腎內(nèi)科實用實驗室檢查

1、,腎 科 常 見 實 驗 室 檢 查,腎臟疾病的實驗室檢查,尿液檢查 常規(guī)檢查、細菌學檢查、 特殊生化檢查 （蛋白、酶學）腎功能檢查 腎小球濾過功能、腎小管功能檢查、腎血流量測定腎臟活體組織病理檢查腎臟內(nèi)分泌功能檢查 腎素－血管緊張素系統(tǒng)、激肽釋放酶－激肽系統(tǒng) 前列腺素、1,25-二羥膽骨化醇,實驗室檢查的臨床意義,結(jié)果是否正常？有何臨床意義？為何選擇此檢查？還需做哪些檢查？可能的

2、影響因素？敏感性和特異性如何？,實驗室檢查的臨床意義,診斷意義 病因診斷 定性診斷 定位診斷 功能診斷指導(dǎo)治療評估預(yù)后,腎單位,腎小體,腎小管,腎小球,腎球囊,近端小管,細段,遠端小管,曲部,直部,曲部,直部,,,,,,,髓襻,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,濾過功能,重吸收：2/3 水 電介質(zhì) 小分子蛋白

3、 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡,,集合管,,遠端腎單位,,,,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,一、尿液檢查,一般性狀檢測化學檢查尿沉渣鏡檢,㈠ 標本采集,注意事項容器干燥清潔一次使用避免分泌物污染月經(jīng)期盡量不檢查無干擾結(jié)果的其他物體混入標記好姓名、科室等尿液至少

4、10ml做細菌培養(yǎng)時應(yīng)無菌下用無菌容器收集,㈠ 標本采集,晨尿：最好以清晨的首次尿為好，可獲得較多信息，如蛋白、細胞和管型等隨機尿：門診和急診病人的隨機檢測，餐后2小時留尿，對病理性糖尿、蛋白尿檢測較敏感24小時尿：防腐、準確計時、計量、混勻、取50ml送檢清潔中段尿：消毒外陰和尿道口，用于尿細菌培養(yǎng),㈡ 一般性狀檢測,尿量 外觀 氣味 pH值 比重,尿 量,尿量：1500－2500/24h； 少尿：2500ml/24

5、h,尿 量,影響尿量因素腎小球濾過率腎小管重吸收與稀釋血液中的激素水平氣溫、飲水量藥物,尿 量,尿量增多暫時性——生理性水攝入過多、習慣性多飲、精神緊張輸液、應(yīng)用利尿劑和脫水劑內(nèi)分泌疾病糖尿病、尿崩癥腎臟病慢性腎炎和腎盂腎炎晚期急性腎衰竭多尿期、腎移植術(shù)后,尿 量,少尿、無尿生理性出汗過多體液不足病理性,尿 量,病理性少尿和無尿的原因腎前性脫水、大出血、休克、心衰等有效血容量不足致腎缺血重

6、癥肝病、浮腫、嚴重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激時腎性各種腎臟實質(zhì)性病變所致如急性腎衰竭腎小球濾過率降低、慢性腎衰竭、急性排斥反應(yīng)腎后性尿路梗阻排尿功能阻礙,外 觀,正常：淡黃，清亮，透明生理性渾濁尿酸鹽（淡紅色）沉淀磷酸鹽、碳酸鹽（白色）沉淀,外 觀,病理性血尿肉眼血尿： 含血>1ml/L尿鏡下血尿： >3個/HP多見于泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石、腫瘤、TB、外傷、血液病、腎炎等血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿

7、濃茶或醬油樣血管內(nèi)溶血、擠壓綜合征、缺血性肌壞死、劇烈運動后膽紅素尿——深黃色，黃疸膿尿——白色混濁，泌尿系統(tǒng)感染乳糜尿和脂肪尿——乳白色,氣 味,病理性：氨味慢性膀胱炎、慢性尿潴流糞臭味大腸桿菌的尿路感染蘋果酸味糖尿病酮癥酸中毒 蒜臭味——有機磷中毒鼠臭味——苯丙酮尿癥,比 重,正常：1.015～1.025比重增高腎前性少尿、糖尿病、高熱、脫水、心衰、急性腎炎、腎病綜合癥比重降低大量飲水、慢性腎炎、慢性

