癌痛吳昌平教授

1、腫瘤治療對策的改變,緩解疼痛姑息治療,診斷 死亡,抗腫瘤治療,緩解疼痛姑息治療,抗腫瘤治療,緩解疼痛姑息治療,抗腫瘤治療,既往觀念,現(xiàn)在觀念,早期,中期,晚期,,姑息治療走向前臺---配角變主角,時代使然人類對自身和自然的認(rèn)識深化使然姑息治療的發(fā)展使然 姑息治療的前提和最重要的內(nèi)容：

2、止痛（鎮(zhèn)痛、卻痛、驅(qū)痛、制痛……）,疼痛,定義 疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗(yàn)。,,最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一,癌 痛,癌痛(惡性腫瘤相關(guān)性疼痛)與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。,NCCN成人癌痛指南目錄,NCCN癌痛專家組成員癌痛的篩查和評估短效阿片類藥物治療 --滴定 控緩釋劑型

3、的治療 --維持和藥物轉(zhuǎn)換藥物不良反應(yīng)防治后續(xù)隨訪,NSAIDs治療策略神經(jīng)痛的藥物治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療特殊疼痛問題介入治療策略社會心理支持患者與家屬宣教?？茣\,NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南關(guān)鍵點(diǎn),強(qiáng)調(diào)全面癌痛評估阿片類藥物使用時，首選口服重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理注重癌痛的綜合治療,癌痛病理生理學(xué)分類,傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害引起；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，內(nèi)臟傷害感受性疼痛：

4、常更加彌散，神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。,常用的疼痛程度評估方法,數(shù)字分級法（NRS）目測模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級法（VRS）臉譜法（7歲以下兒童或有認(rèn)知障礙的成年人）,疼痛強(qiáng)度評分,臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”評估范圍從0 (無痛) 到10 (痛到極點(diǎn)) 書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?

5、 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛 痛到極點(diǎn)分類量表： “你有多痛？” 無 (0) 輕度 (1~3) 中度 (4~6)， 或者 重度 (7~10),疼痛強(qiáng)

6、度評分,Wong-Baker面部表情疼痛分級量表,無痛 稍痛 有點(diǎn)痛 痛得較重 非常痛 最痛,該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。,返回,WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則,世界衛(wèi)生組織 (WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥 (NSAID) 作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“

7、強(qiáng)阿片類藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。,12,阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型+ NSAIDs+ 輔助用藥,WHO 三階梯的更新,,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,難治性疼疼痛,WHO三階梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原則 按階梯給藥 盡量口服 按時給藥 個體化

8、 注意具體細(xì)節(jié),NCCN指南 按階梯給藥 二階梯弱化 盡量口服 按時給藥 短效阿片滴定靈活 個體化 注意具體細(xì)節(jié),是一般與特殊，整體與個體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系,阿片類藥物的合理選擇,最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病，中度及以上疼痛可選擇阿片類止痛藥；美國最常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮；如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的

9、其他阿片類藥物；不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚(達(dá)寧)、哌替啶（度冷?。⒒旌霞?拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。,輕度疼痛( 1~3 ) 單用非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥＋阿片類復(fù)方劑 即釋劑睡前可加倍服藥,鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法,中度疼痛(4-6)方案一 嗎啡即釋片 5-10mg PO q4h ACT　 2.5-7.5mg PO q2h PRN方案二 可待因等阿片復(fù)方劑 1-2# PO

10、 q4h ATC 1/2-1# PO q2h prn方案三 強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥如羥考酮緩釋片10mg 或嗎啡 緩釋10mg q12h （見重度疼痛）注意劑量滴定,鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法,重度疼痛（7-10）方案一 嗎啡即釋片 10-30mg PO q4h ATC　 5-15mg PO q2h PRN方案二 嗎啡緩釋片 3

11、0mg q12h ATC 即釋片 10mg q3-4h PRN方案三 羥考酮緩釋片10mg q12h 　　 備用嗎啡即釋片方案四 太尼透皮貼劑 25 ?g 貼皮 q72h 嗎啡即釋片 10mg q3-4h PRN,鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法,嗎啡針使用和管理,嗎啡針的【適應(yīng)證】 1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷

12、、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。2．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。對于癌痛患者1 ．何時用?(不能口服的患者)2 ．可以口服的患者，爆發(fā)痛還是用口服普通片劑處理。,阿片類藥物的處方、滴定和維持,一般原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6， 考慮增量25%~50

13、%疼痛評分1~3， 考慮增量25%患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài),阿片類藥物的處方、滴定和維持,維持治療原則持續(xù)性疼痛，最好按時給予阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時，短效更換為長效來控制慢性持續(xù)性疼痛：緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救 治療患者持續(xù)需要使用短效

