間質(zhì)性肺疾病健康

1、彌漫性間質(zhì)性肺疾病,中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院陳 愉,概　述,間質(zhì)性肺疾病(ILD): 是一組累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細支氣管的肺部彌漫性疾病。,ILD不是獨立的一種疾病，包括200余病種有一些共同的臨床、呼吸病理生理學(xué)、胸部Ｘ線特點有各自的臨床表現(xiàn)、實驗室、病理學(xué)特點,漸進性勞力性氣促限制性通氣功能障礙、并彌散功能降低低氧血癥影像學(xué)的雙肺彌漫性改變,肺泡－毛細血管功能單位漸喪失,彌漫性肺纖維化→蜂窩肺

2、,呼吸功能衰竭,,,肺實質(zhì)指各級支氣管及肺泡結(jié)構(gòu)。肺間質(zhì)指肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。 主要包括：細胞及細胞外基質(zhì),肺間質(zhì)的概念,機制尚未闡明不同的ILD有顯著不同的發(fā)病機制有共同的規(guī)律 肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管、末梢氣道存在不同程度的炎癥，在損傷及修復(fù)過程中導(dǎo)致肺纖維化形成,發(fā)病機制,炎癥細胞、免疫細胞、肺泡上皮細胞、成纖維細胞及其分泌的介質(zhì)和細胞因子，在纖維

3、化形成中起重要作用。如：中性粒細胞趨化因子、IL-1、IL-8、TNF、TGF、單核細胞趨化因子、巨噬細胞移動抑制因子、膠原酶、彈性蛋白酶,按發(fā)病的緩急： 急性、亞急性、慢性按病因明確與否： 病因已明、病因未明,分 類,病因明確的ILD職業(yè)／環(huán)境相關(guān)的ILD 無機粉塵(矽肺、石棉肺、煤工塵肺及慢性鈹肺等) 有害氣體／煙霧(二氧化硫、氮氧化物、金屬氧化物、硬質(zhì)合金熔煉

4、煙霧、烴化氧化物、二異氰甲苯和熱成型環(huán)氧樹脂等) 有機粉塵/外源性過敏性肺泡炎、空調(diào)-濕化器肺等藥物,分 類,藥物治療相關(guān)的ILD 抗腫瘤藥物(博來霉素、絲裂霉素、白消胺、甲氨蝶呤等) 心血管藥物(胺碘酮、肼苯達嗪等) 抗生素及化學(xué)藥物(呋喃妥因、水楊酸偶氮磺胺吡啶等) 口服避孕藥物 違禁藥物(海洛因、阿片) 非甾體抗炎藥物(NSAIDs) 口服降糖藥物 抗驚厥

5、藥(大侖丁、酰胺咪嗪) 高濃度氧療 放射線照射 誤服百草枯 其它(青霉胺、秋水仙堿、金制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、美散痛、中藥柴胡),肺感染相關(guān)的ILD 血行播散性肺結(jié)核 卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP) 病毒性肺炎慢性心臟疾病相關(guān)的IID 左心室功能不全 左至右異常分流ARDS恢復(fù)期癌性淋巴管炎慢性腎功能不全相關(guān)的ILD移植物排斥反應(yīng)相關(guān)的ILD,原因未明特發(fā)性間

6、質(zhì)性肺炎（ idiopathic interstitial pneumonia IIP )結(jié)節(jié)病結(jié)締組織病相關(guān)的ILD肺血管病相關(guān)的ILD淋巴細胞增殖性疾病相關(guān)的ILD：淋巴瘤樣肉芽腫肺淋巴管平滑肌瘤?。≒LAM)遺傳性疾病相關(guān)的ILD肺泡充填性疾病其他ILD：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（ idiopathic interstitial pneumonia IIP )特發(fā)性肺纖維化（IPF)

7、非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)隱源性機化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎（RB-ILD）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）,IPF指IIP中病理表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎 的一種類型。占IIP的47%--71% 為彌漫性肺纖維化,特發(fā)性肺纖維化,發(fā)病機制,IPF 的發(fā)病機制尚不清楚，可能與接觸粉塵或金屬、自身免疫、慢性反復(fù)的微量胃內(nèi)容物吸入、病毒感染和

8、吸煙等因素有關(guān)。遺傳基因?qū)Πl(fā)病過程可能有一定的影響，致病因素導(dǎo)致肺泡上皮損傷和上皮下基底膜破壞，啟動成纖維細胞的募集、分化和增生，致使膠原和細胞外基質(zhì)過度生成。肺泡內(nèi)氧化負荷過重，也有可能參與肺泡的損傷過程。這種慢性損傷和纖維增生修復(fù)過程，最終導(dǎo)致肺纖維化。,病 理,IPF的病理改變與病變的嚴重程度有關(guān)。主要特點是病變在肺內(nèi)分布不均一，可以在同一低倍視野內(nèi)看到正常、間質(zhì)炎癥、纖維增生和蜂窩肺的變化，以肺下葉和胸

