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文檔簡介
1、藥品零售連鎖企業(yè)定點籌建申請材料市大藥房201年月《藥品經營許可證》(零售)申請書申請人(蓋章)郵政編碼擬辦企業(yè)名稱隸屬單位擬辦企業(yè)注冊地址擬辦企業(yè)經濟性質□企業(yè)□個體工商戶擬辦企業(yè)倉庫地址經營方式□零售連鎖總部□零售連鎖門店□單體零售所在地區(qū)□市區(qū)□縣城□農村擬經營范圍(在□內打√)□非處方藥:□中成藥、□化學藥制劑、□抗生素、□生化藥品□非處方藥、處方藥:□第二類精神藥品、□醫(yī)療用毒性藥品;□中藥飲片、□中成藥、□化學藥制劑、□抗生
2、素、□生化藥品、□生物制品(除疫苗)擬辦企業(yè)法定代表人職務技術職稱學歷擬辦企業(yè)負責人職務技術職稱學歷擬辦企業(yè)質量負責人從事藥品經營工作年限技術職稱學歷擬辦企業(yè)質量管理部門負責人從事藥品經營管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱擬辦企業(yè)處方審核員(一)從事藥品經營工作年限技術職稱學歷擬辦企業(yè)處方審核員(二)從事藥品經營工作年限技術職稱學歷聯系人電話傳真藥學技術人員數職工總數從事質量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士
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