硬膜外導(dǎo)管帶回病房問題

1、術(shù)畢未拔硬外導(dǎo)管問題,手術(shù)麻醉科—李朋軒,相關(guān)問題,此次差錯(cuò)事件中反應(yīng)的個(gè)人及科室的問題主要有：1、病員出手術(shù)室前無再次檢查；2、對領(lǐng)導(dǎo)口頭提醒不夠重視；3、科室無警醒及再次核查機(jī)制；4、無造冊登記及整改措施；,綜合分析,對硬膜外導(dǎo)管帶回病房可能會(huì)造成的后果認(rèn)識不到位。平時(shí)生活中的疏忽大意對工作態(tài)度的影響認(rèn)識不深刻。領(lǐng)導(dǎo)口頭提出的問題重視度不夠?？剖覍︻愃撇铄e(cuò)不良事件未釀成大禍而沒有設(shè)立相應(yīng)的針對性管理方案。,,全科人員對照醫(yī)院

2、及科室相關(guān)管理制度分析問題，討論此例及類似事件反映的問題，綜合之后，進(jìn)行整改。,P﹣Plan,根據(jù)此例不良事件所反映的問題，作出相應(yīng)的整改措施，做到每個(gè)麻醉醫(yī)生認(rèn)識到他的危險(xiǎn)并做到更好，以符合醫(yī)院及科室管理標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)提高患者滿意度及自身的提升。,D﹣Do,接到病房護(hù)士反映后，立即到病房拔除硬外導(dǎo)管（過程順利），同時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，術(shù)后多次隨訪，患者麻醉恢復(fù)良好，無麻醉相關(guān)并發(fā)癥；當(dāng)日建立麻醉并發(fā)癥記錄本，并記錄在冊，領(lǐng)導(dǎo)在次日交班中指出

3、嚴(yán)格執(zhí)行病人出手術(shù)室前核查及術(shù)后隨訪制度，在周二學(xué)習(xí)會(huì)上討論并記錄；經(jīng)病例討論確定術(shù)前評估，術(shù)后必須隨訪，特殊病例多次隨訪制度并嚴(yán)格執(zhí)行；,C﹣Check,科主任不定期抽查核對工作落實(shí)情況及在交班上多次指出類似事件的嚴(yán)重后果來提起大家的重視。定期對記錄工作進(jìn)行檢查，同時(shí)總結(jié)此工作開展后的收效。,A﹣ Action,對于多次提醒再犯類似錯(cuò)誤的同事給予批評，嚴(yán)重的給予相應(yīng)處罰，在心態(tài)上改變其對類似事件嚴(yán)重性的認(rèn)識。對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題避免類