第十六章危重病人的病情觀察與急救護理二

1、第十六章危重病人的病情觀察與急救護理（二）,氧是人類賴以生存的首要物質(zhì),氧是一種藥物,當供給組織的氧不足或組織用氧發(fā)生障礙，機體的功能，代謝，形態(tài)結(jié)構(gòu)將發(fā)生異常，這種情況稱缺氧。,通過給氧，提高PaO2和SaO2，增加CaO2，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動。,一、缺氧的類型和氧療適應(yīng)癥,低張性缺氧 ：吸入空氣中 PaO2低，肺泡通氣不足，氣體彌散障礙，靜脈血分流入動脈血液性缺氧 ： 循環(huán)

2、性缺氧 ：循環(huán)障礙引起組織性缺氧,各型缺氧的原因及血氧變化,類型 PaO2 CaO2 SaO2 CO2MAX A=V 紫紺 乏氧性缺氧 N N 有（低張性）PaO2小于8kpa，CaO2、SaO2顯著降低才能引起缺氧 血液性缺氧 N N 無

3、（等張性） 循環(huán)性缺氧 N N N N 有(低動力性）組織性缺氧 N N N N 無,,,,,,,,,,各型缺氧的原因,乏氧性缺氧 1 吸入氣PO2 低 2 A—V短路 3 外呼吸功能障礙

4、（慢阻肺）血液性缺氧 1 CO中毒 2 貧血 3 高鐵血紅蛋白血癥循環(huán)性缺氧 1 全身性（休克，心衰） 2 局部性（栓塞）組織性缺氧 1 組織中毒（硫化物，氰化物） 2 組織水腫,（二）缺氧程度判斷及氧療的指征,PaO2正常值： 80-100mmH

5、g。 SaO2正常值95％輕度低氧血癥：PaO2＞6.67kPa（50mmHg） SaO2＞ 80％，意識清楚，無紫紺，一般不需氧療 若呼吸困難可給予低濃度的氧吸入中度低氧血癥：PaO2 4－6.67kPa（30-50mmHg） SaO2 60%-80%，神志清或煩躁不安，有紫紺、呼 吸困難，需氧療重度低氧血癥：PaO2 < 4kPa（30mmHg） SaO2 < 60％，意識不

6、清或昏迷，顯著紫紺、呼吸 極度困難、出現(xiàn)三凹癥，氧療的絕對適應(yīng)證,氧氣療法（oxygenic therapy）,氧氣療法: 是指通過給氧，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2），糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。,（三）氧療的種類 types of oxygenic therapy,1、低濃度氧療： 吸氧濃度60%4、高壓氧療： 指

7、在特殊的加壓艙內(nèi)，以 2-3kg/cm2的壓力給予 100%的氧氣吸入,（四）供氧裝置,1、氧氣筒：總開關(guān)，氣門2、氧氣表：壓力表，減壓器，流量表，濕化瓶 安全閥，3、氧氣枕： 4、氧氣管道化：5、高壓氧艙：,1/2或1/3的冷開水,,急性肺水腫病人？,氧氣筒內(nèi)氧氣可供時數(shù)的計算法,氧氣筒容積（L）×[壓力表所指壓力（Kg/cm2) －5（K

8、g/cm2)] 氧流量（L/min) ×60(min) ×一個大氣壓（Kg/cm2)例題：氧氣筒容積為40L，壓力表所指刻度為85Kg/cm2，若病人用氧流量是4L/min，問氧氣筒內(nèi)氧氣可供多少時間？,氧氣枕給氧,面罩給氧,鼻塞給氧,,,,（五）吸氧方法,吸氧方法,（1）鼻導管法　　單側(cè)鼻導管法：將一根吸氧管插入一側(cè)鼻孔，達鼻咽部的吸氧方法，此法節(jié)省氧氣，但可刺激鼻腔粘膜，使鼻腔分泌物結(jié)痂，易造成

