《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》配套文件修訂與病歷書寫調(diào)研工作討論與部署

1、《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》病歷相關(guān)管理規(guī)定修改討論,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院質(zhì)控科伍姍姍,項(xiàng)目啟動(dòng)背景介紹 劉愛(ài)民《病歷書寫基本規(guī)范文件》 劉春玲《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》文件 趙學(xué)英《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》文件 劉捷 《電子病歷基本規(guī)范（試行）》文件

2、 徐錫武《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》文件 徐錫武醫(yī)生病歷書寫調(diào)研規(guī)劃 劉春玲,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》配套文件修訂與病歷書寫調(diào)研工作討論與部署,劉愛(ài)民中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì),,2015.01.21,北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)家分類家族合作中心,,2015.01.21,北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)家分類家族合作中心,,2015.01.21,北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)

3、家分類家族合作中心,,2015.01.21,北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)家分類家族合作中心,,2015.01.21,北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)家分類家族合作中心,修訂目標(biāo),1、廣泛征求意見(jiàn)2、逐條征求意見(jiàn)3、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí),2014.05.30,北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)家分類家族合作中心,二、填表式征求意見(jiàn)1、修改方式：刪除、修改、新增、保留2、存在問(wèn)題：除保留外，需要說(shuō)明理由3、備注：提出人數(shù)，職業(yè)；其他，如有不同意見(jiàn)的

4、 情況描述,總體思路,一、分組負(fù)責(zé)1.《病歷書寫基本規(guī)范》 劉春玲2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 趙學(xué)英3.《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》 劉捷4.《電子病歷基本規(guī)范（試行）》 徐錫武5.《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》 徐錫武6．醫(yī)生病歷書寫調(diào)研組劉春玲,總體思路,案例1,病歷書寫基本規(guī)范,案例2,住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明

5、,一、時(shí)間安排：（一）2015年1月24日前完成整個(gè)工作部署（二）2015年3月10日前召開部分省市反饋意見(jiàn)討論會(huì)（三）2015年3月20日前全國(guó)論證（四）2015年3月底匯總修改（五）2015年4月初反饋各省征求意見(jiàn)（六）2015年4月中旬“專家論證”（七）2015年4月底完成任務(wù)。,工作計(jì)劃,北京市 胡燕生 上海市 黃 平 天津市 索冠偉 山東省 常艷群 廣西省 伍偉峰 廣東省 趙

6、淑媛 四川省 馬 娟 內(nèi)蒙古 張麗敏 江蘇省 季國(guó)忠 陜西省 王岐山 江西省 伍姍姍 云南省 陳 媛 黑龍江省 趙莉 河南省 劉新奎 青海省 馮建明 福建省 陳愉生浙江省 應(yīng)可凈 河北省 王煒杰 湖北省 何 藝 湖南省 周維強(qiáng)解放軍 劉克新,二、參加此項(xiàng)工作的部分省市及負(fù)責(zé)人,醫(yī)生病歷書寫調(diào)研,醫(yī)生病歷書寫調(diào)研,醫(yī)生病歷書寫調(diào)

7、研,醫(yī)生病歷書寫調(diào)研,醫(yī)生病歷書寫調(diào)研,醫(yī)生病歷書寫調(diào)研,《病歷書寫基本規(guī)范》修改說(shuō)明,中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)劉春玲,重點(diǎn)內(nèi)容,1.修改目的與內(nèi)容2.介紹《病歷書寫基本規(guī)范》修改意見(jiàn)表3.填寫舉例4.修改重點(diǎn)提示,一.《病歷書寫基本規(guī)范》修改目的,保障患者安全符合法律法規(guī)培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維病歷書寫的規(guī)范化減少臨床醫(yī)師的無(wú)效勞動(dòng),一.《病歷書寫基本規(guī)范》修改內(nèi)容,原《病歷書寫基本規(guī)范》不準(zhǔn)確的內(nèi)容重復(fù)的內(nèi)容使

