病歷資料與護(hù)理病歷書寫

1、病歷資料與護(hù)理病歷書寫,產(chǎn)一科 常琳霞,目錄,一,二,三,四,3/20/2024,2,一、護(hù)理資料的定義、分類、目的及內(nèi)容,3/20/2024,3,1.1 病歷資料的定義,病歷資料是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。,3/20/2024,4,1.2 病歷資料的分類,客觀病歷資料：客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑

2、單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及其他病歷。主觀病歷資料：記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情、治療進(jìn)行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。,3/20/2024,5,1.3 病歷資料采集的目的,為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷或護(hù) 理問題提供依據(jù)。 建立病人健康狀況的基本資料。 為護(hù)理科研積累

3、資料。,3/20/2024,6,1.4 病歷資料內(nèi)容,一般資料：內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療費(fèi)的支付形式、家庭住址、電話號(hào)碼、聯(lián)系人；本次入院的主要原因、入院方式、醫(yī)療診斷、收集資料的時(shí)間等。,3/20/2024,7,1.4 病歷資料內(nèi)容,過去健康狀況：如患病史、住院史、家族史、手術(shù)及外傷史、過敏史、婚育史等。生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒嗜好、清潔衛(wèi)

4、生、自理能力、活動(dòng)方式等。,3/20/2024,8,1.4 病歷資料內(nèi)容,護(hù)理體檢：包括生命體征、身高、體重、意識(shí)、 瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動(dòng)度、營養(yǎng)狀況，以及心、肺、肝、腎等的主要陽性體征。心理社會(huì)狀況：如性格開朗或抑郁、多語或沉默，醫(yī)學(xué)術(shù)語：情緒有無緊張、恐懼、焦慮心理，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)或態(tài)度，對(duì)康復(fù)有無信心，對(duì)護(hù)理的要求，希望達(dá)到的健康狀態(tài)，以及對(duì)病人心理造成影響的其他因素，如與親友的關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況、工作環(huán)境等。,3/20

5、/2024,9,1.5 資料采集方法,觀察：護(hù)士用自己的感官、知覺來獲取護(hù)理對(duì)象客觀治療的過程。,3/20/2024,10,1.5 資料采集方法,交談：護(hù)士與護(hù)理對(duì)象交談，是獲取其主觀資料的主要方法。,3/20/2024,11,1.5 資料采集方法,護(hù)理體格檢查：,護(hù)士通過體格檢查的技能收集護(hù)理對(duì)象有關(guān)身體狀況的客觀資料。,3/20/2024,12,查閱：查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn),1.5 資料采集方法,3/20/2024,13,

6、二、護(hù)理文書書寫的重要性,3/20/2024,14,護(hù)理文書書寫的重要性,關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷的憑證,3/20/2024,15,三、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范,3/20/2024,16,內(nèi)容結(jié)構(gòu),客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范,3/20/2024,17,3.1 體溫單,體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間、身高、體重、出入量、藥物

7、過敏史等情況。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。,3/20/2024,18,體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào) （或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量、頁碼等。,3.1 體溫單,按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。,3/20/2024,19,3.1 體溫單,楣欄：包括患者姓名、年齡、性別、科

8、別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào) （或病案號(hào)）。一般項(xiàng)目欄：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。,3/20/2024,20,3.1 體溫單,日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010-10-26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日應(yīng)填寫月-日（如10-26），其余只填寫日期。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1，2……”填寫。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在1

9、4天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。,3/20/2024,21,3.1 體溫單,生命體征繪制欄,40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于x時(shí)x分”的方式表述。,3/20/2024,22,3.1 體溫單,體溫、脈搏、呼

10、吸的記錄：體溫：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。每小格0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫不升時(shí)，可將“T不升”二字用墨藍(lán)色筆寫在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。脈搏：脈率用紅點(diǎn)“●”表示，心率用紅圈“○”表示，相鄰的脈搏和心率分別用紅線相連，記錄脈搏短絀時(shí)

