一例顱腦外傷患者的急救

1、郴州市第一人民醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科,一例顱腦外傷患者的急救 程光全 2016年7月26日,2015年12月9日7時(shí)30分,120接診患者85歲女性， 車禍外傷后頭部等多處疼痛約半小時(shí)。無昏迷，無惡心及嘔吐，無大小便失禁。既往身體狀況一般，無重大疾病史。查體： P

2、: 90次/分 ， R: 18次/分，BP: 130/70mmHg。神志清楚，回答切題，雙側(cè)瞳孔直徑約3 mm，對光反射靈敏，輕度頸抵抗，枕部見頭皮傷口長約5cm，有活動(dòng)性出血。耳鼻無流血 。雙肺呼吸音清，心律齊。腹平坦，腹肌軟，無壓痛及反跳痛。四肢肌力正常，病理征未引出。,2015年12月9日7時(shí)30分,120處理1、建立靜脈通道，林格氏液500毫升，靜脈滴注；2、頭部傷口包扎

3、止血；3、保持呼吸道通暢，氧氣吸入。,2015年12月9日7時(shí)41分,急診接診患者85歲女性， 車禍外傷后頭部等多處疼痛半小時(shí)余。無昏迷，無胸悶及氣促，無惡心及嘔吐，無大小便失禁。既往身體狀況一般，無重大疾病史。查體： P: 92次/分 ， R: 16次/分，BP: 128/72mmHg。神志清楚，GCS評分15分，雙側(cè)瞳孔直徑約3 mm，對光反射靈敏

4、，耳鼻無流血，輕度頸抵抗，頭枕部傷口已包扎，外敷料干潔。雙肺呼吸音清，心律齊。腹平軟，無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。四肢活動(dòng)無明顯受限，各生理反射存在，病理反射未引出。,2015年12月9日7時(shí)43分,急診處理1、指氧飽和度監(jiān)測98%～100%；2、行頭部、胸部、全腹部CT檢查。備注：患者家屬尚未到達(dá)現(xiàn)場，開通“急診綠色通道”處理。,2015年12月9日8時(shí)23分,交警及車禍肇事者趕到急診科，予以補(bǔ)辦掛號及繳費(fèi)手續(xù)。,20

5、15年12月9日8時(shí)42分,急診處理急診醫(yī)生閱CT片后，擬診“右側(cè)額顳葉腦挫傷，枕骨骨折，雙肺挫傷”， 予以收住ICU二區(qū)（神外二區(qū)）。,2015年12月9日7時(shí)43分,,2015年12月9日7時(shí)43分,,2015年12月9日7時(shí)43分,,2015年12月9日09時(shí)00分,ICU接診查體：T: 36.5 ℃ ，P: 100次/分 ，R: 18次／分， BP:&

6、#160;125/63mmHg。 神志清楚，GCS評分：E4V5M6= 15分，右側(cè)瞳孔直徑3 mm，對光反靈敏；左側(cè)瞳孔直徑3 mm，對光反射靈敏。額紋無變淺，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角無偏斜，伸舌居中。頸抵抗（+）。雙肺呼吸音清，心音清晰。腹平坦，觸之軟。枕部見頭皮傷口長約5cm，有活動(dòng)性出血。外耳道無流血。病理征未引出。,2015年12月9日09時(shí)30分,神經(jīng)外科?？漆t(yī)師查房通過詢問病史、體格檢

7、查，結(jié)合頭部CT提示：右額顳葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，枕骨骨折。初步診斷： 顱腦損傷 右額顳葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，枕骨骨折，頭皮裂傷。暫無開顱手術(shù)指征，囑密切觀察神志，瞳孔，生命體征變化，必要時(shí)復(fù)查CT，加強(qiáng)抗炎，止血，護(hù)腦，脫水等對癥支持治療。,2015年12月9日09時(shí)40分,病情初變——神經(jīng)外科上級醫(yī)師查房心電監(jiān)護(hù)示：HR107次/分，R21次/分， BP150/83mmHg， SPO2:96%

8、。體查：神志模糊，GCS評分：E2V3M5=10分，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑2mm，右側(cè)直徑約3mm，對光反射遲鈍，雙側(cè)巴氏征陽性。入院診斷：1.顱腦損傷 右額顳葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，枕骨骨折，頭皮裂傷；2.雙肺挫傷。囑告病危，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，患者腦挫傷時(shí)間短，出血量可能會(huì)進(jìn)一步增多，發(fā)生病情變化隨時(shí)復(fù)查頭顱CT。,2015年12月9日09時(shí)42分,ICU處理患者家屬趕到醫(yī)院，完善入院告知談話、病危告知

9、談話等。,2015年12月9日11時(shí)00分,病情惡化——發(fā)生腦疝患者11時(shí)出現(xiàn)病情惡化，呼之反應(yīng)較前差，四肢活動(dòng)較前差，左側(cè)瞳孔散大直徑5mm，右側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射消失。復(fù)查頭顱CT，雙側(cè)額葉出血量明顯增多，中線偏移, 考慮雙側(cè)額葉腦挫傷伴腦內(nèi)血腫形成，血腫量大于30ml，腦室明顯受壓，中線移位大于1cm，腦疝形成，手術(shù)指征明確，囑立即做好術(shù)前準(zhǔn)備。因患者年齡大，病情變化快，腦挫傷嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，將病情和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)

10、后告知家屬，家屬要求暫不手術(shù)治療，繼續(xù)予保守治療。,2015年12月9日11時(shí)03分,,2015年12月9日11時(shí)03分,,2015年12月9日11時(shí)03分,,2015年12月9日11時(shí)30分,ICU處理——?dú)夤懿骞?、機(jī)械通氣患者11:30出現(xiàn)嘔吐，呼吸淺快，血氧飽和度下降至80%，口唇發(fā)紺，立即行經(jīng)口氣管插管術(shù)?；颊呷⊙雠P位，予力月西5mg靜推后無明顯抵抗，去氮加壓給氧2分鐘后行氣管插管術(shù)。左手持喉鏡，右手輕推下頜將喉鏡片從患

11、者右側(cè)嘴角置入至口腔正中，沿著舌背下滑，顯露懸雍垂、會(huì)厭，將彎喉鏡片前端置入至?xí)捁?，輕挑會(huì)厭，顯露聲門，插入7.0號氣管導(dǎo)管，拔除導(dǎo)引絲，導(dǎo)管氣囊充氣5-8ml，置入牙墊后退出喉鏡，聽診雙肺呼吸音存在、勻稱，接呼吸機(jī)見流速-時(shí)間波形正常，固定氣管導(dǎo)管，深度22cm。,2015年12月9日17時(shí)00分,神經(jīng)外科處理——急診手術(shù)患者女性，85歲，術(shù)前診斷為：重度顱腦損傷 腦疝，雙額顳葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫形成，蛛網(wǎng)膜下腔出血，

12、枕骨骨折，頭皮裂傷。于今下午5點(diǎn)在全麻下行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中清除左側(cè)額葉腦內(nèi)血腫約50ml，右側(cè)額葉腦內(nèi)血腫約30ml，手術(shù)順利，術(shù)中出血約400ml，輸濃縮紅細(xì)胞4u，血漿400ml。術(shù)后診斷：重度顱腦損傷 腦疝，雙額顳葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫形成，蛛網(wǎng)膜下腔出血，枕骨骨折，頭皮裂傷。,2015年12月10日10時(shí)06分,,2015年12月10日10時(shí)06分,,2015年12月10日10時(shí)06分,,思考,一、