8、醫(yī)師無(wú)效勞動(dòng)的內(nèi)容需要增加的內(nèi)容符合現(xiàn)代管理的要求,二.介紹《病歷書寫基本規(guī)范》修改意見(jiàn)稿,1.《病歷書寫基本規(guī)范》修改意見(jiàn)內(nèi)容2.修改方式：刪除、增加、修改……3.存在問(wèn)題:解釋修改內(nèi)容的問(wèn)題(為什么修改)4.修改結(jié)果:將修改后的內(nèi)容寫清楚5.備注:需要說(shuō)明的內(nèi)容,三.填寫舉例,?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。修改方式:增加內(nèi)容存在問(wèn)題:“根據(jù)?？菩枰庇迷~含糊， 不明確具體書寫范圍，不好操作。修改

9、結(jié)果：手術(shù)病歷須寫?？魄闆r。備注：內(nèi)科系統(tǒng)的病歷可以不寫專科情況,三.填寫舉例,出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。修改方式：內(nèi)容更改存在問(wèn)題：出院記錄在出院前交給患者，以便患者出院后繼續(xù)治療。因此應(yīng)在出院前完成修改結(jié)果：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院前完成。,四.修改重點(diǎn)提示,時(shí)限要求：入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成首次病程應(yīng)當(dāng)在

10、患者入院8小時(shí)內(nèi)完成對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,四.修改重點(diǎn)提示,入院記錄患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。在電子病歷的環(huán)境下是否可省略或刪減部分內(nèi)容,四.修改重點(diǎn)提示,婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性

11、患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。月經(jīng)情況與本病例無(wú)聯(lián)系的內(nèi)容應(yīng)刪除，保留與本病例有關(guān)的情況,四.修改重點(diǎn)提示,24小時(shí)入出院記錄增加“患者入院不足8小時(shí)不再書寫首次病程記錄”,四.修改重點(diǎn)提示,手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書。是否可以不作專項(xiàng)表單，統(tǒng)一改為特殊檢查、特殊治療同意書,小 結(jié),修改后的規(guī)范具有可操作性兼顧全國(guó)各

12、級(jí)醫(yī)院減少臨床醫(yī)師無(wú)效勞動(dòng)有利于患者安全符合法律法規(guī),2015年1月23日,病歷首頁(yè)修改征求意見(jiàn)討論會(huì)劉 婕,主要存在問(wèn)題,全國(guó)編碼不統(tǒng)一中國(guó)文字一字多解釋南北習(xí)慣不同缺唯一身份標(biāo)識(shí)號(hào)人群健康理念和生活觀點(diǎn)在發(fā)生變化各類醫(yī)療保險(xiǎn)的更新與廣泛覆蓋人員的流動(dòng)性增大概念和定義不夠清晰二進(jìn)宮手術(shù)數(shù)據(jù)要求更高,,,同居，同性戀,國(guó)際疾病分類（ICD-10）是有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類數(shù)據(jù)庫(kù)，與臨床診斷習(xí)慣名稱有不一

13、樣的目標(biāo)。,左側(cè)輸尿管中段結(jié)石,輸尿管結(jié)石,ＩＣＤ強(qiáng)調(diào)歸類,臨床診斷名稱,腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,C74.901 腎上腺惡性腫瘤,征求意見(jiàn)表的填寫,主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因,可以包括疾病，綜合癥，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。,注：患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。主要診斷一般應(yīng)該是：⑴消耗醫(yī)療資源最多⑵對(duì)患者健康危害最大⑶影響住院時(shí)間最長(zhǎng),醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定,趙學(xué)英（

14、2013年版）,第四章 病歷的借閱與復(fù)制,是否增加： 復(fù)印申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料的保存期限？2年？　第十九條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。,我省工作安排,請(qǐng)各地市于3月5日前完