腸道準(zhǔn)備在腸道精細(xì)檢查中的重要意義

1、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院吳 云 林,腸道準(zhǔn)備在腸道精細(xì)檢查中的意義,消化內(nèi)鏡前腸道準(zhǔn)備的意義,隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用的普及，結(jié)腸鏡、小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡在腸道疾病診療中的作用日益突出。越來越多的患者在內(nèi)鏡檢查前需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，而腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量直接影響消化內(nèi)鏡的診療效果。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)．中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（10）：541-549．,2,發(fā)現(xiàn)病變 ? Or 漏診 ?,腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的重要性,中

2、華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）：705-707．,,腸道準(zhǔn)備是指口服或灌腸清潔腸道的方法，廣泛用于腸道外科術(shù)前、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡診療和影像學(xué)（如腸道CT等）檢查前。,結(jié)腸鏡是診斷和篩查結(jié)腸病變的重要手段，但其診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性很大程度上取決于腸道清潔的質(zhì)量。,3,腸道準(zhǔn)備質(zhì)量總體情況,腸道準(zhǔn)備不充分的比例20%～30%,Harewood GC，Sharma VK，de Garmo P．Ga

3、strointest Endosc，2003，58（1）：76-79．Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal Endoscopy．Endoscopy，2013，45（2）：142-150．Liu X，Luo H，Zhang L，et al．Gut，2014，63（1）：125-130．,4,你的腸道準(zhǔn)備好了嗎？--質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),腸道準(zhǔn)備的效果評(píng)價(jià)多采用波士頓或渥太華腸道準(zhǔn)備

4、評(píng)分量表,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）：705-707．,渥太華評(píng)分 按照清潔～最差分為5級(jí)（0～4分）， 并加入全結(jié)腸內(nèi)的液體量評(píng)分（少量、中量、大量分別為0、1、2分） 總分0～14分,5,對(duì)腸鏡診治的影響,腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是結(jié)腸鏡的質(zhì)量、難度、速度和完成度的關(guān)鍵性決定因素，清腸充分程度對(duì)結(jié)腸鏡檢查的效果至關(guān)重要。,Hass

5、an C，et al；European Society of Gastrointestinal Endoscopy．Endoscopy，2013，45（2）：142-150．Wexner SD，et al；Gastrointest Endosc，2006，63（7）：894-909． Froehlich F，et al．Gastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384．,遺漏病變、并發(fā)癥發(fā)生率增加,操作時(shí)

6、間和難度增加，操作常不能完成,產(chǎn)生重新安排檢查或進(jìn)行其他檢查等進(jìn)一步的費(fèi)用,腸道準(zhǔn)備不充分,結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的2個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)為盲腸插管率和腺瘤檢出率，均與清腸質(zhì)量相關(guān),6,對(duì)息肉和腺瘤檢出影響,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致息肉和腺瘤遺漏風(fēng)險(xiǎn)增至3倍,,3.21（95％CI：1.13-9.15）,息肉遺漏風(fēng)險(xiǎn),0.1,10,1,P=0.042,腸道準(zhǔn)備不充分與腸道準(zhǔn)備充分比較優(yōu)勢(shì)比（OR）,3.04（95％CI：1.04-8.88）,P=0.029,

7、（n=277）,腺瘤遺漏風(fēng)險(xiǎn),Hong SN，Sung IK，Kim JH，et al．Clin Endosc，2012，45（4）：404-411．,,,7,大 腸 鏡 漏 診,Chokshi RV, et al. Gastrointest Endosc. 2012, 75(6):1197-203. Lebwohl B, et al. Gastrointest Endosc. 2011, 73(6):1207-14.,,,百分比（%

8、）,未發(fā)現(xiàn)病變,發(fā)現(xiàn)198個(gè)病變,其中83個(gè)新發(fā)現(xiàn)病變,216例因腸道準(zhǔn)備重復(fù)檢查,腸道準(zhǔn)備造成的漏診,因腸道準(zhǔn)備重復(fù)腸鏡檢查結(jié)果,8,對(duì)大腸鏡操作的影響,Froehlich F，Wietlisbach V，Gonvers JJ，et al．Gastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384．,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致操作時(shí)間增加,結(jié)腸鏡操作時(shí)間（到達(dá)盲腸時(shí)間、腸鏡撤出時(shí)間、整個(gè)過程時(shí)間）與清腸質(zhì)量顯著相關(guān)清腸質(zhì)量

