左心衰pbl教學(xué)

1、,左心衰（PBL教學(xué)),深圳市人民醫(yī)院急診科,鄒林,,病例介紹,,一般情況：患者楊某，女性，60歲主訴：慢性咳喘10余年加重7天伴心悸、呼吸困難不能平臥。,,病例介紹,,現(xiàn)病史： 因“慢性咳喘10余年加重7天伴心悸、呼吸困難不能平臥”于2014.12.05日就診。既往史： 既往慢性支氣管炎病史10余年，心律失常—房顫病史3年。,,病例介紹,,◆ 體格檢查： T:37.0℃ HR:163

2、次/分 R:34次/分 BP:150/105mmHg神清，精神可，雙肺呼吸音粗，散在羅音。心音可，律不齊。腹軟無(wú)壓痛、反跳痛。,,病例介紹,,化驗(yàn)： Glu:10.3mmol/l 血Rt N%:84% Hb:159g/l血?dú)夥治?PH:7.48 Pco2:29.5mmHg po2:113.5mmHg So2:99% BNP（B型鈉尿肽）:519pg/ml,,病例介紹,,輔

3、助檢查心電圖：房顫胸 片： 1.肺淤血；2.心影增大 心臟彩超：1.風(fēng)心病2.二尖瓣狹窄（中 重）3.主動(dòng)脈瓣狹窄（輕度）并關(guān)閉不全4.左心增大。,可能的疾?。渴鞘裁窗Y狀？,COPD：通常以慢性咳嗽為首發(fā)癥狀，氣短或呼吸困難是標(biāo)志性癥狀，部分病人有喘息。COPD有家族聚集傾向。發(fā)病的年齡多在中年以后，季節(jié)氣候變化可誘發(fā)癥狀，常有反復(fù)的呼吸道感染史。,ARDS ：多發(fā)病迅速，呼吸窘迫是最常見的癥狀，主要變現(xiàn)為氣急和呼吸次數(shù)

4、增快。呼吸次數(shù)大多在25~50次/分，其嚴(yán)重程度與基礎(chǔ)呼吸頻率和肺損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。,支氣管哮喘：可出現(xiàn)胸悶、喘息、呼吸困難、咳嗽等癥狀、在發(fā)作前常有鼻塞、噴嚏和眼癢等先兆癥狀，發(fā)作嚴(yán)重者可短時(shí)間出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難和低氧血癥。,,,左心衰竭：程度不同的呼吸困難，其中以勞力性呼吸困難為最早的出現(xiàn)，繼而出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。肺部濕性羅音，心臟體征有心臟擴(kuò)大。,此病人是左心衰,,,左心衰定義： 指左心室代償功

5、能不全而發(fā)生的心力衰竭，臨床上較為常見，以肺循環(huán)淤血為特征。,,,一、 什么是左心衰,,二、為什么不是COPD,COPD：有多年的咳嗽咳痰史，兩肺底可聞及干濕羅音，心音低遠(yuǎn)；胸片肺透明度增加，心影呈垂直狹長(zhǎng)。血?dú)鈩?dòng)脈氧分壓降低不明顯，二氧化碳分壓正常或降低。,,,二、為什么不是ARDS,ARDS （1）雖有呼吸窘迫，但患者尚安靜，可平臥即使改變體位也不出現(xiàn)呼吸困難。 （2）胸片早期無(wú)異常,晚期出現(xiàn)彌漫性斑

6、片狀浸潤(rùn)，可互相融合成大片實(shí)變陰影。 （3）血?dú)夥治鲅醴謮汉投趸挤謮好黠@下降。,二、為什么不是支氣管哮喘,支氣管哮喘：多見于年輕人,有慢性、陣發(fā)性或季節(jié)性發(fā)作的病史，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，心臟正常。,二、是不是左心衰竭,左心衰：該患者有咳喘，心悸、呼吸困難不能平臥；心電圖示房顫；胸片有肺淤血、心影增大；心臟彩超提示有風(fēng)心病、二尖瓣狹窄（中重）、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左心增大。BNP（B型鈉尿肽） 519p

7、g/ml （正常0.00-100） 左心衰診斷成立。主要源于心室，血漿含量與左心功能不良程度呈正相關(guān)，是目前唯一可取血檢驗(yàn) 診斷心衰的指標(biāo)，測(cè)定方法簡(jiǎn)便，可在床旁進(jìn)行。,三、心衰的性質(zhì)和類型,（1）按起病發(fā)展的速度：急性心衰，慢性心 衰。 （2）根據(jù)心衰的部位：左心衰，右心衰，全心衰。

