第5章--手術(shù)基本知識(shí)高職高專(zhuān)《外科學(xué)》第二版課件

1、手術(shù)基本知識(shí)和技術(shù),,學(xué)習(xí)目標(biāo),1．列出手術(shù)的種類(lèi)2．說(shuō)出無(wú)菌術(shù)的概念3．能對(duì)一般手術(shù)的病人進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備4．能對(duì)一般手術(shù)后的病人進(jìn)行術(shù)后處理5．說(shuō)出常見(jiàn)的手術(shù)后并發(fā)癥,想一想,周先生，45歲。因患胃潰瘍擬在硬膜外麻醉下行胃大部切除術(shù)，病人一般情況尚好。請(qǐng)問(wèn)：（1）該手術(shù)屬于何種類(lèi)型的手術(shù)？（2）該病人術(shù)前應(yīng)作哪些準(zhǔn)備？（3）上例病人手術(shù)順利，術(shù)后應(yīng)作哪些處理？（4）患者于術(shù)后第二天感切口疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，體溫37.6℃；你考慮

2、發(fā)生了什么情況？,一、按手術(shù)的時(shí)機(jī)分,1．擇期手術(shù)2．限期手術(shù) 3．急癥手術(shù),二、按手術(shù)中細(xì)菌接觸的情況分,1．無(wú)菌手術(shù) 2．污染手術(shù) 3．感染手術(shù),三、按手術(shù)的徹底程度分,1．根治性手術(shù)2．姑息性手術(shù),第1節(jié) 無(wú)菌術(shù),無(wú)菌術(shù) 是針對(duì)感染來(lái)源所采取的綜合預(yù)防措施，由滅菌法、抗菌法以及一定的操作規(guī)則與管理制度組成。,,滅菌法 將全部活的微生物消滅的方法稱(chēng)滅菌法，常用物理方法進(jìn)行，經(jīng)滅菌法處理過(guò)的物品已絕對(duì)無(wú)菌。

3、,,抗菌法 殺滅病原微生物的方法稱(chēng)為抗菌法,臨床上常稱(chēng)“消毒”，不要求殺滅全部微生物（如芽孢等），常用化學(xué)藥物進(jìn)行，只能達(dá)到相對(duì)無(wú)菌。,一、手術(shù)切口細(xì)菌的來(lái)源和控制方法,二、手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌與消毒,（一）常用的滅菌法1．高溫法（1）高壓蒸汽滅菌法 （2）煮沸滅菌法 （3）火燒法,,手提式高壓蒸汽滅菌器,,立式高壓蒸汽滅菌器,,臥式高壓蒸汽滅菌器,,真空高壓蒸汽滅菌器,,2．紫外線(xiàn)法 3．電離輻射

4、4．氣體滅菌,,,環(huán)氧乙烷滅菌箱,（二）常用的消毒法,1．藥液浸泡2．氣體熏蒸,,三、手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備,1．手術(shù)人員的準(zhǔn)備進(jìn)手術(shù)室要換好清潔衣褲、鞋，帶上口罩和帽子，剪短指甲。,,參加手術(shù)者的手臂要洗手、消毒,,然后穿無(wú)菌的手術(shù)衣,,戴手套,四、手術(shù)室的管理制度,手術(shù)室應(yīng)與其他科室相隔離，制定嚴(yán)格的管理制度。同一天內(nèi)要做幾個(gè)手術(shù)時(shí)，應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)，再做感染手術(shù)。每次手術(shù)后和每天工作后都應(yīng)徹底清掃；手術(shù)室空氣和地面定期

5、進(jìn)行消毒。,第2節(jié) 圍手術(shù)期病人的處理,圍手術(shù)期是指病人入院后在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后相連續(xù)的這段時(shí)間。,一、手術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)前要全面檢查病人，了解病人的心理狀態(tài)、全身情況和重要臟器的功能，評(píng)估病人對(duì)手術(shù)的耐受力，采取措施，盡可能使病人處于良好的心理和生理狀態(tài)，以便安全地耐受手術(shù)。,1．心理準(zhǔn)備,多數(shù)接受手術(shù)的病人，會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。輕度的焦慮和恐懼屬于心理適應(yīng)性反應(yīng)，有利于病人和醫(yī)護(hù)人員的配合；重度焦慮和恐懼則會(huì)影

