非創(chuàng)傷性腹痛

1、非創(chuàng)傷性急性腹痛患者的初步評估與管理中的重要問題,讀書報告,資料來源,American College of Emergency Physicians.Clinical policyAnn Emerg Med.October 2000; 36: 406 - 415,該臨床策略主要針對的是以原發(fā)性腹痛而非特定疾病為主訴的患者在急診科內(nèi)的評估和處理，并通過采集重點(diǎn)病史、查體和輔助檢查發(fā)現(xiàn)潛在的危險情況。 其重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)腹

2、痛患者可能的嚴(yán)重情況。,該策略所作出的推薦主要是基于科學(xué)研究與證據(jù)，而不是專家的意見。 還將提供明確腹痛原因時選擇的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查的相關(guān)數(shù)據(jù)。,? 美國每年以腹痛為主訴到急診科就診的患者：約5百萬? 占就診總數(shù)的：5%~10%,急性腹痛并不是總能找到原因。研究顯示約有30%的患者不能得到明確的診斷。,適用于： 以非創(chuàng)傷性急性腹痛為主訴到急診科就診的患者。不適用于： 1、兒童

3、 2、有明確創(chuàng)傷史的患者 3、孕晚期患者或產(chǎn)后1月內(nèi)的患者,方法：從MEDLINE收集1990年~1999年的文獻(xiàn)。證據(jù)分級：evidence A：有干預(yù)措施的臨床研究，前瞻性隊(duì)列研究，隨機(jī)臨床研究的meta分析。evidence B：回顧性隊(duì)列研究，病例對照研究，其他研究的meta分析。evidence C：描述性研究，病例系列報道或病案報道，專家意見。,腹痛待診患者的診斷,推薦管理意見：1、患者不明

4、原因腹痛時，應(yīng)給予腹痛待診的診斷，而不是給予一個不被病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查所支持的診斷。2、腹痛待診的患者必須獲得醫(yī)療指導(dǎo)和及時隨訪。,腹痛的評價,不同腹部病變情況引起的腹痛可能定位于腹部的不同部位。 如果根據(jù)腹部四分法，而排除某些部位腹痛的鑒別診斷，就可能出現(xiàn)判斷失誤。,疼痛的部位：,標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)收集：,1、采集主要病史、體格檢查（標(biāo)準(zhǔn)化的病史采集和體格檢查有助于提高急診科闌尾炎診斷的準(zhǔn)確性）2、提出鑒別診斷 3、安排

5、輔助檢查,觀察和反復(fù)體格檢查可以提高診斷的準(zhǔn)確性。,系列評價：,雖然體溫升高通常與腹腔內(nèi)感染有關(guān)，但這項(xiàng)檢查的敏感性和特異性在不同的患者或不同疾病中卻有很大差異。 目前還沒有充足的證據(jù)將體溫與特定的腹痛的病因聯(lián)系起來，因此腹痛患者體溫升高對于病因診斷的意義并不確切。 對于老年患者而言，發(fā)熱并不能鑒別外科情況或非外科情況。盡管急性膽囊炎或闌尾炎的老年患者發(fā)生穿孔或膿腫的機(jī)率很高，但大部分發(fā)生都不會出現(xiàn)發(fā)熱。

6、,體溫測定：,? 有研究報道，大約有一半的腹膜炎患者的腸鳴音是正?；蛟黾拥?。? 急性小腸梗阻的患者可能出現(xiàn)腸鳴異?；驔]有腸鳴。? 老年腹痛患者如果腸鳴音異常，往往提示有嚴(yán)重疾病存在。,腹部聽診：,聽診腸鳴音有助于對腹痛的評估。但是腸鳴音與特定腹痛原因之間的關(guān)系還沒有得到研究證實(shí)。,? 反跳痛對于腹膜炎診斷的敏感性為81%，特異性為50%。? 反跳痛對于闌尾炎診斷的敏感性為63%~76%，特異性為56%~69%。?

7、 在一個小型研究中，咳嗽性疼痛對于腹膜炎診斷的敏感性為77%，特異性為80%。,腹膜炎征象：,腹膜炎征象包括反跳痛、咳嗽性疼痛、突然運(yùn)動時疼痛、足跟落地時疼痛。,很多研究顯示這些征象對于腹膜炎的診斷或是否需要手術(shù)的判斷的敏感性和特異性都不高。,? 只有小部分闌尾炎患者可能查到局限性的直腸壓痛，因此直腸指檢對于診斷闌尾炎的敏感性很低。? 有研究發(fā)現(xiàn)直腸指檢對于右下腹痛的患者沒有任何診斷性意義。,直腸指檢：,直腸指檢引起的疼