8、腎衰竭、腎小管-間質(zhì)病、尿崩癥,尿酸堿反應(yīng),pH 4.5～8.0酸性尿酸中毒、痛風、高熱、白血病、糖尿病酮癥酸中毒、VitC、氯化銨堿性尿堿中毒、腎小管酸中毒、變形桿菌尿路感染、尿潴留、利尿劑藥物氯化銨碳酸氫鈉,㈢ 化學檢查,尿蛋白尿糖酮體尿膽紅素與尿膽原,尿蛋白,正常：陰性（0－150mg/24h）蛋白尿定性定量,尿蛋白發(fā)生機制,毛細血管壁破裂或電荷屏障改變選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿腎小管功能受損，

9、重吸收障礙血中蛋白異常增多Tamm-Horsfall糖蛋白增加,尿蛋白的臨床意義,生理性蛋白尿功能性劇烈運動、妊娠、寒冷、高熱、精神緊張、交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致腎小球毛細血管壁通透性增加（<0.5g/24h）程度輕、持續(xù)時間短、誘因解除后消失體位性站立后出現(xiàn)，平躺后減少或消失兒童和青春期更為常見,病理性蛋白尿,腎小球性蛋白尿最常見>1g/24h各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球病、腎循環(huán)障礙腎小管性蛋白尿α2、

10、β2微球蛋白為主<1g/24h間質(zhì)腎炎、ATN、腎盂腎炎、腎小管酸中毒、腎移植術(shù)后、重金屬中毒、藥物毒性,病理性蛋白尿,混合性蛋白尿球管均受損，非選擇性蛋白尿慢性腎炎、腎盂腎炎、SLE、糖尿病腎病、間質(zhì)腎炎溢出性蛋白尿血漿出現(xiàn)異常增多的蛋白質(zhì)超過腎小管重吸收多發(fā)性骨髓瘤、漿細胞病、巨球蛋白血癥、輕鏈病血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿急性溶血性疾病、擠壓綜合癥,病理性蛋白尿,組織性蛋白尿組織破壞釋入尿中或T-H蛋白分泌增

11、加多為低分子量蛋白質(zhì)假性蛋白尿尿路疾病如膀胱炎、前列腺炎、腎盂腎炎，陰道分泌物,尿 糖,糖尿——尿糖定性陽性血糖升高>腎糖閾（血糖>8.88mmol/L或160mg/dl）腎性糖尿：血糖正常但腎糖閾↓假性糖尿還原劑：VitC、尿酸、葡萄糖醛酸、INH、 阿司匹林等,糖尿的臨床意義,血糖增高性糖尿糖尿病，最常見內(nèi)分泌疾?。ɡ^發(fā)性高血糖性糖尿）甲亢肢端肥大癥嗜鉻細胞瘤Cushin

12、g綜合征類固醇性糖尿病肝硬化、胰腺炎、胰腺癌等,糖尿的臨床意義,腎性糖尿（血糖正常性糖尿）慢性腎炎腎綜伴腎小管損傷間質(zhì)性腎炎家族性糖尿妊娠性糖尿：腎糖閾下降,糖尿的臨床意義,其他糖尿生理性糖尿飲食性糖尿：攝入過多靜脈注射大量葡萄糖精神性糖尿：過度緊張、激動應(yīng)急性糖尿：顱腦外傷、腦出血其它糖尿－－乳糖、果糖、半乳糖等肝硬化、哺乳期婦女遺傳性半乳糖或果糖尿、戊糖尿,尿酮體（KET）,β－羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮

13、組成糖分解代謝不足而脂肪分解活躍但氧化不全形成陽性糖尿病酮尿，常伴酮癥酸中毒、高血糖；雙胍類藥物非糖尿病酮尿發(fā)熱、劇烈運動、嚴重嘔吐、饑餓、禁食、妊娠劇吐、應(yīng)激、過量飲酒、 過分節(jié)食、肝硬化、酒精性肝炎假陽性VitC頭孢菌素鹽酸偶氮吡啶,尿隱血（ERY或BLD）,陽性：1～3/HP紅細胞或肌紅蛋白假陽性強氧化劑,㈣ 顯微鏡檢查,細胞紅細胞白細胞上皮細胞管型、結(jié)晶體玻片法+：5～10個/

14、HP++：10～15個/HP+++：15～20個/HP++++：20～25個/HP,尿紅細胞（RBC）,離心尿： 0～3個/HP，0～5個/μl鏡下血尿RBC>3個/HP肉眼血尿1L尿中含血>1ml新鮮尿紅細胞形態(tài)可用于鑒別,尿紅細胞（RBC）,腎小球源性血尿多形性紅細胞>80%各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎非腎小球源性血尿多形性紅細胞<50%泌尿系統(tǒng)出血：尿路感染、腎結(jié)核、泌