9、膜下區(qū)域病變明顯。肺泡壁增厚，伴有膠原沉積、細胞外基質(zhì)增加和灶性單核細胞浸潤?？梢钥吹椒涓C肺氣囊、纖維化和纖維增殖灶。繼發(fā)的改變有肺容積減小、牽拉性支氣管擴張和肺動脈高壓等改變。,干咳、勞力性氣促，并逐漸加重→呼衰、肺心病平均存活時間2.8—3.6年。通常無肺外表現(xiàn)體征：呼吸淺快、80%可聞及肺底及吸氣末velcro羅音，晚期有呼衰、肺心病體征。,臨床表現(xiàn),胸 片：雙肺彌漫性網(wǎng)格狀或網(wǎng)格結(jié)節(jié)狀浸潤影，以肺下野

10、及外帶為重。常伴肺容積縮小。早期有磨玻璃樣陰影。3-15mm多發(fā)性囊狀影（蜂窩肺）。HRCT：有利于發(fā)現(xiàn)早期病變。不規(guī)則線條網(wǎng)格樣改變。囊性小氣腔，在胸膜下形成胸膜下線。,輔助檢查,肺功能：進行性限制性通氣功能及彌散功能下降實驗室檢查：非特異改變血沉加快LDH增高丙種球蛋白增高10%-26%患者有類風(fēng)濕因子和抗核抗體陽性,標準一：外科肺活檢示普通型間質(zhì)性肺炎病理改變。同時具備：排除已知的引發(fā)ILD疾病：如藥物

11、、環(huán)境、結(jié)締組織病肺功能示限制性通氣功能障礙和彌散功能下降X線胸片及HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影。,確診標準,標準二： 無外科肺活檢時，需要符合下列所有4條主要指標和3條以上的次要指標。主要指標除外原因已明的ILD，如藥物、環(huán)境、結(jié)締組織病肺功能示限制性通氣功能障礙和彌散功能下降X線胸片及HRCT表現(xiàn)TBLB和BALF不支持其他疾病的診斷次要指標年齡＞50歲

12、 病程 ≥ 3個月隱匿起病或無明確原因的進行性呼吸困難雙肺可聞及吸氣性veclro羅音,糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合細胞毒藥物治療療效有限至少持續(xù)6個月注意藥物的不良反應(yīng)其他藥物：N-乙酰半胱胺酸；γ-干擾素；吡非呢酮（TNF-α抑制劑）；秋水仙堿；青霉胺,治 療,糖皮質(zhì)激素：潑尼松或其他等量激素0.5mg\kg\d（理想體重），口服4周減量至0.25mg\kg\d，8 周再減量至0.125mg\kg\d，

13、或0.25mg\kg\qod,治 療,環(huán)磷酰胺： 2mg\kg\d，最大劑量150mg\d起始劑量25-50mg\d，po；7-14d增加25mg硫唑嘌呤：2-3mg\kg\d，最大劑量150mg\d起始劑量25-50mg\d，po；7-14d增加25mg,療 程,①一般治療三個月后觀察療效，如果患者耐受好，沒有并發(fā)癥和治療副作用，可繼續(xù)治療至少6個月以上。②已治療6個月以上者，若病情惡化，應(yīng)停止治療或改用、合用其

14、他藥物；若病情穩(wěn)定或改善，應(yīng)維持原有治療。一般多主張聯(lián)合用藥。,③已治療12個月以上者若病情惡化，應(yīng)停止治療或改用、合用其他藥物治療；若病情穩(wěn)定或改善，也應(yīng)維持原有治療。④治療滿18個月以上的患者，繼續(xù)治療應(yīng)個體化。,療效判定,反應(yīng)良好或改善：①癥狀減輕，活動能力增強。②胸片或HRCT異常影像減少。③肺功能表現(xiàn)TLC、VC、DLco、Pa02較長時間保持穩(wěn)定。以下數(shù)據(jù)供參考：TLC或VC增加≥10％，或至少增加≥200ml；D

15、Lco增加≥15％或至少增加3ml／(min·mmHg)；Sa02增加>4％；心肺運動試驗中Pa02增加≥4mmHg。(具有兩項或兩項以上者認為肺生理功能改善)。,反應(yīng)差或治療失敗：①癥狀加重，特別是呼吸困難和咳嗽。②胸片或HRCT上異常影像增多，特別是出現(xiàn)了蜂窩肺或肺動脈高壓跡象。③肺功能惡化。以下數(shù)據(jù)供參考：TLC或VC下降≥10％或下降≥200ml；DLco下降≥15％或至少下降≥3ml／(min·