9、低、高和中者相比結(jié)腸鏡操作時(shí)間增加（到達(dá)盲腸時(shí)間分別為16.1、11.9、14.4分鐘腸鏡撤出時(shí)間分別為11.3、9.8、11.1分鐘；整個(gè)過程時(shí)間分別為27.4、21.7、25.6分鐘）,P＜0.001,P＜0.001,9,對(duì)大腸鏡操作的影響,Froehlich F，Wietlisbach V，Gonvers JJ，et al．Gastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384．,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致操作難度

10、增加 21.8%,清腸質(zhì)量低的結(jié)腸鏡操作困難率顯著高于清腸質(zhì)量高和清腸質(zhì)量中者與清腸質(zhì)量高者相比結(jié)腸鏡操作難度增加21.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）,10,對(duì)大腸鏡操作的影響,Froehlich F，Wietlisbach V，Gonvers JJ，et al．Gastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384．,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致結(jié)腸鏡操作完成率下降19.3%,清腸質(zhì)量低的結(jié)腸鏡操作完成率顯著

11、低于清腸質(zhì)量高和清腸質(zhì)量中者與清腸質(zhì)量高者相比結(jié)腸鏡操作完成率下降19.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）,結(jié)腸鏡操作完成率（%）,（ n=4,294）,（ n=899）,（ n=597）,P＜0.001,P＜0.001,,完成率（盲腸插管率）與清腸質(zhì)量顯著相關(guān),11,對(duì)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的影響,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致費(fèi)用增加,Rex DK，Imperiale TF，Latinovich DR，et al．Am J Gastroentero

12、l，2002，97（7）：1696-1700．,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查費(fèi)用增加，與理想腸道準(zhǔn)備條件下的結(jié)腸鏡檢查相比，私立醫(yī)院與公立醫(yī)院費(fèi)用分別增加了11.8%與21.5%。,12,腸道清潔效果的影響因素,及早關(guān)注腸道清潔效果的影響因素，采取積極有效的措施，可以使腸道清潔程度更理想，有效地提高腸鏡檢查的成功率和診治率,恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù),飲食控制：低纖維飲食,給予患者正確指導(dǎo)與督促,加強(qiáng)預(yù)評(píng)估：便秘患者早準(zhǔn)備、效果不佳者盡早灌腸干預(yù),

13、再次結(jié)腸鏡檢查者重新評(píng)估,Bhandari P，Agrawal A，Lim C，et al．Satellites，2012，21：1-8．何紅梅，曹林英．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（21）：2564-2565．,13,提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,Liu X, et al. Gut. 2014 Jan;63(1):125-30.,百分比（%）,P=0.001,分組：605例計(jì)劃做結(jié)腸鏡檢查的患者隨機(jī)分配至結(jié)腸鏡檢前一天電話再教育組和對(duì)照組電話再教

14、育內(nèi)容：鏡檢前腸道準(zhǔn)備的重要性、服用PEG的方法和注意事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)等結(jié)果：TRE組腸道準(zhǔn)備充分率和息肉檢出率均顯著高于對(duì)照組。 結(jié)腸鏡檢查成功的患者中，TRE渥太華評(píng)分顯著好于對(duì)照組。結(jié)論：結(jié)腸鏡檢查前一天對(duì)腸道準(zhǔn)備細(xì)節(jié)的TRE顯著改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和息肉檢出率,P＜0.001,P＜0.001,,14,腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量措施,15,腸道準(zhǔn)備不充分的應(yīng)對(duì)措施,,Hassan C，et al；Endos

15、copy，2013，45（2）：142-150．,In patients with inadequate bowel cleansing, the ESGE suggests the use of endoscopic irrigation pumps or repeating colonoscopy on the following day after additional bowel preparation (weak recomm

16、endation, low quality evidence).,,ESGE建議清腸不充分的患者使用內(nèi)鏡沖洗泵或再次腸道準(zhǔn)備后翌日重復(fù)結(jié)腸鏡檢查,2013年《歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)腸鏡前腸道準(zhǔn)備指南》推薦,16,理想的腸道準(zhǔn)備藥物,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）：705-707．Wexner SD，et al；Gastrointest Endosc，2006，63（7）：894-909．,快速起效，徹底清腸

