知情告知與病歷書寫

1、知情告知 與病歷書寫,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)法律事務(wù)與維權(quán)部,一、醫(yī)療糾紛的特點(diǎn),（一）案件多,1、2002-2007年度全國法院受理一審醫(yī)療事故賠償案件量年度 收案 結(jié)案2002年 10249 87412003年 9079 90462004年 8854 87382005年

2、 9601 90292006年 10248 101292007年 11009 10477,醫(yī)療糾紛案件法院立案時(shí)有四種案由:醫(yī)療事故損害賠償糾紛、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛、一般人身損害賠償糾紛和其他人身損害賠償糾紛，故有關(guān)人士認(rèn)為醫(yī)療糾紛實(shí)際受理案件量為上述數(shù)量的四至五倍. 實(shí)際糾紛量采用美國科學(xué)家海因利希法規(guī)估算更驚人。,2、2007年全國法院 一

3、審受理侵權(quán)案件排次表,交通事故 296969財(cái)產(chǎn)損害賠償 75176知識(shí)產(chǎn)權(quán)侵權(quán) 15118醫(yī)療事故損害賠償 11009雇員受害賠償 9839工傷事故損害賠償 5446……,3、醫(yī)鬧現(xiàn)象普遍、 惡性事件時(shí)有發(fā)生,（1）醫(yī)鬧表現(xiàn)：靜坐、圍堵、掛橫幅、貼大字報(bào)、設(shè)靈堂、打砸醫(yī)院財(cái)物、毆打醫(yī)務(wù)人員

4、（2）醫(yī)鬧事件 2002年5000多起，2004年8000多起，2006年超過一萬起（3）惡性事件時(shí)有發(fā)生 福建泉州市醫(yī)院病人打醫(yī)生 福建武夷山婦幼保健院被迫停診 某患者家屬把棺材抬至醫(yī)院,4、媒體炒作,朝陽醫(yī)院一尸兩命案上海東方醫(yī)院“柏林心”案,（二）糾紛訴訟模式多樣,北京,案由：醫(yī)療服務(wù)合同 醫(yī)療事故損害賠償 一般醫(yī)療損害賠償鑒定：醫(yī)學(xué)

5、會(huì)鑒定 司法鑒定賠償：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 最高院司法解釋,深圳,案由：醫(yī)療事故損害賠償 身體權(quán)糾紛 醫(yī)療服務(wù)合同鑒定：醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定賠償：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 最高院司法解釋,內(nèi)蒙古,案由：醫(yī)療損害賠償 醫(yī)療事故損害賠償 其他醫(yī)患糾紛賠償：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 最高院司法解釋,北京、安徽、江蘇、山東、上海、天津、內(nèi)蒙古等高級(jí)人

6、民法院均有審理醫(yī)療糾紛案件的指導(dǎo)性意見。 深圳、瀘州（四川）中級(jí)人民法院也有指導(dǎo)性意見。,二、案例,案例（一）,22歲的李麗云因“受涼后咳嗽，咳痰發(fā)熱10天，呼吸困難一周，端坐呼吸三天”為主訴于2007年11月21日下午2時(shí)50分到朝陽醫(yī)院京西院區(qū)呼吸內(nèi)門診就診，初步診斷為：“重癥肺炎，心功能不全”因其病情危重且經(jīng)濟(jì)狀況不佳，醫(yī)院決定欠費(fèi)收入院治療，入院后為挽救母子生命大夫建議剖宮產(chǎn)手術(shù)，家屬拒絕在手術(shù)同意書上簽字手術(shù)未能施行。

7、當(dāng)晚7時(shí)25分，李麗云因病情危重，救治無效死亡。(注：上述信息來自媒體）,問題：為什么手術(shù)要征得患方同意并簽字？,案例（二） 甘肅“畸胎瘤”切除案,問題：簽了字大夫就能免責(zé)嗎？,案例（三）,南通切子宮案 （南方周末2005年6月9日曾報(bào)道該案） 某女，1993年出生系棄嬰，身材矮小，呈先無愚型外貌，平時(shí)該女不講話，偶爾只能講“好”、“媽媽”等幾個(gè)簡(jiǎn)單的字詞，生活完全不能自理

8、。2005年初該女來初潮，其后月經(jīng)來了不能自行料理且痛經(jīng)。 某女，1992年出生，該女平時(shí)喜歡講話，但只能講“你好”、“媽媽”等幾個(gè)簡(jiǎn)單的字詞，能自己穿衣服，但穿不整齊，2005年來初潮，但不能自行料理，常把衛(wèi)生巾拉出來，拿在手中玩，有痛經(jīng)。,2005年4月兩個(gè)女孩的監(jiān)護(hù)人請(qǐng)求醫(yī)師對(duì)兩女孩行子宮切除術(shù)。 2005年4月12日兩位女孩監(jiān)護(hù)人簽手術(shù)知情同意書。 2005年4月14日大夫予以行子宮切除術(shù)。