15、尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)石、多囊腎全身出血性疾病其它暫時性血尿：劇烈運動、急行軍、冷水浴、久站、重體力勞動、女性月經(jīng),白細胞（LEU）和膿細胞,離心尿陰性，0～10個/μl0～3個/HP（男性）0～5個/HP（女性）增多泌尿系統(tǒng)炎癥，如尿路感染、腎結(jié)核腎移植術(shù)后（1周內(nèi)或排斥）間質(zhì)性腎炎伴多量上皮細胞：女性生殖系統(tǒng)炎癥,,管 型,是蛋白質(zhì)、細胞或碎片在腎小管、集合管中凝固而成形成條件尿中清蛋白、T-H糖蛋白→基質(zhì)腎

16、小管有濃縮和酸化功能,www.themegallery.com,管 型,正常： 無或偶見透明管型0～1個/HP透明管型單純由蛋白質(zhì)構(gòu)成，主要為T-H粘蛋白腎臟輕度或暫時性功能改變（運動、重勞動、發(fā)熱、利尿劑、麻醉）、腎綜、慢性腎炎、惡性高血壓、心力衰竭透明細胞管型 內(nèi)含有少量紅細胞、白細胞和上皮細胞,,管 型,細胞管型：細胞含量>管型體積的1/3紅細胞管型急進性腎炎、腎小球腎炎、慢性腎炎急性發(fā)

17、作、腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)、LN白細胞管型腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、LN腎小管上皮細胞管型ATN、急性腎炎、慢性腎炎、 急進性腎炎、腎移植急性排斥反應(yīng)、子癇、間質(zhì)性腎炎混合管型各種腎小球病,管 型,顆粒管型粗顆粒管型慢性腎炎、腎盂腎炎、腎小管損傷細顆粒管型慢性腎炎、急性腎炎后期脂肪管型類脂性腎病、腎綜、慢性腎炎急性發(fā)作、中毒性腎病、腎小管損傷性疾病,管 型,臘樣管型嚴重的腎小管變性壞死慢性腎炎晚期、慢腎衰、腎

18、淀粉樣變預(yù)后不良腎衰竭管型即寬幅管型慢性腎衰竭少尿期，預(yù)后不良,管 型,色素管型肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿細菌管型感染性疾病結(jié)晶管型類似管型粘液絲類圓柱體,,結(jié) 晶 體,結(jié)晶增多伴紅細胞增多尿路結(jié)石堿性尿中磷酸鈣、碳酸鈣、尿酸鈣結(jié)晶酸性尿中尿酸、草酸鈣、膽紅素、亮氨酸、酪氨酸、磺胺、胱氨酸、膽固醇結(jié)晶等磺胺結(jié)晶：應(yīng)用磺胺藥物亮氨酸、酪氨酸結(jié)晶：嚴重肝實質(zhì)損傷胱氨酸結(jié)晶：氨基酸代謝障礙,二、尿液常用特

19、殊檢查,尿紅細胞形態(tài)檢查尿蛋白電泳尿補體C3和免疫球蛋白尿微量清蛋白尿清蛋白、肌酐比值尿β2-微球蛋白,尿α1-微球蛋白尿FDP尿酶尿蛋白其它成分尿電解質(zhì)乳糜尿,尿紅細胞位相,意義：鑒別小球性與非小球性血尿參考值： 畸形紅細胞個數(shù) 畸形紅細胞比值 G細胞比值,尿蛋白電泳,小分子蛋白尿1萬～5萬道爾以腎小管損害為主急性腎盂腎炎、腎小管酸中毒、慢

20、性間質(zhì)性腎炎早期、重金屬或藥物腎損害中分子蛋白尿5萬～10萬道爾頓腎小球電荷屏障損害各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎炎、腎綜,尿蛋白電泳,大分子蛋白尿10萬～100萬道爾頓腎小球分子屏障損害混合性白尿尿中含有大、中、小各種分子量的蛋白尿表示腎小球和腎小管都有損害，提示病變較嚴重，整個腎單位受損常見于有慢性腎功能不全、慢性腎炎晚期、嚴重的間質(zhì)性腎炎累及腎小球的病人,尿微量白蛋白,正常尿白蛋白排出率（UAE）： 5～30mg/

21、24h微量白蛋白尿20～200μg/min30～300mg/24h早期糖尿病腎病腎小球病、LN、腎小管間質(zhì)疾病高血壓、肥胖、吸煙、劇烈運動、飲酒、高脂血癥,尿溶菌酶： 正常尿中<2?g/ml，而在腎小管損傷的病人可大大增加。因此常用于腎小管性疾病的早期診斷標志。常見于：鉛等重金屬中毒累及腎小管、腎毒性藥物所致腎損害、腎移植排異反應(yīng)、急性腎小管壞死、腎盂腎炎、腎小球腎炎、梗阻性腎病等尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（