17、,不引起結(jié)腸黏膜的改變,不引起患者不適，依從性好,不導(dǎo)致水電解質(zhì)的紊亂,價(jià)格適中,17,理想的腸道準(zhǔn)備藥物,,臨床常用內(nèi)鏡檢查腸道清潔劑的特點(diǎn),＋～＋＋＋依次為清潔效果（差～好）、耐受性（差～好）、安全性（差～好）、費(fèi)用（便宜～較貴） “／”為國(guó)內(nèi)未上市,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）：705-707．,,18,美國(guó)ASGE指南推薦,2006年美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ASGE）、美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)（

18、ASCRS）和美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SAGES）共同發(fā)布《結(jié)腸鏡檢腸道準(zhǔn)備共識(shí)》指出： PEG電解質(zhì)溶液是一種更快速有效，耐受性更好的清腸方法，比需要禁食的大劑量瀉劑和甘露醇療效更佳，推薦級(jí)別為IA級(jí),Ref：Wexner SD，Beck DE，Baron TH，et al；American Society of Colon and Rectal Surgeons；American Society for Gast

19、rointestinal Endoscopy；Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons．Gastrointest Endosc，2006，63（7）：894-909,19,中國(guó)CSDE指南推薦,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）：705-707．,2013《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（草案）指出：聚乙二醇（PEG）電解質(zhì)

20、溶液是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍的腸道清潔劑；祛泡劑：內(nèi)鏡檢查時(shí)黏膜附著的泡沫會(huì)影響?zhàn)つび^察，據(jù)報(bào)道23%-57%的患者在結(jié)腸鏡檢查中遇到泡沫，西甲硅油能有效消除泡沫尤其在膠囊鏡檢查對(duì)清晰度要求尤為必要,20,歐洲ESGE指南參考,,The ESGE recommends a split regimen of 4 L PEG solution (or a same day regimen in the case of afternoon co

21、lonoscopy) for routine bowel preparation.,,ESGE推薦PEG電解質(zhì)溶液4L分次方案（或下午行結(jié)腸鏡檢查者當(dāng)天方案）進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。,Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal Endoscopy．Endoscopy，2013，45（2）：142-150．,2013年《歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)腸鏡前腸道準(zhǔn)備指南》,21,柏西的作用機(jī)理,降低氣

22、泡表面張力，促使氣泡破裂，使氣體釋放出來，一部分隨腸道蠕動(dòng)排泄，一部分被消化道吸收，從而達(dá)到消除氣泡的目的,22,柏西的藥理學(xué)研究,西甲硅油的作用是二甲硅油的150倍,Pharm.Pharmac.1973,25,859-863,23,大腸鏡,,加用西甲硅油減少結(jié)腸內(nèi)氣泡，改善視野，改善患者睡眠和乏力癥狀,大腸鏡：Guidelines,Endoscopy 2013,ESGE建議在標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備程序中增加西甲硅油。西甲硅油是一種經(jīng)濟(jì)的通過減

23、少氣泡表面張力而祛泡的物質(zhì)，不被吸收入血，所以是安全的。,中國(guó)指南,,醫(yī)院結(jié)腸鏡檢查注意事項(xiàng)及方法,,27,,優(yōu)化大腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備效果的新方案,---前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科-內(nèi)鏡中心,清腸的重要性,存在的問題,2L PEG腸道準(zhǔn)備效果不盡人意，尤其是影響右半結(jié)腸粘膜觀察增加PEG劑量3~4L，病人耐受力減低32%~57%病人腸道氣泡較多，影響觀察右半結(jié)腸癌發(fā)病率在升高,Zhang S，Cui Y,

24、et al. Int J Colorectal Dis. 2009;24(8):943-9.,臨 床 對(duì) 策,增加劑量？3L，4L 添加劑？動(dòng)力藥、西甲硅油？ 其他？,Zhang S，Cui Y, et al. Medicine (Baltimore). 2015 ;94(4):e472.,輔 助 法,比沙可啶：有效，但有導(dǎo)致缺血性腸炎風(fēng)險(xiǎn)促動(dòng)力藥：效果不顯著，有錐體外系癥狀風(fēng)險(xiǎn)西甲硅油：有祛泡作用，腸道清潔