8、痛很常見，但是它不會引起任何腹部病變。 獲取大便標(biāo)本做大便隱血試驗(yàn)是急診科最常見的進(jìn)行直腸指檢的原因。,目前還沒有足夠的證據(jù)支持何種腹痛的患者需要在急診科行盆腔檢查。,盆腔檢查：,老年患者和愛滋病患者的腹部病變通常表現(xiàn)不典型，發(fā)病率和死亡率都較高。,高風(fēng)險患者,50歲以上的患者，死亡率和誤診率以每10年為單位呈指數(shù)增長。 一個系列研究顯示，大約14%的50歲以上闌尾炎患者出現(xiàn)全腹痛和壓痛，而年輕患者只有2%。而且出現(xiàn)

9、反跳痛的可能性要小得多。 老年人腹痛時，其原因?yàn)槟c系膜缺血、腹主動脈瘤破裂和心肌梗死的可能性比年輕人大得多。,老年患者：,老年腹痛患者比年輕患者出現(xiàn)嚴(yán)重原因的腹痛的可能性更高。,除了常見的腹痛原因外，愛滋病患者還可能發(fā)生伴有嚴(yán)重腹瀉和脫水的小腸結(jié)腸炎、由巨細(xì)胞病毒引起的結(jié)腸穿孔、由Kaposi’s肉瘤、淋巴瘤或不典型分支桿菌引起的腸梗阻、由巨細(xì)胞病毒或有些逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可能引起致命性胰腺炎。,愛滋病患者：,腹痛的誤診通常為引發(fā)醫(yī)

10、療官司。 對于有嚴(yán)重腹部病變的患者，常見的誤診診斷為胃腸炎、胃炎、尿道感染、盆腔炎和便秘。 容易被誤診的危及生命的腹痛原因?yàn)楦怪鲃用}瘤破裂、闌尾炎、異位妊娠、憩室炎、內(nèi)臟穿孔、腸系膜缺血和腸梗阻等。,常見的誤診,大部分腹主動脈瘤破裂的患者以前都沒有診斷過腹主動脈瘤。 急性疼痛可能出現(xiàn)在背部、軀干或腹部，伴有低血壓，小部分患者可捫及腹部包塊，據(jù)統(tǒng)計出現(xiàn)上述三聯(lián)征的患者的比例還不到25%。 有30%~

11、60%的患者可能會被誤診，其主要原因是體格檢查并不可靠。在已知腹主動脈瘤的患者中，大約有25%不能捫及腹部包塊，也沒有皮膚青紫和脈搏消失等提示腹主動脈瘤的體征。 很多腹主動脈瘤破裂的患者被誤診為腎結(jié)石，因?yàn)檫@些患者可能出現(xiàn)血尿，不能捫及搏動性包塊，并有軀干疼痛。其它誤診的診斷還包括憩室炎、消化道出血、急性心肌梗死或腰背部骨骼肌痛。,腹主動脈瘤（AAA）破裂：,闌尾炎常在急診科被首診為胃腸炎。 雖然這是一個診斷和治療都比較

12、成熟、經(jīng)典的疾病，但由于其表現(xiàn)的多變性，在急診科診斷仍有一定困難。 約有1/3的育齡婦女發(fā)生闌尾炎時會被誤診。常見的誤診診斷包括盆腔炎或尿路感染。,闌尾炎：,如果醫(yī)生沒有診斷妊娠，往往會將異位妊娠誤診。在診斷時，病史和體格檢查都不可靠?？焖俣奖愕姆椒ㄊ菣z測β-hCG，如果檢查結(jié)果為陰性，則發(fā)生異位妊娠的可能性極小。,異位妊娠：,心肌梗死可能表現(xiàn)為上腹痛，如果醫(yī)生沒有進(jìn)行鑒別診斷，就容易被忽視。 老年患者和那些有心臟

13、危險因素，以及不明原因上腹痛的患者應(yīng)該考慮做心電圖檢查。,心肌梗死：,增加靜脈內(nèi)使用麻醉藥物的劑量可以消除疼痛但不消除壓痛。鎮(zhèn)痛劑可以減輕患者的焦慮，使患者的腹肌放松，這樣可以增加體格檢查所獲取的信息。有證據(jù)證明鎮(zhèn)痛治療不會影響腹部發(fā)現(xiàn)，也不會增加發(fā)病率或死亡率。（option）,麻醉鎮(zhèn)痛藥物在腹痛患者中的使用,麻醉藥物用于腹痛患者的診斷性評估是安全的、人道的，在某些情況下還可能提高診斷的準(zhǔn)確性。,闌尾炎的輔助檢查,腹主動脈瘤破裂,膽道