日常醫(yī)療活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)對(duì)

1、www.themegallery.com,日常醫(yī)療活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)對(duì),臨安市中醫(yī)院 吳土法,www.themegallery.com,,問題和原因,,診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性,治療的適宜性和有效性,治療的安全性和預(yù)后,病人的知情權(quán)和選擇權(quán),“使人承擔(dān)損害賠償?shù)?，不是因?yàn)橛袚p害，而是因?yàn)橛羞^錯(cuò)”,www.themegallery.com,醫(yī)者的必修課,思考：為什么有時(shí)候病治好了，病人反而有意見？ 為什么有

2、時(shí)病沒治好，病人卻十分滿意？醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)為：醫(yī)患交流是醫(yī)德外化的表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)心理學(xué)認(rèn)為：醫(yī)務(wù)人員的交流水平對(duì)病人的心理具 有重要影響。醫(yī)學(xué)美學(xué)認(rèn)為：語言美、行為美是醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在美。醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)認(rèn)為：醫(yī)患交流是醫(yī)務(wù)人員角色適應(yīng)的重要 社會(huì)問題。,www.themegallery.com,,,患者就診—目的：生物

3、目的： 通過醫(yī)生的治療解除癥狀心理目的： 病人的不安與焦慮在醫(yī)務(wù)人員的理解與保證下得到緩解與釋放。,醫(yī)院應(yīng)診—行為： ——治療疾病的技術(shù)行為；——安慰病人的情感行為；——對(duì)病人所感受的焦慮表現(xiàn)出設(shè)身處地的同理心。,www.themegallery.com,時(shí)間不夠用，哪有時(shí)間說,日常醫(yī)療活動(dòng)中引發(fā)糾紛行為之一 ★真正直面病人“看病”的時(shí)間短暫 ★據(jù)資料披露，醫(yī)師讓患

4、者陳述的時(shí)間平均為19秒鐘——患者抱怨； ★影響溝通的關(guān)鍵因素——時(shí)間； ★對(duì)策——調(diào)整；,www.themegallery.com,“確認(rèn)”的實(shí)現(xiàn)：交談（溝通）,交談?dòng)质钦勁?交談?dòng)质侵尾∈侄沃?交談可以完成病史采集,交談可以使病人完成“確認(rèn)”,www.themegallery.com,醫(yī)患關(guān)系,★一種特殊的人際關(guān)系 ★醫(yī)患雙方尋求需要滿足的

5、心理狀態(tài) 患者：尋求一種尊重， 醫(yī)者：尋求一種認(rèn)可，自我實(shí)現(xiàn)價(jià)值的感覺,www.themegallery.com,患方不懂，說了也白說,日常醫(yī)療活動(dòng)中引發(fā)糾紛行為之二 ★醫(yī)患溝通不到位醫(yī)患缺乏信任 ★手術(shù)或者特殊檢查知情同意書風(fēng)險(xiǎn)的告知：走過場(chǎng)講形式，少真誠輕實(shí)質(zhì)，為利己不利他——“和尚撞鐘式”； ★患者感受：醫(yī)方據(jù)此把風(fēng)險(xiǎn)推給患方——抗拒； ★對(duì)策：加強(qiáng)溝通增強(qiáng)互

6、信,www.themegallery.com,醫(yī)療服務(wù)的特殊性,醫(yī)療服務(wù) 風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)知性差特定服務(wù)對(duì)象：特殊形式的人際交往關(guān)系；特殊的醫(yī)療服務(wù)合同：無名合同、權(quán)利義務(wù)不對(duì)等；特殊的對(duì)立統(tǒng)一的矛盾關(guān)系；愿望相同、成敗共享；美好的愿望與非美好的現(xiàn)實(shí)相矛盾；所以：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞在相當(dāng)程度上 取決與醫(yī)患溝通的成?。?www.themegallery.com,醫(yī)患溝通是有效告知的前提,醫(yī)患溝通的主題

7、 ★全體醫(yī)務(wù)人員 ——主管醫(yī)生 ——其他醫(yī)生護(hù)士 ★醫(yī)方的相關(guān)人員； ★患者方面 ——患者本人 ——患者親屬,www.themegallery.com,需解決的四個(gè)問題,怎樣

8、告知,告知什么,向誰告知,未如實(shí)告知的法律責(zé)任,www.themegallery.com,醫(yī)療告知的對(duì)象與內(nèi)容,,,告知病人和家屬,,,,,,,,,,,,10.病人作出決定,2.為什么得此病,,,9.幫助病人權(quán)衡利弊,,,8.替代方法,,,7.治療過程,,,3.怎么治,,,4.為什么這么治,,,5.成功的把握,,,1.什么病,,,6.風(fēng)險(xiǎn)概率,www.themegallery.com,如何實(shí)施醫(yī)療告知