6、響病人休息、增加代謝率和耗氧量，影響病情和手術(shù)耐受力。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人及其親屬說(shuō)明手術(shù)的必要性、可能取得的效果、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥、以及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后，取得病人的信任和配合。應(yīng)履行書(shū)面的知情同意手續(xù),2．一般準(zhǔn)備,（1）適應(yīng)性訓(xùn)練：練習(xí)在床上大小便；解釋清楚咳嗽和咳痰的重要性，并教會(huì)正確的方法；吸煙者術(shù)前2周必須戒煙。（2）改善全身狀況（3）胃腸道準(zhǔn)備 在手術(shù)前12h禁食、4h禁水，以使胃排空。,,（4）備血（

7、5）皮膚準(zhǔn)備：也稱(chēng)備皮。（6）手術(shù)前夜可給予病人鎮(zhèn)靜劑，以便病人睡眠；術(shù)日清晨應(yīng)對(duì)全部工作進(jìn)行檢查，患者體溫升高或婦女月經(jīng)來(lái)潮應(yīng)延期手術(shù)。病人進(jìn)手術(shù)室前要排凈尿液，如為盆腔手術(shù)應(yīng)插尿管。進(jìn)手術(shù)室前半小時(shí)肌注麻醉前用藥。,二、手術(shù)后處理,1．監(jiān)護(hù) 一般中小型手術(shù)，術(shù)后每2h監(jiān)測(cè)記錄呼吸、脈搏和血壓1次；大手術(shù)需每10～30min1次，直至病情穩(wěn)定。并應(yīng)注意傷口出血、意識(shí)變化、末梢循環(huán)等情況；神志不清的患者應(yīng)由專(zhuān)人守護(hù)，以防墜床。,2．

8、臥位,①全麻未清醒的病人，應(yīng)取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)；②蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位12h，以防頭痛；③顱腦手術(shù)一般取15°～30°頭高腳低斜坡臥位；④頸胸腹手術(shù)后多采用半坐臥位；⑤脊柱手術(shù)后必須臥硬板床，可取俯臥位或仰臥位；⑥四肢手術(shù)后應(yīng)抬高肢體，以減輕腫脹。,3．活動(dòng)和起床,除病情嚴(yán)重或有特殊要求的外，術(shù)后病人原則上應(yīng)該早期床上活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，爭(zhēng)取短期內(nèi)下床活動(dòng)。一般術(shù)后1～2d就可下床活動(dòng)。早期活動(dòng)有改

9、善全身血液循環(huán)、促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)、增加食欲、減少肺部并發(fā)癥、避免下肢靜脈栓塞等作用。,4．飲食和輸液,一般病人在完全蘇醒、惡心嘔吐反應(yīng)消失后，可進(jìn)流質(zhì)飲食；胸腹部手術(shù)后應(yīng)禁食直到胃腸道功能完全恢復(fù)正常，其標(biāo)志是有肛門(mén)排氣（一般需2～4d），開(kāi)始口服少量流質(zhì)飲食，逐漸增加，再改為半流質(zhì)、普通飲食。在禁食或飲食不足期間應(yīng)予補(bǔ)液。,5．拆線(xiàn)和切口愈合的記錄,切口拆線(xiàn)的時(shí)間依切口的部位、局部血運(yùn)情況、病人年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況等決定。一般頭、面、頸部

10、5d拆線(xiàn)，胸腹部7d拆線(xiàn)，四肢10d，減張縫線(xiàn)14d拆除。切口可分為三類(lèi)：①清潔切口；②可能污染的切口；③污染切口。切口愈合情況分為三級(jí)：①甲級(jí)愈合；②乙級(jí)愈合；③丙級(jí)愈合。,6．術(shù)后不適的處理,（1）疼痛：麻醉作用消失后病人開(kāi)始感覺(jué)切口疼痛，24h達(dá)最高峰，隨后逐日減輕，48～72h基本消失。小手術(shù)疼痛不劇者可口服止痛片；大手術(shù)疼痛劇烈者可使用哌替啶等。,（2）腹脹,手術(shù)可抑制胃腸道功能，尤其腹部手術(shù)因腹膜、胃腸道受刺激，胃腸功能受