11、，心率與脈率各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿呼吸：用黑色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄。第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以®表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫®。,3/20/2024,23,3.1 體溫單,特殊項(xiàng)目欄：包括血壓、出入量、大便、體重、身高等需要觀察和記錄的內(nèi)容,血壓：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，此后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑

12、測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓/舒張壓 （如：130/80）。單位：毫米汞柱（mmHg）。出入量：記錄24小時(shí)出入總量，填入前一日欄內(nèi)。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄，記錄方式為小時(shí)數(shù)：入量；小時(shí)數(shù)：出量，入量18h：2500；出量18h:1500,3/20/2024,24,3.1 體溫單,小便：記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù)：尿量，如8h:60；尿失禁和

13、留置留尿管用“*”表示大便次數(shù)：記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，無大便記為“0”，灌腸記為“E”,分子為灌腸后大便次數(shù)，如“2/E”表示灌腸后大便2次；大便失禁，人造肛門用“*”表示體重：新入院當(dāng)日和每周測(cè)一次體重并記錄。因病情等原因不能測(cè)體重者按具體情況記錄“臥床”或“平車”,3/20/2024,25,3.1 體溫單,身高（cm）：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄藥物過敏：用黑藍(lán)筆寫藥名及括號(hào)，陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏

14、史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物特殊治療：如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。,3/20/2024,26,3.2 醫(yī)囑單,醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。醫(yī)囑單內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。,3/20/2024,27,3.2

15、醫(yī)囑單,有效時(shí)間24小時(shí)以上，注明停止時(shí)間后失效,有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次,有效時(shí)間24小時(shí)以上，必要時(shí)用，注明停止時(shí)間后失效,12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期未執(zhí)行無效,3/20/2024,28,3.2 醫(yī)囑單,醫(yī)囑處理原則：先急后緩。先執(zhí)行后轉(zhuǎn)錄。即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)錄到醫(yī)囑記錄單上。,3/20/2024,29,3.3 書寫護(hù)理病歷遵循的原則,護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫護(hù)

16、理病歷，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆（體溫單繪制除外）。書寫時(shí)每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫。護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)：文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。,3/20/2024,30,3.3 書寫護(hù)理病歷遵循的原則,書寫護(hù)理病歷，由具有護(hù)士職業(yè)資格并經(jīng)過注冊(cè)的護(hù)士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫完畢后，必須清楚地簽署自己的全名，蓋章無效。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)護(hù)理人

17、員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)（如特殊治療——有創(chuàng)的護(hù)理操作）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽字。,3/20/2024,31,3.3 書寫護(hù)理病歷遵循的原則,嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。書寫內(nèi)容要真實(shí)，應(yīng)用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。避免使用自編縮略語，如“地米”、“氫可”、“慶大”等。楣欄填寫要完整，各項(xiàng)內(nèi)容按要求

18、逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。日期和時(shí)間記錄：北京時(shí)間—24小時(shí) 如：01：00護(hù)理病歷必須嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，應(yīng)納入病案資料一并保存（歸檔）。,3/20/2024,32,四、護(hù)理病歷中常見問題,3/20/2024,33,4.1 體溫單常見問題,漏項(xiàng)血壓、身高、體重、大小便等漏劃頻次漏填藥物過敏,3/20/2024,34,4.2 醫(yī)囑單常見問題,執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間未具體到分鐘醫(yī)生開醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不符，護(hù)

19、士未予指出而是錯(cuò)誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時(shí)間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；護(hù)士在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，沒有正確記錄執(zhí)行時(shí)間，尤其對(duì)同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時(shí)間卻一樣。,3/20/2024,35,4.3 護(hù)理記錄常見問題,首次護(hù)理記錄書寫不完整書寫內(nèi)容：生命體征、入院時(shí)間、入院方式、診斷；主訴不適癥狀；護(hù)理查體獲得的陽性體征 ；生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；級(jí)別；醫(yī)囑飲食要求；治療護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；重要的告知項(xiàng)目