9、,告知的范圍（續(xù)）,一般檢查與特殊檢查告知,費(fèi) 用,忽略檢查手段的局限性（通?。?實(shí)驗(yàn)性診療,治療費(fèi)超出押金而前景難以預(yù)測(cè),公費(fèi)醫(yī)保范圍之外的自費(fèi)藥物,高值藥物內(nèi)置物昂貴（相對(duì)）檢查,,,,,,www.themegallery.com,同意的主題—病人及其授權(quán),◆病人本人◆病人授權(quán)的人◆病人的監(jiān)護(hù)人◆搶救醫(yī)師 如何在實(shí)際中確認(rèn)。,,w

10、ww.themegallery.com,如何實(shí)施醫(yī)療告知,1.告知的方式 ——公示、口頭、書面2.口頭告知注意事項(xiàng) ——缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動(dòng) ——必要時(shí)對(duì)口頭告知予以書面固定 ● 門診病歷記載 ●住院病歷中的病程記錄、護(hù)理記錄予以記載,www.themegallery.com,病歷記載欠確

11、認(rèn)，患者不認(rèn)可,日常醫(yī)療活動(dòng)中引發(fā)糾紛行為之三 ●應(yīng)有患方簽而未簽或拒簽的病歷內(nèi)容，庭審作為證據(jù)使用是否有效； 如實(shí)記錄2次以上并由2名以上簽字，可加錄音錄像、第三方見證 ●否則：“醫(yī)師白白辛苦寫 患方堅(jiān)決不認(rèn)可”外審專家曾建議過：病歷的真實(shí)性！重視病歷記載——避免“證據(jù)死結(jié)”,www.themegallery.com,病歷書寫不規(guī)范,1.病歷書寫不規(guī)范,2.病歷是

12、為醫(yī)院和院長寫的，越認(rèn)真寫越增加自己的負(fù)擔(dān)——不愿認(rèn)真寫,3.出現(xiàn)書寫簡(jiǎn)單、省事偷懶、甚至違規(guī)不寫,,重視病歷記載——避免“證據(jù)死結(jié)”,www.themegallery.com,《病歷書寫基本規(guī)范》要求,◆按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷◆按照規(guī)范性文件所規(guī)定的內(nèi)容要求書寫病歷◆病歷書寫人員的要求◆特定文件制作時(shí)間的要求◆修改方式方法的要求,,www.themegallery.com,強(qiáng)化病歷在訴訟中的功能和作用,病

13、歷的功能在擴(kuò)展,——刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)——商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)——醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)——醫(yī)療鑒定依據(jù)——醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),www.themegallery.com,《侵權(quán)責(zé)任法》與病歷？,●醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的三種情形：●第58條 患者有損害，因下列情形之一的●推定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病

14、歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料,www.themegallery.com,強(qiáng)化全員崗位責(zé)任制真正落實(shí)安全“七重點(diǎn)”,日常醫(yī)療活動(dòng)中引發(fā)糾紛行為之四全員：電工、水暖工、洗衣工、收費(fèi)員；重點(diǎn)人群：危、重、急、群；重點(diǎn)對(duì)象：重要、知名、特殊；重點(diǎn)時(shí)間：周末、節(jié)日、晚班；重點(diǎn)環(huán)節(jié)：交接班、科室銜接、術(shù)前后；重點(diǎn)科室：產(chǎn)、骨、外、內(nèi)、耳、ICU；重點(diǎn)藥物：過敏、特殊商品；重點(diǎn)制度：查對(duì)、藥物皮試、配伍等。

15、,,www.themegallery.com,易發(fā)生糾紛的病人,1.急診、外傷、車禍2.有“熟人”背景3.自以為是，不聽醫(yī)囑4.高額收費(fèi)5.輾轉(zhuǎn)多處就醫(yī)或臨終6.神經(jīng)質(zhì)或人格缺陷7.有醫(yī)療、法律背景8.病情突然發(fā)生變化9.手術(shù)“二進(jìn)宮”10.來自城鄉(xiāng)結(jié)合部,,www.themegallery.com,《侵權(quán)責(zé)任法》5種責(zé)任方式,◆醫(yī)療損害賠償責(zé)任◆侵權(quán)知情權(quán)同意權(quán)賠償責(zé)任◆醫(yī)療用品損害賠償責(zé)任◆侵權(quán)隱私權(quán)及個(gè)人信

16、息責(zé)任◆過度檢查侵權(quán)責(zé)任（財(cái)產(chǎn)）,,www.themegallery.com,加強(qiáng)病歷系統(tǒng)管理,◆建立黑名單制度；◆重視門診病歷及門診登記的記載；◆病歷管理——流程——制度◆遵守知情同意簽字制度；◆嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷；◆防火、防盜、防霉——應(yīng)不亞于財(cái)務(wù)室。,www.themegallery.com,注重醫(yī)院文化建設(shè) 提升個(gè)人全面素質(zhì),心理分析（心理學(xué)）人際交往（社會(huì)學(xué)）行為舉止（倫理學(xué)）溝通交流

17、（語言表達(dá)）臨床思維（哲學(xué)、邏輯學(xué)）自我保護(hù)（法學(xué)）,,www.themegallery.com,患者死亡，家屬不配合尸解,日常醫(yī)療活動(dòng)中引發(fā)糾紛行為之五 ● 患者死亡后，家屬情感上極難接受， 因而容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。 ●有患者死亡的糾紛，處理的關(guān)鍵在于確定死亡原因。,www.themegallery.com,制定應(yīng)急預(yù)案,●醫(yī)療糾紛緊急事態(tài)應(yīng)急處理預(yù)案