22、NAG）: <18.5U/L,尿酶的測定,尿β2-微球蛋白,分子量11800，主要由淋巴細胞產(chǎn)生近曲小管吸收正常：<0.2mg/L或370μg/d增高腎小管損害藥物對腎的損害鑒別診斷上、下尿路感染協(xié)助診斷惡性腫瘤,尿α1-微球蛋白,分子量26000～36000近曲小管吸收正常：0-15mg/L增高判斷近曲小管損害的早期診斷指標,尿蛋白其它成分,本-周蛋白尿Tamm-Horsfall糖蛋白肌紅蛋白尿

23、血紅蛋白尿,本-周蛋白,是免疫球蛋白輕鏈，即凝溶蛋白正常時陰性陽性多發(fā)性骨髓瘤等單克隆免疫球蛋白血癥巨球蛋白血清內(nèi)M顯著↑，約20%陽性,尿Tamm-Horsfall糖蛋白,由髓襻升支和遠端小管的上皮細胞產(chǎn)生正常：29.8～43.9mg/24h升高長期尿路梗阻、反流、間質(zhì)性腎炎、腎綜、鎘中毒腎移植排斥反應(yīng)、腎毒性物質(zhì)所致的急性腎小管損傷下降慢性腎臟病、慢性腎衰竭判斷體外震波碎石的療效,肌紅蛋白尿,正常時陰性陽性

24、子彈、擠壓、電擊等外傷引起的擠壓綜合征原發(fā)性肌肉疾病皮肌炎、多發(fā)性肌炎缺血性肌紅蛋白尿AMI、動脈阻塞遺傳性肌紅蛋白尿陣發(fā)性肌紅蛋白尿肌肉疼痛性痙攣發(fā)作行軍性肌紅蛋白尿,血紅蛋白尿,急性溶血性疾病G-6PD缺乏等蛇咬傷、重癥燒傷、毒蕈中毒溶血性輸血反應(yīng),乳糜尿試驗,乳白色尿液，淋巴液引流不暢所致可伴乳糜血尿、乳糜膿尿正常人為陰性陽性絲蟲病腎淋巴管阻塞結(jié)核、腫瘤、胸腹部創(chuàng)傷或手術(shù)、先天性淋巴管畸形,三

25、腎功能檢查,腎小球濾過率（GFR） - 評價濾過功能最重要的參數(shù) - 單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量 GFR＝Ux ×V / Px 120-160ml/min,腎小球的濾過功能,腎小球的濾過功能,腎血漿清除率（clearance） - 單位時間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物 質(zhì)全部清除(Cx) （ ml/min 或L/24h） - 如果某物質(zhì)在腎小管內(nèi)不被重吸收也不排泌，只由腎小

26、球濾過，則濾過率與清除率相同 GFR＝Cx ＝Ux × V / Px,各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式,計算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)×U(ml/min) Pcr(umol/L) 糾正Ccr=Ccr×1

27、.73/體表面積*可用4h留尿法代替24h留尿法 正常值：80-120 ml/min,,內(nèi)生肌酐清除率,Cockcroft公式： [140 ? 年齡（歲）] ?體重(kg)男性：Ccr= ———————————— 血肌酐濃度（mg/dL）?72 [140 ? 年齡（歲）]?體重(kg）女性：Ccr= ————————————

28、 血肌酐濃度（mg/dL）?85--不適用于老年、兒童、肥胖者,內(nèi)生肌酐清除率,影響因素血肌酐水平高，腎小管排泌增多，導(dǎo)致Ccr高于GFR肌酐的腎外清除，約0.026mL.kg-1.min-1藥物：甲氰咪胍 抑制腎小管排泌,肌酐?臨床意義較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%， Ccr<50ml/min,Cr、 BUN正常)評估腎小球功能受損程度指導(dǎo)治療,內(nèi)生肌酐清除率,肌酐只從腎小球濾過，當腎小球

29、濾過功能明顯下降時，血肌酐上升留取血標本要求與測Ccr一樣正常值：全血肌酐 88.4-176.8 umol/L 血清或血漿肌酐 53-106 umol/L（男性） 44-97 umol/L （女性）,內(nèi)生肌酐清除率,慢性腎衰竭分期,Ccr Scr BUN

30、 （ml/min) (umol/L) (mmol/L)腎功能不全代償期 80-51 9(氮質(zhì)血癥期）腎衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒癥期（腎衰竭晚期） 707 >28.6,慢性