9、鼻導管堵塞，每天至少更換2次鼻導管，長時間用氧，病人感覺不適。,吸氧方法,（3）面罩法 將面罩置病人口鼻處，用松緊帶固定，再將氧氣接于氧氣進孔上，調(diào)節(jié)流量。氧氣流量需6～8 L/min （4）漏斗法 以漏斗代替鼻導管連接橡膠管，調(diào)節(jié)流量4～6 L/min，將漏斗置于距離病人口鼻約1～3 cm處，用繃帶等設(shè)法固定。多用于嬰兒或氣管切開術(shù)后的病人。,吸氧方法,（5）氧氣枕法 在搶救或轉(zhuǎn)運病人時，由于來不及準備氧氣筒或攜帶氧氣方便，可

10、用氧氣枕來代替氧氣裝置，平時將氧氣枕灌滿氧氣備用，使用時接上濕化瓶、導管，調(diào)節(jié)流量即可給氧。新購的氧氣枕因枕內(nèi)含有粉粒，第一次充氣前應(yīng)用自來水反復沖洗，直到放出潔凈水為止（否則可引起吸入性肺炎，甚至有窒息的危險）。（6）頭罩式,（六）氧療的監(jiān)護,1、缺氧癥狀改善：安靜 P變慢 BP升高 R平穩(wěn) 紫紺消失2、實驗室檢查指標：PaO2（正常值12.6－13.3kPa或95－100mmHg）PaCO2

11、（正常值4.7－5.0kPa或35－45mmHg）SaO2（正常值95％）、PvO2 等3、氧氣裝置：有無漏氣、是否通暢。4、氧療的副作用：當氧濃度高于60%、持續(xù)時間超過24h，可能出現(xiàn)氧療副作用。,（七）氧療的副作用及預防,? 氧中毒? 肺不張? 呼吸道分泌物干燥? 晶體后纖維組織增生? 呼吸抑制,氧療副作用,（八）用氧注意事項,（1）嚴格按操作規(guī)程進行，做好“四防”，即防震、防火、防熱、防油，氧氣有助燃作用，氧氣

12、筒應(yīng)放于陰涼處，在筒周圍嚴禁煙火和易燃品，至少距火爐5 m、暖氣1 m，氧氣表及螺旋口上勿涂油。筒內(nèi)壓力很高，搬運時避免傾倒和震動，以防爆炸。,,（2）嚴格按照操作程序，插管前先調(diào)節(jié)好流量；中途調(diào)節(jié)氧流量時，先分離接管（鼻塞法先取下鼻塞），調(diào)節(jié)好流量后，再接上接管（塞上鼻塞），停用時先取下鼻導管，再關(guān)流量開關(guān)，以免旋錯開關(guān)時過大流量的氧氣沖入肺泡致肺泡損傷破裂。（3）在用氧過程中注意觀察病情變化，根據(jù)血壓、脈搏、神志狀態(tài)、皮膚顏

13、色、溫度、呼吸方式等情況來判斷氧療效果，還可測定動脈血氣分析，來選擇用氧濃度。,（4）鼻導管持續(xù)用氧者，每日更換鼻導管2次以上，雙側(cè)鼻孔交替插管。用鼻塞者須每日更換。 （5）氧氣筒的氧氣不可全部用完，壓力表上指針降至5 Kg/cm2時，即不可再用，以防灰塵進入筒入，于再次充氣時引起爆炸，對未用或用空的氧氣筒，應(yīng)分別標明“滿”或“空”的標志，以免急救時搬錯而影響搶救。,吸 痰 術(shù),1、目的 吸痰術(shù)（sputum sucti

14、oning）是利用負壓的作用，經(jīng)導管將氣管內(nèi)的痰液及誤吸的嘔吐物吸出，保持呼吸道通暢的技術(shù)。 用于危重、年老、昏迷及麻醉后未清醒等病人因無力咳嗽，咳嗽反射遲鈍或會厭功能不全而不能將痰液咳出以及嘔吐物誤吸入氣管者等。,2、用物,（1）吸痰盤內(nèi)盛有蓋無菌罐2只（一只盛無菌生理鹽水、一只盛無菌吸痰管）、也可用一次性吸痰管、無菌止血鉗、無菌紗布、彎盤、污物桶、床欄上系一盛有消毒液的試管，必要時備拉舌鉗、壓舌板、張口器、多用電插板。注射