25、作用有爭(zhēng)議,BMJ Case Rep. 2012; 2012.,Scand J Gastroenterol. 2011;46(2):227-35.,Medicine (Baltimore). 2016;95(28):e4163.,鑒于西甲硅油的安全性，探討其輔助清潔腸道的效果具有較好臨床價(jià)值,西 甲 硅 油,治療胃腸道聚集過多氣體而引起的不適癥狀作為腹部影像學(xué)檢查的輔助用藥腸道準(zhǔn)備輔助用藥,柏西（西甲硅油）的祛泡機(jī)理,柏西是純

26、物理作用柏西與氣泡作用后，可迅速降低氣泡表面張力，導(dǎo)致氣泡破裂1柏西的表面張力僅20-21達(dá)因/cm，遠(yuǎn)低于水的表面張力（72 達(dá)因/cm）,柏西,研 究 目 的,比較PEG（和爽）2L及PEG 2L+西甲硅油（柏西乳劑）在大腸鏡檢查中腸道清潔效果右半結(jié)腸息肉檢出率、盲腸插鏡時(shí)間及成功率、安全性、耐受性等各種腸道清潔度評(píng)價(jià)體系比較,研 究 對(duì) 象,擬行結(jié)腸鏡檢查者，排除禁忌癥 排除標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡

27、74歲；2）不簽知情同意書者；3）嚴(yán)重心、肺、腎臟、肝臟、凝血等功能異常者；4）濫用藥物、酒精或毒品者；5）妊娠及哺乳期婦女；6）神經(jīng)、精神病患者；7）依從性差，難以完成腸道準(zhǔn)備者；8）有消化道手術(shù)史；9）對(duì)PEG及西甲硅油過敏；10）腸梗阻，腸穿孔，腸道狹窄；11）嚴(yán)重的炎癥性腸病等。,研 究 方 法,前瞻性隨機(jī)對(duì)照多中心研究，分兩組，每組各300例中山一院（崔毅、陳旻湖、張盛洪）、其他6家醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附

28、一院、廣州市第一人民醫(yī)院、佛山市第二人民醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院）,服藥情況患者對(duì)藥口感、氣味、能否耐受、對(duì)睡眠 的影響、不良反應(yīng)等腸道清潔情況盲腸插鏡時(shí)間及成功率,觀 察 指 標(biāo),Ottawa Bowel Preparation Quality Scale,Boston Bowel Preparation Quality Scale,Boston腸道準(zhǔn)備評(píng)分,3分,1分,2分,1分,0分,

29、3分,Aronchick評(píng)分,Bubble氣泡評(píng)分,Dig Liver Dis. 2015;47(2):131-7.,氣 泡 評(píng) 分,安全性、耐受性,服 藥 方 法,PEG溶液 2L+西甲硅油組 將配置好的上述溶液加入柏西乳劑1瓶30ml，服用方法同上,PEG 溶液2L組 上午檢查者：于檢查當(dāng)日凌晨3點(diǎn)服用本品1袋：溶于2升水在2小時(shí)內(nèi)分次服完，在 檢查當(dāng)日早上3點(diǎn)開始服用，5點(diǎn)前全部服完。下午檢查者：則于當(dāng)天上午8點(diǎn)開

30、始服用，10點(diǎn)前服完。,配制方法：和爽（137.15g/袋）配比原則1袋配2升水,數(shù)據(jù)采集,采用記錄表收集相關(guān)信息，要求信息完整、資料齊全，方認(rèn)為有效病例,入組流程,結(jié) 果,結(jié)果,患者基本特點(diǎn),結(jié) 果,腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量,結(jié) 果,患者的耐受性,腸鏡下的發(fā)現(xiàn)及盲腸插鏡時(shí)間,腸道準(zhǔn)備多因素分析,結(jié) 論,西甲硅油可有效改善PEG腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量（清潔度及氣泡），且可縮短盲腸插鏡時(shí)間，提高結(jié)腸腺瘤的檢出率,作者臨床研究的體會(huì),PEG