9、 2005年4月21日南通公安機(jī)關(guān)對(duì)手術(shù)者及簽字人等四人立案調(diào)查。后該四人被判處拘役（緩刑）。,問題：只要簽字了醫(yī)生就可以按患方的要求做嗎？,三、知情同意權(quán),法律條文,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)

10、提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。,臺(tái)灣地區(qū)《醫(yī)療法》第四十六條規(guī)定：醫(yī)院實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)取得病人或其配偶、家屬或關(guān)系人之同意，簽具手術(shù)同意書:在簽具之前醫(yī)師應(yīng)向其本人或配偶家屬或關(guān)系人說明手術(shù)原因、手術(shù)成功率或可能發(fā)生之并發(fā)癥及危險(xiǎn)，在其同意下，始得為之。但如情況緊急不在此限。前項(xiàng)手術(shù)同意書及麻醉同意格式書由衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)定之。,問題：,1、誰來簽字？ 2、簽字人的行為能力問題？

11、 3、患者做出了超乎常理的選擇醫(yī)生怎 么辦？ 4、緊急情況下的特殊處理問題？,案例（四）,圣喬治醫(yī)療NHS基金會(huì)（St.Georges Healthcare NHS Trust）訴S案；R訴考林斯與（Collins and Others sxpS）案（1998年）CA S是一位多年擔(dān)任護(hù)士的孕婦，在妊娠第36周時(shí)，她被診斷患有妊娠高血壓綜合癥，病情危重需要入院治療以及引產(chǎn)。醫(yī)生向S解釋了威脅她和孩子的潛在危險(xiǎn)，公認(rèn)的是

12、，她已了解其中危險(xiǎn)，但她拒絕接受建議，理由如她稍候?qū)懙降模骸拔覐膩矸浅７磳?duì)在我身上進(jìn)行的內(nèi)科和外科治療，而且尤其希望順其自然，不受任何干擾的發(fā)生?！币罁?jù)《1983年心理健康法案》第2節(jié)規(guī)定，她被強(qiáng)行留院評(píng)估。理由是她承認(rèn)早先她被診斷為中度憂郁癥，而且她的家庭醫(yī)師認(rèn)為她的“心理狀態(tài)可能會(huì)影響她的決策能力”。法庭懇準(zhǔn)了院方的片面申訴，批準(zhǔn)進(jìn)行單方面同意的剖腹產(chǎn)。孩子被成功的接生了。之后S上訴。,裁決：因?yàn)镾是有能力的，單方面同意的剖腹產(chǎn)是非

13、法的，為侵權(quán)行為。 盡管懷孕加重了女性的個(gè)人責(zé)任，但不應(yīng)削弱她享有的決定是否接受治療的權(quán)利，雖然未出生的胎兒也是人，并受到法律保護(hù)，但他并不是獨(dú)立于母親存在的、單獨(dú)的個(gè)人，胎兒對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求不應(yīng)勝過母親的權(quán)利。母親享有權(quán)利，不能強(qiáng)迫她接受違背她意愿的，對(duì)其身體的侵犯/不論是她自己或她未出生孩子的生命依賴于此，不能僅僅因?yàn)樗臎Q定看起來不符合道德，而降低削弱她的權(quán)利。,四、知情權(quán),醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病

14、情，但應(yīng)當(dāng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或其家屬同意。,五、隱私權(quán),《民法典草案建議稿》三百六十二條：自然人享有隱私權(quán)。未經(jīng)本人同意，任何個(gè)人和組織不得非法侵害自然人與社會(huì)公共領(lǐng)域無關(guān)的私人生活。但法律另有規(guī)定的除外。公眾人物、新聞事件等具有公共利益或政黨的公眾興趣的領(lǐng)域，視為自然人私生活領(lǐng)域的例外。,第三百七十三條：自然人的生命信息和遺傳基因密碼受法律保護(hù)，未經(jīng)本人同意，禁止任何人以

15、非法手段獲取、公開自然人的生命信息和遺傳基因密碼。 第三百七十四條：個(gè)人的身體的隱私受法律保護(hù)。 第三百七十九條：律師、醫(yī)生等人員因職業(yè)關(guān)系獲悉他人隱私的，負(fù)有保密義務(wù)，不得非法利用和公開他人的隱私。,六、病人就診安全 及其他權(quán)利,七、病歷問題,病歷是重要的訴訟證據(jù),法律是講證據(jù)的，醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任交給醫(yī)方以后醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)出具證據(jù)來證明自己沒有侵權(quán)。由于醫(yī)療行為已經(jīng)發(fā)生，此時(shí)

