特發(fā)性脊柱側凸的分型

1、血液管理骨科減少輸血的經驗分享,沈建雄北京協(xié)和醫(yī)院骨科,無血醫(yī)療,社會期盼患者要求醫(yī)生追求,血液管理,概念：圍手術期的各個不同階段采取不同的或聯合使用多種技術進行血液質和量的保護,減少失血與輸血。一種科學先進的理念提到治療目的中更為重要的位置多種先進方法聯合運用貫穿于手術患者診療全過程及每個細節(jié),術前：患者準備與選擇 術前預存自體輸血術中：減少圍手術期間出血 術中自體血回

2、輸 急性等容稀釋術后 ：術后自體引流血回輸 術后引流管的使用 圍手術期藥物干預,,血液管理——減少失血與輸血,患者選擇與準備,門診評估——紅細胞儲備，失血危險因素術前增加儲備——輔用EPO和鐵劑NSAIDS的使用——長期服用NSAIDS會影響凝血功能 合理停藥多科協(xié)助，合理使用抗凝藥物 ——阿司匹林，華法林，氯吡格雷，低分子肝素大查房把握手術指征與方案——脊柱四肢骨腫

3、瘤，重度僵硬性脊柱側凸，血友病關節(jié)炎…,,術前預存自體輸血（ preoperative autologous blood donation PABD ）,1860年,博萊諾德 USA德國：47%骨科手術；歐美廣受推崇,,國際,,國內,研究方法,前瞻性研究,2009.12—2010.12,,,PABD組：33例脊柱畸形患者F/19; M/14側凸/29;后凸/4術前平均住院日7天（5-17天）,非PABD組：同一主刀大夫，

4、同期 138例F/79; M/69側凸/102例;后凸/36例術前平均住院日 8.3天（3-19天）,觀察指標,有效性：預存自體血量；輸異體血比例；POD1 HGB HCT安全性：采血并發(fā)癥；術前一日HGB；,后路脊柱矯形內固定植骨融合術,PABD組臨床結果,共預存11900ml（59.5U）全血；平均預存360ml全血（200-600ml）；一人預存 “熊貓血” Rh（-）血 400ml無術中及POD1輸異體血無采血相關

5、并發(fā)癥；POD1 平均HGB117.7g/l（96-140g/l）；平均HCT 35.2%（27.8-38.8%）僅2人（2/33）接受異體血輸入（共RBC 4U）；僅2人出現采血后“弱紅細胞反應”（104g/l；108g/l）,非PABD組臨床結果,共輸異體血37700ml（188.5U）；人均1.4U;輸異體血比例52％；POD1 平均HGB 91g/l;平均HCT27.4％（22.1-30.8％）7例(9.7%)患者出現

6、過敏反應,統(tǒng)計學分析,,減少圍手術期失血,Pay attention to every detail,手術技術,術中/術后體位：側臥vs仰臥；患肢抬高麻醉選擇：全麻vs區(qū)域阻滯/硬膜外麻醉術中體溫維持：傷口溫水沖洗；保溫措施術中徹底止血：雙極電凝；骨蠟；明膠海綿 術中止血帶的使用術中控制性低血壓,術中失血回輸,符合條件脊柱矯形患者全部采用估計失血>400ml骨科手術采用全院使用比例最高顯著降低了術中失血量顯著降低

7、了異體輸血率,急性等容血液稀釋,麻醉后采集病人自體血保存于室溫下,同時輸入一定比例晶體液或膠體液補充血容量簡便易行,經濟 減少了術中實際失血量部分脊柱矯形患者中開展凝血功能障礙，腎功能障礙者屬禁忌,TKA術后自體引流血回輸,方法：研究組：136例TKA的病人 對照組：先前行TKA 116例病人。 研究組使用Consta VacTMCBC自體血回輸器。對照組的引流血液

