永久起搏器的護(hù)理

1、III度房室傳導(dǎo)阻滯的護(hù)理查房,心內(nèi)科 陳建娜,病例導(dǎo)入,13床 張根興 男 76歲 經(jīng)管醫(yī)生：丁斌 診斷：間歇性III度房室傳導(dǎo)阻滯住院原因：患者于入院前無明顯誘因出現(xiàn)暈厥、意識(shí)喪失，持續(xù)數(shù)秒后自行緩解，但數(shù)分鐘后再次出現(xiàn)暈厥，如此反復(fù)發(fā)作5次，為診治，急診我院，門診查心電圖提示：1.高度房室傳導(dǎo)阻滯？2.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。于2016年2月22日22:23平車收入我科。,既往史：“冠心病”史1年余，生

2、命體征：T：36.3°C P:86次/分 R：18次/分 BP：150/66mmHg 臨床表現(xiàn)：訴頭暈，胸悶陽性體征：無風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)低危睡眠一般 二便正常心理狀態(tài)：焦慮過敏史：未發(fā)現(xiàn),輔助檢查,2.22 心電圖： 1、竇性心律 2、間歇性III度房室傳導(dǎo)阻滯 3、頻發(fā)房性早搏 4、陣發(fā)性房性心動(dòng)過速 5、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,提問一：請(qǐng)識(shí)別以下心電圖：,Ⅱ度Ⅰ型： 1、

3、P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后漏脫一個(gè)QRS波群； 2、漏脫后P-R間期又趨縮短，之后又漸延長(zhǎng)，周而復(fù)始。Ⅱ度Ⅱ型： P-R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無QRS波群。Ⅲ度： 1、心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，互不相關(guān)； 2、心房率快于心室率。,入院后按心內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，病重通知，低鹽、低脂飲食，囑絕對(duì)臥床，指導(dǎo)記錄24小時(shí)尿量。予“氟伐他汀鈉”穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂，“低分子肝素鈣”抗凝，“環(huán)

4、磷腺苷葡胺”營(yíng)養(yǎng)心肌，“冠心寧”改善循環(huán)等治療。 22:35患者突然阿斯發(fā)作，立即予胸外心臟按壓，“異丙腎上腺素、阿托品”提高心率，予左鎖骨下行臨時(shí)起搏器安置術(shù)。,病例導(dǎo)入,提問二：阿斯發(fā)作后行臨時(shí)起搏器安裝術(shù)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做哪些準(zhǔn)備？,1、藥品：碘伏、1%利多卡因、異丙腎上腺素。2、器械：取暖器、深靜脈穿刺包、起搏電極、臨時(shí)起搏器。3、搶救儀器：心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、。4、知情同意：向患者及家屬說明手術(shù)中需與醫(yī)師配合的事項(xiàng)，簽署

5、知情同意書。5、其他：備皮，建立靜脈通路。,提問三：此時(shí)患者存在哪些護(hù)理問題？,1、心輸出量減少：與緩慢心律失常有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：心臟驟停、感染、電極移位3、活動(dòng)無耐力：與心輸出量減少有關(guān)4、軀體移動(dòng)障礙：與臨時(shí)起搏器導(dǎo)管限制及醫(yī)囑臥床有關(guān)5、疼痛：與臨時(shí)起搏器安置穿刺有關(guān),6、有便秘的危險(xiǎn)：與絕對(duì)臥床有關(guān)7、有皮膚受傷的危險(xiǎn)：與疾病限制長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)8、焦慮：與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)9、知識(shí)缺乏：缺乏心律失常、臨時(shí)起搏器

6、的相關(guān)知識(shí),護(hù)理措施,?？谱o(hù)理：1、平臥位休息、禁止右側(cè)臥位，避免抬高左肩部，避免左上肢外展、抬高，指導(dǎo)右肩、雙上肢、雙下肢活動(dòng)。2、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命征，持續(xù)氧氣吸入3L/min，記錄24小時(shí)尿量。3、觀察病情變化，注意有無暈厥、心慌、氣短等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)阿斯發(fā)作前兆，及時(shí)處理，觀察心電監(jiān)護(hù)心率、心律變化，觀察臨時(shí)起搏器感知、帶動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)起搏器工作異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。,4、床邊備好急救藥品：阿托品、異丙腎上腺素5、觀

7、察起搏器穿刺處情況，qod換藥，動(dòng)脈導(dǎo)管鞘qd沖管。6、注意患者疼痛情況，必要時(shí)予止痛劑7、關(guān)注患者心理變化，告知心律失常及臨時(shí)起搏器相關(guān)知識(shí)，減輕焦慮心理。,8、指導(dǎo)低鹽低脂易消化飲食，適量蛋白質(zhì)，注意排便情況，排便困難者給予緩瀉劑。9、避免咳嗽，有咳嗽者予鎮(zhèn)咳處理。,基礎(chǔ)護(hù)理、安全護(hù)理：1、予氣墊床，指導(dǎo)落實(shí)q1h翻身。2、及時(shí)評(píng)估患者自理能力，指導(dǎo)家屬幫助患者生活護(hù)理。3、穿著開衫棉質(zhì)衣服，每日擦身2次，每晚清潔足部。