15、器（2）中心負壓裝置，電動吸引器吸痰法另備電動吸引器一臺，無菌手套、裝有濕化液（如生理鹽水等）5ml注射器一付、聽診器。,吸痰法,1、電動吸引器吸痰法注意事項①嚴格執(zhí)行無菌操作，治療盤內(nèi)吸痰用物應(yīng)更換1~2次/d，吸痰導管每次更換，做好口腔護理。②定時吸痰，當發(fā)現(xiàn)喉頭有痰鳴音或排痰不暢，應(yīng)及時抽吸。,2、氣管切開吸痰法,注意事項①若缺氧病人吸痰前以預先供氧，如病情需要，可按照步驟重復吸引，但最多不超過4次，重復吸痰中間應(yīng)充分給

16、氧后再吸痰。②操作時必須嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰管、手套、吸痰溶液及容器必須每次更換，避免因操作不當而引起交叉感染。,③操作時注意動作輕、快，避免損傷氣管粘膜。④吸引器各管道連接要準確、無漏氣，吸引瓶及時傾倒，液面不能超過瓶體的2/3，每天要消毒。⑤使用人工呼吸機病人，吸痰后與呼吸機連接，調(diào)節(jié)好參數(shù)，氣管切開處的敷料及時更換，每次吸痰后檢查敷帶松緊度。,,,,,目的,評估,計劃,實施,洗胃法,,洗胃法的目的,,●解毒●減輕胃粘膜水

17、腫●手術(shù)或某些檢查前的準備,服毒后4h內(nèi)洗胃最有效,洗胃法的的評估,患者中毒情況 適應(yīng)證：非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠藥、重金屬類及生物堿及食物中毒等。 禁忌證：強腐蝕性毒物中毒、肝硬化們食道靜脈曲張、近期有消化道出血及穿孔、胃癌等患者生命體征、意識、瞳孔的變化，鼻腔粘膜狀況、口中氣味及活動能力患者對洗胃的心理狀態(tài)及合作程度,洗胃法的計劃,目標/評價標準1、患者理解洗胃目的，愿意接受并主動配合，且達到目的2

18、、患者心身痛苦減輕，康復信心增強用物準備1、治療盤2、洗胃溶液：溫度25～38°C，10000～20000ml3、水桶,常用的洗胃溶液,中毒較輕坐位或半臥位，中毒較重左側(cè)臥位，昏迷病人去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)。,1）口服催吐法 適用于清醒而能合作的病人 2）漏斗胃管洗胃法 ――虹吸原理 3）電動吸引器洗胃法－－負壓原理 搶救急性中毒－－迅速而有效清除胃內(nèi)毒物 4）自動洗胃機洗胃法 5）注洗器洗胃

19、法,洗胃法實施,備齊用物攜至床旁核對并解釋選合適臥位，圍好圍裙，取下義牙，置彎盤于口角旁，污物桶于坐位前或床頭下方洗胃觀察洗畢，拔出胃管，協(xié)助患者漱口、洗臉，處理用物記錄,注 意 事 項,(1)急性中毒者：迅速采用“ 口服催吐法”，必要時洗胃；插管時，動作輕快，勿損傷食管粘膜或誤入氣管；服毒后4h內(nèi)洗胃最有效。,(2)中毒物質(zhì)不明時：洗胃溶液宜選用溫開水或生理鹽水。,注 意 事 項,(3)吞服強酸、強堿等腐蝕性藥物：禁忌洗胃

20、，以免造成穿孔；可按醫(yī)囑給予藥物或迅速給予物理對抗劑以保護胃粘膜。,(4)洗胃過程中：隨時觀察病人面色、脈搏、呼吸和血壓變化.,(5)為幽門梗阻病人洗胃時：需記錄灌洗液出入量。洗胃宜在飯后4-6h或空腹進行。,注 意 事 項,(6)消化道潰瘍、食管阻塞、食管靜脈曲張、胃癌等一般不作洗胃，昏迷病人洗胃應(yīng)謹慎。,(7)每次灌洗液量不超過500ml；溫度不宜過高，防止血管擴張，加速毒物吸收。,(8)吸引器洗胃壓力不可過大，防止損傷胃粘膜，一般