18、 ——以迅速及時(shí)控制事態(tài)發(fā)展為核心 ——盡可能減少損失，避免不良影響擴(kuò)散 ——調(diào)動(dòng)處理醫(yī)療糾紛的綜合力量●醫(yī)務(wù)處、新聞宣傳部門●110，律師,www.themegallery.com,相關(guān)人員應(yīng)對(duì)醫(yī)患爭(zhēng)議,●出現(xiàn)爭(zhēng)議不躲 問題復(fù)雜不怕●處理爭(zhēng)議不亂 戰(zhàn)術(shù)行動(dòng)不急●先內(nèi)后外 先下后上●以冷制熱 先緊后松●當(dāng)事科主任全程參與●盡量減少“書面答復(fù)”,w

19、ww.themegallery.com,事件發(fā)生的時(shí)間順序,痛苦 苗頭 險(xiǎn)象 爆發(fā) 生命 損失 淡忘 經(jīng)濟(jì) 悔恨 損失 安撫 官司

20、 賠償,,,,,,,,,,www.themegallery.com,醫(yī)療事故是如何發(fā)生的？,●知識(shí)、技能不足或概念誤差●工作不嚴(yán)謹(jǐn)、不認(rèn)真●高度疲勞或精力不足80%的醫(yī)療糾紛是非技術(shù)問題,,www.themegallery.com,醫(yī)生要重視人文修養(yǎng),●我國和發(fā)達(dá)國家相比，大醫(yī)院的技術(shù)水平相差不大，差距大的是人文關(guān)懷●美國、德國醫(yī)學(xué)課程中，人文醫(yī)學(xué)占20%—25%

21、日本、英國占15%—20% 中國只有7.5%●重病不重人，愛病不愛人●臨床醫(yī)學(xué)中傳授更多的是知識(shí)，技能和經(jīng)驗(yàn)，忽視了 正在面對(duì)的是疼痛的軀體 ，受傷的心靈和殘缺的生命●醫(yī)生不僅僅是給病人開刀，而是要把關(guān)愛送給病人 有時(shí)，去治愈 常常，去幫助 總是，去安慰！,www.themega

22、llery.com,,●回歸臨床 回歸基本功，回歸人文！●醫(yī)生的臨床診斷能力是任何事物都無法替代的，醫(yī)生的崗位永遠(yuǎn)在病人身邊 臨床醫(yī)生：勤看、勤問、勤聽、勤講、勤思●裘老語錄：做人要知足、做事要知不足、做學(xué)問要不知足 做醫(yī)生不難、做好醫(yī)生很難、永遠(yuǎn)做好醫(yī)生就更難●醫(yī)學(xué)始于病人，繼于病人，終于病人 醫(yī)者，如何理解痛苦與苦難，生命與死亡的意義，如何把握醫(yī)學(xué)的人道與人性，

23、技術(shù)與藝術(shù)的能力，如何把握手中的醫(yī)學(xué)權(quán)杖……,www.themegallery.com,醫(yī)生的工作,●在所有的職業(yè)之中，醫(yī)生是最無法速成的職業(yè)之一，也是壓力最大的職業(yè)之一，更是一個(gè)要終身學(xué)習(xí)的職業(yè)●你選擇了一個(gè)行業(yè)，就是選擇了一種生活,www.themegallery.com,什么樣的人才是好醫(yī)生？,●最要緊的是責(zé)任感和愛心●做醫(yī)生一定要身體好●良好的心愿和心理承受能力●要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)●團(tuán)隊(duì)精神,www.themega

24、llery.com,醫(yī)生的自豪與榮耀,什么人最快樂？●經(jīng)過千辛萬苦將腫瘤切除的外科醫(yī)生●完成了作品，叼著煙斗自我欣賞的畫家●正在給嬰兒洗澡的母親●正在用沙子蓋房子的孩子——英國《太陽極》舉辦的征集活動(dòng)，在八萬多封來信中評(píng)出的。,www.themegallery.com,你最后悔的是什么？,比利時(shí)一雜志社對(duì)全國60歲以上的老人做了一次調(diào)查： 75%的人—努力不夠以至事業(yè)無成 70%的人—錯(cuò)誤的選擇了職業(yè)

25、 62%的人—教育子女方法不當(dāng) 57%的人—沒有好好珍惜伴侶 49%的人—鍛煉身體不足 11%的人—沒有賺到更多的錢,www.themegallery.com,最后的建議 對(duì)策與建議,嚴(yán)格自律——全面提高醫(yī)療質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系是避免醫(yī)患爭(zhēng)議的基礎(chǔ)首要證據(jù)——強(qiáng)化完善病歷記載，合格病歷是應(yīng)對(duì)醫(yī)患爭(zhēng)議的王牌依法維權(quán)——切實(shí)告知溝通到位，充分告知是避免醫(yī)患爭(zhēng)議的有效手段改善服務(wù)——注重人文素質(zhì)提升，全