8、 （3）因心肌收縮舒張功能的障礙：收縮性心衰， 舒張性心衰。,四、是什么原因?qū)е碌淖笮乃?一、基本病因壓力負(fù)荷過(guò)重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄。容量負(fù)荷過(guò)重：二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、房間隔缺損、室間隔缺 損。心臟本身因素：心肌梗死，先心病，風(fēng)心病，肺心病。二、誘因：感染，心律失常，水電解質(zhì)紊亂，輸液過(guò)快過(guò)多，體力過(guò)勞，環(huán)境氣候的急劇

9、變化。,,,治療原則：（1）吸氧：包括鼻導(dǎo)管、面罩吸氧。（2）調(diào)整體位：坐位或半坐位，雙腿下垂，以減少回心血量。（3）如無(wú)禁忌，可用嗎啡3-5mg或度冷丁50mg,靜注或皮下注射。,五、如何治療左心衰,本病人治療： 鼻導(dǎo)管吸氧： 6L/min 半坐位，雙腿下垂。,,,治療原則：（4）洋地黃制劑，常用西地蘭0.4mg稀釋后靜注0.5-1h內(nèi)病情無(wú)好轉(zhuǎn)者可重復(fù)0.1-0.4mg。（5）利尿劑，首選速尿20-40mg,

10、靜注，必要時(shí)重復(fù)。（6）血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等。,五、如何治療左心衰,本病人治療：西地蘭 0.2mg 靜注速尿 20mg 靜注硝普鈉 50mg 緩慢靜滴,,,治療原則：（7）氨茶堿0.25g稀釋后靜注或靜滴。（8）保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。,五、如何治療左心衰,本病人治療：氨茶堿 ：0.25g 靜滴甲強(qiáng)龍： 40mg 靜滴抗感染藥物：頭孢唑肟 1.5g 靜滴

11、 Bid行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù),,。,知識(shí)拓展 —二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(PBMV),PBMV：是治療風(fēng)心病二尖瓣狹窄的一項(xiàng)較新的技術(shù)。原理：是在高壓球囊作用下，使粘連二尖瓣 交界區(qū)分離，二尖瓣口面積擴(kuò)大。適應(yīng)癥：二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣病變，中度肺動(dòng)脈高壓。,五、左心衰的護(hù)理—疾病護(hù)理,體位：坐位或半坐位，雙腿下垂，以 利于呼吸和減少靜脈回心血量。吸氧：給予高流量吸氧（6-8L/min)；如有肺水腫，可用30-50%酒精經(jīng)濕化瓶吸

12、入，使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力降低而破裂，有利于改善通氣。配合醫(yī)生搶救，及時(shí)建立靜脈通路；及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征特別是血壓情況。,五、左心衰的護(hù)理—專科護(hù)理,二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù) 術(shù)前護(hù)理：（1）局部備皮。（2）術(shù)前禁食4—6小時(shí)（3）保證充足休息睡眠 (4) 由于該手術(shù)經(jīng)股靜脈穿刺，術(shù)前1—2天練習(xí)臥床解大小便。,二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù) 術(shù)后護(hù)理：（1）穿刺點(diǎn)加壓包扎6小時(shí)，平臥12小時(shí)。（2）術(shù)側(cè)肢體避免彎曲活動(dòng)，以免影響傷

13、口止血（3）密切觀察生命體征及局部出血或血腫情況,五、左心衰的護(hù)理—用藥觀察,硝普鈉：緩慢靜滴，監(jiān)測(cè)血壓，有輕微頭痛、 頭脹。甲強(qiáng)龍：滴速不宜過(guò)快，過(guò)快可引起心律不齊、靜 脈炎。西地蘭：緩慢靜注，易出現(xiàn)室性早搏。速 尿：尿量變化及有無(wú)水電解質(zhì)紊亂。氨茶堿：靜滴不宜過(guò)快，濃度不宜過(guò)高，在酸性溶液中會(huì)發(fā)生沉淀，不宜與青霉素、頭孢類配伍。,六、左心衰的預(yù)后,二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后，91%的病人有良好效果