11、抑制更重，腸腔內(nèi)積氣、積液引起腹脹。隨著胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，多可自行緩解，一般不需特殊處理。嚴(yán)重的腹脹可使膈肌升高，妨礙呼吸；壓迫下腔靜脈，影響血液回流；還可影響腹部切口愈合。應(yīng)及時(shí)查明原因進(jìn)行處理，可予持續(xù)胃腸減壓、放置肛管等。,（3）尿潴留,在骨盆、會(huì)陰部手術(shù)或脊椎麻醉后容易發(fā)生，原因有：脊髓麻醉阻斷了支配膀胱的神經(jīng)、會(huì)陰或下腹部手術(shù)疼痛導(dǎo)致尿道擴(kuò)約肌痙攣、病人不習(xí)慣臥床排尿等。其處理為：情況允許時(shí)可協(xié)助病人坐起或站起排尿；

12、疼痛時(shí)給予止痛藥，下腹部熱敷、按摩；必要時(shí)導(dǎo)尿。,（4）發(fā)熱,術(shù)后48～72h內(nèi)，病人常有低熱，體溫不超過(guò)38℃，這屬于正常反應(yīng)，稱(chēng)為吸收熱或外科熱。若體溫超過(guò)38℃或48～72h后仍發(fā)熱，多為感染所致，應(yīng)注意尋找感染的部位,如切口、肺部、腹部、泌尿道等處。,三、手術(shù)后并發(fā)癥的處理,1．術(shù)后出血 多由于術(shù)中止血不徹底、結(jié)扎不牢固、病人凝血機(jī)制障礙等引起。外出血較易發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為切口出血；而流向腹腔、胸腔的內(nèi)出血?jiǎng)t難以早期發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為脈搏

13、增快、血壓下降等。一旦確診為術(shù)后出血對(duì)四肢的出血可給予加壓包扎，多能止血；對(duì)于胸腹腔內(nèi)出血量少時(shí)可先予止血藥物、補(bǔ)液輸血等處理，如無(wú)效應(yīng)再次手術(shù)探查，徹底止血。,2．切口感染,切口感染多發(fā)生在手術(shù)后3～5d左右，表現(xiàn)為體溫升高，切口疼痛，檢查可見(jiàn)切口紅腫、硬結(jié)、觸痛，化膿時(shí)有波動(dòng)感，此時(shí)可用血管鉗撐開(kāi)切口觀察。切口感染的早期可局部理療，予抗菌藥物；一旦化膿則應(yīng)拆除縫線(xiàn)充分引流。預(yù)防切口感染主要依靠術(shù)前改善病人的體質(zhì)，術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作和

14、正確的縫合技術(shù)。,3．切口裂開(kāi),多見(jiàn)于腹部手術(shù)，常在術(shù)后1周左右發(fā)生，老年人和小兒多見(jiàn)。原因如營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、咳嗽、腹脹、縫合不當(dāng)、切口感染等可導(dǎo)致切口愈合障礙易裂開(kāi)。切口裂開(kāi)表現(xiàn)為在腹部用力時(shí)突然感到切口疼痛和突然松開(kāi)，腸管或大網(wǎng)膜脫出，出口處有大量淡紅色液體流出。內(nèi)臟脫出時(shí)應(yīng)立即用無(wú)菌鹽水紗布覆蓋，然后送手術(shù)室進(jìn)行縫合。,4．肺部并發(fā)癥,肺炎和肺不張多見(jiàn)于吸入麻醉或胸腹部大手術(shù)后，尤其在長(zhǎng)期吸煙、呼吸道原有感染和老年病人更多見(jiàn)。表