8、被棄置。比較兩組術前及出院時的血紅蛋白水平和輸異體血的量和比例。結果：兩組間術前和出院時的血紅蛋白水平沒有統(tǒng)計學差異。輸異體血的比例在單膝置換時,未回輸組為27.3%,回輸組為14.3%。在雙膝置換時,未回輸組為85.2%,回輸組為45.1%。結論：使用自體血回輸器可以減少人工膝關節(jié)表面置換術后輸異體血的比例和輸血量,黃志峰，翁習生，邱貴興 等，人工膝關節(jié)表面置換術后自體引流血回輸的效用 .實用骨科雜志.2007.13（7）,困惑:

9、引流管的放置 止血藥物的使用術者經驗？術者喜好？,引流支持者的觀點,避免血腫形成 減少傷口滲血/淤斑 緩解患者對傷口滲血的心理負擔,引流反對者的觀點,引流并不會降低血腫與切口滲出 引流增加了術后的出血量和輸血量,2007年10月-2008年12月雙膝OA——同期雙側TKA男11例，女19例平均年齡67歲（49-74）觀察時間>30天術中使用止血帶術后PCA鎮(zhèn)痛24-48

10、小時引流拔除時間24-48小時術后低分子肝素預防DVT,林進，范彧，常曉等,一期雙側全膝關節(jié)置換術后放置與不放置引流的對比研究 .中華醫(yī)學雜志，2009.21（11）,協(xié)和骨科的研究,臨床結果,引流側平均引流240ml；兩側肢體直徑，疼痛VAS評分，膝關節(jié)屈曲度無統(tǒng)計學差異結論：非復雜TKA不放置引流能顯著減少術后引流；減少術后失血；同時不增加相關并發(fā)癥,方法：2005年6月-2005年12月 放置肌層下引流AIS患者 4

11、2例；放置皮下引流 AIS患者 63例；結果：皮下引流組平均引流39.33ml（0-298ml），輸異體血 0.38U（0-4U）；肌層引流組平均引流790ml（100-1780ml），輸異體血 0.88U（0-6U）；均有統(tǒng)計學差異結論：AIS患者術后放置皮下引流安全，有效,梁錦前,邱貴興,沈建雄,等.皮下引流在特發(fā)性脊柱側凸患者后路矯形術中的應用.待發(fā)表,脊柱矯形手術引流放置,我 們 的 經 驗,非復雜性TKA

12、 可不放置引流,非復雜性脊柱矯形 不放引流/皮下引流,止血藥物的使用,歷史：止血藥使用過濫 對DVT的擔心 骨科自己的META分析 ：氨甲環(huán)酸能大大減少失血 DVT無明顯增加,,棄用,,氨甲環(huán)酸在脊柱矯形患者中使用；180余例患者；術中30mg/Kg體重；術后30mg/kg Bid,劉家明，彭慧明，沈建雄 ,等.中華外科雜志，2010，34（

13、12）,減少輸血的藥理學策略,EPO+鐵劑,,PO/ivdrip,紅系祖細胞 紅細胞,,骨髓,,,,網織紅細胞,HCT,HGB,,,,,,氧轉運,潛在DVT,,,,異體輸血,,EPO及鐵劑的使用,術后貧血 常規(guī)口服鐵劑EPO用于PABD患者及部分術后貧血患者用藥方案,術前予EPO+鐵劑：術前3w,術前21天，術前14天，術前7天，手術當天600U/kg,,總結,異體輸血,,,止血藥物使用,,手術技術,輸血指征,,,

14、血液回收機,PABD,,,,,EPO+鐵劑使用：術前3w,術前21天，術前14天，術前7天，手術當天600U/kg.,,,,術后引流,,,患者選擇與準備,術中急性等容稀釋,,發(fā)表文獻及成果,《術前預存自體輸血在脊柱畸形手術患者中的運用》申報2010年北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療成果獎劉家明,彭慧明,沈建雄,等.脊柱手術中應用氨甲環(huán)酸的有效性和安全性薈萃分析.中華外科雜志,2010.34（12） 林進,范彧,常曉,等.一期雙側全膝關節(jié)置換術后放置