8、4、每周更換床單位2次。5、指導(dǎo)床上排尿排便。6、注意起搏器導(dǎo)線的連接情況，避免導(dǎo)線脫落,提問四：臨時(shí)起搏器的護(hù)理措施與觀察內(nèi)容？,1、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察起搏器工作情況，做好護(hù)理記錄，記錄起搏器的各項(xiàng)參數(shù)和心率、心律、血壓情況。2、當(dāng)起搏信號(hào)時(shí)有時(shí)無或完全消失，提示起搏電極接觸不良、心肌水腫、起搏器輸出電流太低、起搏器功能障礙等可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3、觀察生命變化。臨時(shí)起搏器植入術(shù)后最常見的并發(fā)癥是電極脫落，可導(dǎo)致起搏失

9、敗。當(dāng)出現(xiàn)感知功能不良可引起室速、室顫。,4、妥善固定起搏電極，固定予床頭，便于觀察，做好床頭交接班：起搏器設(shè)置參數(shù)，起搏器感知、帶動(dòng)情況、起搏電極連接情況，起搏器電池蓄電情況。5、起搏器穿刺處qd換藥，觀察局部皮膚情況，起搏器鞘管qd沖管，觀察有無血栓、堵管。,病例導(dǎo)入,2.25患者訴稍胸悶，心電監(jiān)護(hù)示起搏心律與自主心律交替出現(xiàn)，醫(yī)生在介入室行心臟永久起搏器置入術(shù)。,提問五：心臟永久起搏器植入術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備？,1、術(shù)前心理指導(dǎo)：告知手

10、術(shù)簡(jiǎn)要過程，手術(shù)費(fèi)用的報(bào)銷情況。2、術(shù)前飲食指導(dǎo)：清淡易消化半流質(zhì)飲食，飲食不宜過飽，3、術(shù)前予留置針，保證靜脈通道通暢4、更換手術(shù)衣，注意保暖。3、術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防用藥，安定10mg im,術(shù)中配合,提問六：安置心臟永久起搏器的適應(yīng)癥？,,1、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯：高度或完全性及Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯伴阿斯綜合征反復(fù)發(fā)作者。2、病態(tài)竇房結(jié)綜合征：

11、 （1）嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止等伴反復(fù)阿斯綜合征發(fā)作者，或伴有心絞痛、低血壓、心力衰竭者。 （2）雙結(jié)病變或心動(dòng)過緩、過速綜合征，藥物治療困難者。3、心動(dòng)過緩伴頻發(fā)早搏者。4、反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性昏厥和心臟停搏。,病例導(dǎo)入,2.25 17:05，患者在介入室行心臟永久起搏器植入術(shù)，術(shù)畢安返病房，右鎖骨下靜脈穿刺處無滲血，遵醫(yī)囑予沙袋

12、壓迫24小時(shí)，予心電監(jiān)護(hù)示：起搏心律與自主心律交替出現(xiàn)，囑臥床休息，指導(dǎo)肢體活動(dòng)，避免右上肢抬高活動(dòng)。,雙腔起搏器 永久/臨時(shí)起搏器,,主要護(hù)理問題起搏器囊袋壓瘡：與沙袋壓迫止血不當(dāng)有關(guān),護(hù)理措施,1、術(shù)后監(jiān)測(cè)：術(shù)后一般監(jiān)護(hù)2～3天，觀察起搏器感知功能，患者心律、心率和臨床表現(xiàn)。2、絕對(duì)臥床休息3天，取平臥、半臥或向左側(cè)臥位，禁止右側(cè)臥位，協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、排便，做好晨晚間護(hù)理。

13、 3、沙袋壓迫傷口24小時(shí)，術(shù)后早期適當(dāng)限制安裝起搏器導(dǎo)線肢體活動(dòng)，以免電極脫落。拆線后應(yīng)多活動(dòng)術(shù)側(cè)上肢，上肢活動(dòng)可高舉過頭，以能摸到對(duì)側(cè)耳垂為好，但應(yīng)避免劇烈的重復(fù)甩手動(dòng)作。,4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素靜滴3天，每天更換傷口敷料，并觀察有無感染、囊袋壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。7-10天拆線。5、告知患者為了促進(jìn)切口愈合應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，少食多餐，防止便秘，必要時(shí)使用

14、開塞露納肛。如患者排尿困難，不習(xí)慣床上排尿，可告知熱敷腹部、給予誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。,起搏器感知、帶動(dòng)情況,自主心律與起搏心律并行自主心律起搏心律,心臟永久起搏器術(shù)后健康教育,1、教會(huì)患者自測(cè)脈搏，若出現(xiàn)脈搏減慢，比設(shè)置頻率減少10%以上，或出現(xiàn)安裝起搏器之前的癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。2、根據(jù)心功能情況從事家務(wù)勞動(dòng)、日常工作、生育。3、活動(dòng)視個(gè)人體力而定，避免劇烈活動(dòng)、高處往下跳、劇烈重復(fù)甩手等。4、避免到強(qiáng)電流、強(qiáng)電磁干擾場(chǎng)所，

15、如：電弧焊機(jī)、電介質(zhì)加熱爐、超短波理療、核磁共振等。,5、使用手提電話應(yīng)將話筒放置在埋置起搏器的另一端，離心臟起搏器約15cm以外，如手提電話輸出功率超過3瓦，離心臟起搏器至少超過30cm6、隨聲攜帶起搏卡，寫明起搏器型號(hào)、有關(guān)參數(shù)，安裝日期、品牌等，以便為診治提供信息。7、定期隨訪測(cè)定起搏器功能，最初半年每1~2個(gè)月隨訪1次，以后每半年隨訪一次。8、起搏器使用壽命根據(jù)產(chǎn)品而定，一般7-10年。,2、27患者訴偶有頭暈，心電監(jiān)護(hù)