16、只有病歷才能反映出病人的病情及大夫的診療，除此之外其它證據(jù)都不能像病歷一樣能全面系統(tǒng)反映診療情況，因此我們的病歷是重要的訴訟證據(jù) 需要指出的是，雖然病歷可以反映醫(yī)方的診治處理，但由于法院不具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，因此醫(yī)方的病歷不具有醫(yī)方免責(zé)的完全效力和功能，在提交了病歷后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)鑒定。,案例（五）,2003年11月12日患者因身體不適到某三甲醫(yī)院求醫(yī)，大夫疑為“骨轉(zhuǎn)移癌”收入院治療，住院期間患者因疼痛劇烈，

17、大夫給予“強(qiáng)痛定、曲馬多、杜冷丁、美施康定”等治療。 2003年12月30日病人出院。 出院后患者到協(xié)和醫(yī)院，胸科醫(yī)院、積水潭醫(yī)院求醫(yī)均考慮骨轉(zhuǎn)移瘤可能性大，但原發(fā)灶不明。后患者再次入初診醫(yī)院求醫(yī)，診為胸椎結(jié)核 2004年7月8日患者因病情危重，搶救無效死亡，患者家屬訴至法院。 訴訟中患方拒絕鑒定，理由：病歷涂改。,法院認(rèn)為：在2004年6月22日的病

18、歷記錄中記載：患者，女性，71歲，既往診斷為“骨轉(zhuǎn)移瘤？”患者目前診斷清楚，未排除骨腫瘤可能?，F(xiàn)因藥物成癮，戒斷病狀重，進(jìn)食差，出入量不平衡。為進(jìn)行營養(yǎng)支持，現(xiàn)進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺置管。在該段病歷記錄中“？”及“未”字的書寫均與其它記錄墨跡不同，書寫占位亦有別于整段記錄中的其他字跡。原告稱該病歷被告進(jìn)行涂改……法院認(rèn)為患者的病歷中確有改動(dòng)之處…… 隨后判醫(yī)院敗訴。,八、鑒定問題,1、鑒定人的地位,鑒定人進(jìn)行鑒定的過

19、程是從“證據(jù)資料”到“專家證言”或者“鑒定結(jié)論”，再到“事實(shí)”的過程。 在訴訟中，鑒定人由法官選任，其任務(wù)是幫助法官了解、理解與案件有關(guān)的專業(yè)性問題，對(duì)涉及專業(yè)問題的一些證據(jù)資料進(jìn)行分析并轉(zhuǎn)化為鑒定結(jié)論，從而幫助法官發(fā)現(xiàn)事實(shí)、認(rèn)定事實(shí)。鑒定人對(duì)法庭所負(fù)擔(dān)任務(wù)的同時(shí)，以誠信、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度從事鑒定工作，形成科學(xué)客觀的鑒定結(jié)論也是鑒定人對(duì)當(dāng)事人所負(fù)有的不可推卸的責(zé)任。,2、最恰當(dāng)?shù)蔫b定人的理想化設(shè)想,九、第三方調(diào)解機(jī)制的探

20、討,（一）訴訟并不是最好的 解決醫(yī)療糾紛的方式,1、專業(yè)性強(qiáng)，法官不具有判斷責(zé)任的專業(yè)知識(shí) 如局麻要麻醉師操作、見習(xí)實(shí)習(xí)人員的執(zhí)業(yè)證等2、周期長,3、不經(jīng)濟(jì)4、不利于社會(huì)和諧,案例一,2006年9月3日某患者因主訴正常性生活兩年未孕到醫(yī)院求醫(yī)，患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)時(shí)間2006年8月12日，正常月經(jīng)周期28天。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)“宮頸充血，輕糜”，考慮為宮頸炎，給予“婦樂沖劑、抗宮炎片”治療。2006年

21、10月13日因“閉經(jīng)二月”就診于協(xié)和醫(yī)院，查HCG（+）B超顯示：宮內(nèi)早孕。因擔(dān)心藥物對(duì)胎兒的影響，2006年10月21日在協(xié)和醫(yī)院行電吸人流術(shù)終止妊娠。后起訴第一家醫(yī)院索賠金額2萬元。 醫(yī)院申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定3000元. 患方在不構(gòu)成事故后申請(qǐng)司法鑒定8000元.,（二）建立第三方調(diào)解的環(huán)境因素,1、國際潮流2、法院的態(tài)度3、政府支持4、有一定的機(jī)制保障,（三）第三方調(diào)解機(jī)制建立的前提,1、打擊醫(yī)鬧