù)：大多在腹腔鏡下進(jìn)行，恢復(fù)輸卵管傘端結(jié)構(gòu)和功能。對(duì)輸卵管嚴(yán)重積水，可行輸卵管切除或阻斷，為輔助生殖技術(shù)準(zhǔn)備。卵巢腫瘤：腹腔鏡下切除有內(nèi)分泌功能的；較大直徑和性質(zhì)不

15、明的卵巢腫瘤，傾向于手術(shù)探查，根據(jù)快速病理診斷考慮是否進(jìn)行保留生育能力的手術(shù)。子宮病變：子宮黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、子宮縱隔、宮腔粘連等可行宮腔鏡下切除、粘連分離或矯形手術(shù)。,18,女性不孕的治療 —— 盆腔因素,子宮內(nèi)膜異位癥：首診應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡診斷和治療，處理異位病灶，恢復(fù)盆腔結(jié)構(gòu)，改善受孕環(huán)境；對(duì)中重度病例術(shù)后可輔以孕激素或GnRH-a治療3~6個(gè)周期。重癥和復(fù)發(fā)者可考慮輔助生殖技術(shù)幫助妊娠；對(duì)于復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥、卵巢功能明顯減

16、退的患者，慎重盆腔和卵巢手術(shù)，可直接采用輔助生殖技術(shù)。生殖系統(tǒng)結(jié)核：活動(dòng)期應(yīng)行抗結(jié)核治療，用藥期間應(yīng)嚴(yán)格避孕。因盆腔結(jié)核多累及輸卵管和子宮內(nèi)膜，多數(shù)患者需借助輔助生殖技術(shù)妊娠。,19,女性不孕的治療 —— 排卵障礙,,誘導(dǎo)排卵常用藥物和方案氯米芬（克羅米芬）尿促性腺激素（hMG）絨促激素（hCG）基因重組FSH（rFSH）,20,第二節(jié) 輔助生殖技術(shù)Assisted Reproductive Techniques,21,

17、輔助生殖技術(shù),輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive techniques, ART)指在體外對(duì)配子和胚胎采用顯微操作技術(shù)，幫助不孕夫婦受孕的一組方法：人工授精（Artificial insemination, AI） 夫精人工授精（Artificial insemination with husband sperm, AIH） 供精人工授精（Artificial insemination

18、 by donor, AID） 體外受精-胚胎移植（In vitro Fertilization and embryo transfer, IVF-ET) 其他衍生技術(shù) 單精子卵漿內(nèi)注射（ICSI），囊胚培養(yǎng)，配子和胚胎冷凍，未成熟卵母細(xì)胞體外成熟（IVM），卵母細(xì)胞捐贈(zèng)，胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）,22,子宮腔內(nèi)人工授精 （Intra-uterine insemination，IUI）,宮腔內(nèi)人工授精：將精液洗滌處理

19、后，去除精漿，取0.3～0.5ml精子懸浮液，在女方排卵期間，通過(guò)導(dǎo)管經(jīng)宮頸管注入宮腔內(nèi)授精。人工授精可在自然周期和促排卵周期進(jìn)行，在促排卵周期中應(yīng)控制卵泡數(shù)目，以免增加多胎妊娠發(fā)生率。,23,體外受精-胚胎移植（In vitro Fertilization and Embryo Transfer）,適應(yīng)證：輸卵管性不孕癥、原因不明的不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、男性因素不孕癥、排卵異常、宮頸因素等不孕癥患者，通過(guò)其他常規(guī)治療無(wú)法妊娠者。

20、技術(shù)步驟：,24,輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥,卵巢過(guò)度刺激綜合征（Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS）誘導(dǎo)排卵時(shí)顆粒細(xì)胞的黃素化、過(guò)多卵泡生長(zhǎng)、過(guò)高E2水平，引起全身血管通透性增加，水分滲出，血液濃縮，腹水胸水等病理改變。預(yù)防為主，擴(kuò)容治療。多胎妊娠（Multiple Pregnancy)移植多枚胚胎造成雙胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，對(duì)母嬰安全產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。減少胚胎移植的數(shù)目，推行單胚胎移