20、、效果。,3/20/2024,36,4.3 護(hù)理記錄常見問題,缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性 上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關(guān)反映。 只記錄某一天、某一時(shí)刻的病情及護(hù)理措施。如固定的護(hù)理操作，可以總結(jié)性的書寫出護(hù)理的頻次及效果?！懊刻煊谏衔?#215;點(diǎn)，下午×點(diǎn)給予患者膀胱沖洗…”術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無記錄，直接記錄于幾點(diǎn)手術(shù)完畢返回病房。病人出現(xiàn)病情變化后未及時(shí)準(zhǔn)確記錄;病人病

21、情變化用藥后未做及時(shí)記錄;用藥后效果評(píng)價(jià)未作記錄。,3/20/2024,37,,4.3 護(hù)理記錄常見問題,,3/20/2024,,38,4.3 護(hù)理記錄常見問題,記錄語言不準(zhǔn)確或不清楚 錯(cuò)別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。涂改多。尤其是對(duì)一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣,3/20/2024,3

22、9,4.3 護(hù)理記錄常見問題,無重點(diǎn)、無意義，缺乏個(gè)性化 護(hù)士要根據(jù)護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。如：因“胎盤早剝”入院患者，記錄內(nèi)容未體現(xiàn)觀察腹痛、陰道出血情況；子癇患者有嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識(shí)情況。,3/20/2024,40,4.3 護(hù)理記錄常見問題,醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互相

23、矛盾 體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄中“活動(dòng)自如”記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時(shí)修改。護(hù)理計(jì)劃上有口腔護(hù)理，而護(hù)理記錄卻絲毫未提。還有如：醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計(jì)劃卻遲遲不停，護(hù)理記錄也未體現(xiàn)。醫(yī)囑開具時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間相差大。醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施治療的法律依據(jù)，由于醫(yī)生疏忽將時(shí)間開錯(cuò)，護(hù)士又忽視了醫(yī)囑開出的具體時(shí)間與實(shí)際不相符。,3/20/2024,41,4.3 護(hù)理記錄常見

24、問題,主觀與客觀混淆不清 生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護(hù)理欠配合等屬主觀資料。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如 “患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄?！安∪搜獕浩摺?，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測(cè)量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄

25、）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）,3/20/2024,42,4.3 護(hù)理記錄常見問題,編造記錄內(nèi)容主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。未觀察病人自行記錄。如：一位胸腔閉式引流的患者，護(hù)理記錄為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫(yī)生后，卻發(fā)現(xiàn)病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內(nèi)無液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。上夜已把下夜護(hù)理記錄寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測(cè)量生命體征卻有了病情及數(shù)據(jù)記錄。,3/20

26、/2024,43,4.3 護(hù)理記錄常見問題,通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題 :患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣。,如：（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理； （√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。,3/20/2024,44,4.3

27、 護(hù)理記錄常見問題,告知患者或家屬自己做的操作如記？如果是未經(jīng)修飾的患者原話，則應(yīng)加雙引號(hào)，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理，則不加雙引號(hào)。兒科很多是家長提供的資料，在寫患兒病情前可以加上“家長訴”。凡是病人的自我感覺需記錄為“患者主訴……”,如：（×）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生； （√）指導(dǎo)（協(xié)助）患者2小時(shí)翻身1次； （×）囑患者家屬24小時(shí)留陪護(hù)； （√）告知

28、家屬需留陪護(hù)人員；,3/20/2024,45,4.3 護(hù)理記錄常見問題,健康教育如何記錄對(duì)常規(guī)的宣教，如入院介紹，環(huán)境介紹，可簡單記錄；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥要執(zhí)行告知程序并記錄；特殊告知項(xiàng)目需讓患者、家屬或法定代理人復(fù)述、演示，提供反問的機(jī)會(huì)，并記錄宣教對(duì)象掌握的情況，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄。,3/20/2024,46,4.3 護(hù)理記錄常見問題