14、阿片類藥物，或按時給藥無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。,阿片類藥物的合理選擇,最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國最常用的阿片類藥物依次為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換 如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。,不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量換算表,口服和腸外途

15、徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮到相對效能，以免造成過量或劑量不足。如下為等效劑量換算表。,1對即釋阿片類藥物的建議用藥頻率。,,阿片類藥物給藥方式,按時給藥：是為了給患者提供持續(xù)的疼痛緩解；按需給藥：用于那些伴無痛間期的間歇性疼痛（爆發(fā)痛）患者；患者自控鎮(zhèn)痛：允許患者“一旦需要”即可自行推注阿片類藥物（該裝置的推注劑量通過醫(yī)師設(shè)定的參數(shù)來控制）。,阿片類藥物的給藥途徑,目的： 確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡便、 最安

16、全。首選： 口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量 口服。 經(jīng)胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有 吸收阿片類藥物障礙的患者。,阿片類藥物的口服給藥,對于疼痛評分≥ 4，或有疼痛急癥的患者：初始口服劑量：以阿片類藥物既往使用情況為基礎(chǔ)。未使用阿片類藥物的患者： 5~15 mg硫酸嗎啡或等效藥物。正在接受阿片類藥物治療的患者： 計(jì)算前24 小時劑量和爆發(fā)痛劑量

17、 (24 小時劑量的10%~20%)。給藥時，爆發(fā)痛劑量應(yīng)增加50%~100%。后續(xù)劑量：每60分鐘對療效和副作用進(jìn)行再評估以確定。再評估時，疼痛評分未變或增加，劑量加倍，如果劑量加倍2~3個周期后仍療效不佳，考慮靜滴或全面疼痛評估。疼痛評分降至4~6，則重復(fù)相同劑量，給藥60分鐘后再評估。疼痛評分降至0~3，則根據(jù)個體需要使用當(dāng)前的有效劑量，然后在 2~3 小時后再評估以確定有效劑量。,輔助藥物應(yīng)用,在特殊類型疼痛

18、中，輔助藥物可產(chǎn)生獨(dú)立的止痛作用，因此可用于任何階段。 阿米替林對淺表燒灼痛有效； 抗驚厥藥對針刺樣疼痛有效； 皮質(zhì)激素對顱內(nèi)高壓、急性脊髓壓迫、骨轉(zhuǎn)移、肝包膜擴(kuò)張等所致疼痛、腫瘤侵犯所致神經(jīng)傷害性疼痛均有作用； 精神安定藥、抗焦慮和抗抑郁藥可改善患者的精神心理癥狀。,癌痛的綜合治療,鎮(zhèn)痛與副作用防治兼顧阿片與非阿片相結(jié)合藥物與非藥物治療相結(jié)合注重宣教與第一次談話關(guān)注心理因素及宗教信仰,Really a

19、 team work,止痛藥 　阿片類止痛藥 　非甾體類抗炎藥 　輔助用藥（三環(huán)類抗抑郁藥，抗驚厥類藥　　　　　　神經(jīng)弛緩劑，糖皮質(zhì)激素） 雙膦酸鹽 非藥物治療：化療、放療、手術(shù),骨轉(zhuǎn)移疼痛治療,特殊疼痛的處理,神經(jīng)病理性疼痛： 阿片類+加巴噴丁 300 mg，3/日； 或小劑量氯胺酮15~20mg/次。 骨轉(zhuǎn)移疼痛： 阿片類+雙磷酸鹽+非甾體 有神

20、經(jīng)壓迫時： 加用激素,疼痛治療的滿意標(biāo)準(zhǔn)：,第1周疼痛緩解；第2周盡量減少爆發(fā)性疼痛的發(fā)生；第3周維持穩(wěn)定的止痛療效，且認(rèn)為不同時間進(jìn)行疼痛評估及采取不同治療方法顯得非常重要,阿片類藥物副作用的防治,基本原則,阿片類藥物：按階梯給藥、循序漸進(jìn)給藥；副反應(yīng)的篩查、評估、治療、再評估和隨訪；注重病因和臟器功能評估；個體化治療：病因、合并癥、生存期等。,惡心和嘔吐,強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性 預(yù)防措施在處方阿片類藥物

21、的同時給予止吐藥如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理。,便秘,該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性 預(yù)防措施預(yù)防性用藥 刺激性瀉藥+大便軟化劑 阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理,防治便秘的藥物分類,呼吸抑制,謹(jǐn)慎使用解救藥物如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R