21、在13.3～16KPa。,可能出現(xiàn),◆ 嘔吐物誤吸引起窒息◆ 急性胃擴張◆ 胃內(nèi)壓上升?毒物進入腸道? 增加毒物吸收◆ 突然胃擴張?迷走神經(jīng)興奮? 反射性心跳驟停◆ 水電解質(zhì)紊亂,1 劉某，男， 35 歲，因家庭矛盾，口服大量安眠藥后 1h 被人發(fā)現(xiàn)，急診送入院，入院時意識不清。請問： （1）護士應(yīng)用什么方法幫助病人去除毒物？ （2）應(yīng)選用何種溶液洗胃？ （3）洗胃時應(yīng)注意哪些問題？2 你能為下列中毒病人選擇正確

22、的洗胃溶液嗎？ 氰化物 敵敵畏 樂果 敵百蟲 安眠藥 滅鼠藥 鹽酸,人 工 呼 吸 器 的 使 用 the use of artificial respirator,【目的】維持和增加機體通氣量；糾正威脅生命的低氧血癥【評估】患者有無自主呼吸及呼吸形態(tài)；意識、脈搏、血壓、血氣分析等情況,人 工 呼 吸 器 的 使 用 the use of artificial respirator,【計劃】〖目標

23、〗1、患者呼吸道保持通暢2、患者能維持有效的呼吸，循環(huán)得以支持〖用物準備〗簡易呼吸器、人工呼吸器、氧氣裝置【實施】1、備齊用物2、核對并解釋3、輔助呼吸,小結(jié),對于危重病人的一切醫(yī)療護理過程，一切布局、物品設(shè)備管理應(yīng)從應(yīng)急出發(fā)。搶救工作應(yīng)強調(diào)有嚴格的時間，嚴密的組織管理。及時準確地觀察和判斷病情變化，熟練、有序地實施搶救。通過本章學習，掌握病情觀察的方法和內(nèi)容，熟練、準確地掌握搶救技術(shù)如：心肺復蘇、洗胃術(shù)及呼吸機的使用。,

24、1、已知氧氣筒容積為40L，壓力表所指壓力為100kg/cm2，某病人吸氧濃度為33%，請問：（1）此筒氧氣可供氧多少時間？（2）吸氧時應(yīng)注意什么？2、張某，男，65歲，肺癌切除術(shù)后，痰多不易咳出，請問：（1）如何判斷病人是否需要吸痰？（2）痰液粘稠不易咳出，如何處理？（3）吸痰操作時需注意些什么？,第四節(jié) 危重病人的護理,一、危重病人常見的護理問題 1、排便方式的改變 2、排尿異常 3、低效性

25、呼吸形態(tài) 4、有誤吸的危險 5、有皮膚完整性受損的危險,第四節(jié) 危重病人的護理,一、危重病人常見的護理問題 6、體液不足 7、營養(yǎng)失調(diào) 8、活動無耐力 9、有自傷的危險 10、清除呼吸道無效,11、焦慮12、疼痛,第四節(jié) 危重病人的護理,二、危重病人的支持性護理（一）加強臨床監(jiān)護（二）做好身心整體護理 基礎(chǔ)護理 對癥護

26、理 心理護理,危重病人的護理要點,（1）密切觀察生命體征、意識狀態(tài)，做好詳細記錄。（2）保持呼吸道通暢，昏迷病人頭側(cè)向一邊，經(jīng)常用吸引器吸出呼吸道分泌物。,危重病人的護理要點,（3）加強生活護理，預防并發(fā)癥。①重視營養(yǎng)；②做好口腔護理，保持口腔清潔；③做好皮膚護理，預防發(fā)生褥瘡；④眼瞼不能閉合的病人應(yīng)涂紅霉素眼藥膏或蓋凡士林紗布保護角膜；⑤保持大小便通暢，如有異常及時處理。（4）注意安全，對意識喪失、譫妄、