31、腎臟病分期,原理：體內(nèi)有核細胞產(chǎn)生的小分子球蛋白，自由通過腎小球，幾乎完全被腎小管重吸收正常參考值：1.5mg/L 臨床意義： 與BUN、Scr一樣，血?2-MG升高，提示GFR降低優(yōu)點: 不受年齡、性別、肌肉容積、飲食蛋白質(zhì)量等影響缺點：炎癥、腫瘤等可影響血β2微球蛋白的濃度(增高)、腎小管功能障礙也影響,血?2-MG 濃度,原理：尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝終產(chǎn)物，大部分 從腎小球濾過，98-100%在腎小管重吸收

32、缺點：所有影響尿酸代謝的因素都會影響血尿酸水平意義： 原發(fā)性高尿酸血癥（血尿酸/血肌酐>2.5) 繼發(fā)性高尿酸血癥 (血尿酸/血肌酐<2.5) 腎功能不全 腫瘤、使用利尿劑、長期禁食和糖尿病,血尿酸,腎小管功能檢查,近端小管功能測定遠端小管功能測定尿酸化功能測定腎小管性酸中毒診斷試驗,近端小管功能測定,（一）對小分子蛋白的重吸收功能測定（二）

33、尿氨基酸測定（三）腎小管葡萄糖最大重吸收試驗（四）腎小管對氨馬尿酸最大排泄量試驗,原理：一般條件下觀察尿量、尿比重試驗條件： 正常進食 每餐含水500-600 ml 上午8時排尿，棄去 以后每2小時留尿一次，至晚8時 次日上午8時在留尿一次 分別測定每次尿的量和比重,遠端腎小管：濃縮和稀釋功能試驗－晝夜尿比重試

34、驗（Mosenthal test）,結(jié)果： 正常尿量1500-2500 ml，夜尿量1.020 比重最高－最低>0.009臨床意義：少尿+高比重尿：血容量不足導(dǎo)致的腎前性少尿多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿： 腎小管濃縮功能差，見于慢性腎功能不全、間質(zhì)性 腎炎、急腎衰多尿期、 老年等 比重間距越小，濃縮功能越差,遠端腎小管-晝夜尿比重試驗,尿滲

35、透壓（Uosm）測定,原理： 尿中全部溶質(zhì)微?？倲?shù) 可減少蛋白質(zhì)、葡萄糖等對尿比重測定的 影響。方法： 晚餐后禁飲8小時以上 次日留尿，并采血取血清 分別測定尿、血滲透壓 （少尿時：一次性尿滲透壓）,結(jié)果：尿滲透壓：600-1000 mOsm/kgH2O 血滲透壓：275-305 mOsm

36、/kgH2O 尿/血＝（3-4.5） : 1 等滲尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低滲尿：<300 mOsm/kgH2O臨床意義： 腎濃縮功能障礙:等滲尿或低滲尿或禁飲尿滲透壓， 見于急、慢性腎小管間質(zhì)損害；慢性腎衰竭晚期 鑒別腎前、腎性急性腎衰,尿滲透壓（Uosm）測定,急性腎衰竭實驗室鑒別指標,腎小管功能－尿酸化功能測

37、定,近端小管：分泌H＋ 重吸收HCO3- 分泌NH4+ 形成可滴定酸（TA）髓襻： 重吸收HCO3- 重吸收NH4+遠端小管：重吸收NH4+ 重吸收HCO3- 重吸收可滴定酸（TA）,結(jié)果：尿HCO3 - 10 mmol/L

38、 NH4+ > 20 mmol/L臨床意義： 尿酸化功能異常: 腎小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA) 全身因素,腎小管功能－尿酸化功能測定,酸負荷試驗－氯化銨試驗,氯化銨－酸血癥－遠端小管排泌H+－NH4+－尿PH 意義：協(xié)助診斷遠端腎小管性酸中毒,,堿負荷試驗－碳酸氫離子重吸收排泄試驗,NaHCO

39、3 －近端小管重吸收 HCO3 －排泄率＝ 意義：HCO3 －排泄率>15% 提示近端小管性酸中毒,,,尿HCO3－ × ScrUcr × 血HCO3－,,,×100％,腎小管功能檢查－腎小管性酸中毒,類型 病理生理 血鉀 尿PH 尿糖/氨基酸 堿負荷 酸負荷2型RTA

40、 近端小管重 15% PH6.0 － 5.5 泌H＋障礙3型RTA 1,2 型RTA 混合4型RTA 醛固酮分泌減少 或作用減弱,,,,,,,腎血流測定-對氨馬尿酸鹽（ PAH )