慢性心力衰竭患者scd的預(yù)測

1、慢性心衰 SCD 的危險(xiǎn)因素分層,,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 徐 耕,慢性心衰SCD危險(xiǎn)因素分層,討論提綱慢性心衰 SCD 的發(fā)病情況EF在 慢性心衰 SCD 的危險(xiǎn)因素分層的地位EF 預(yù)測慢性心衰 SCD 的局限性慢性心衰 SCD 的危險(xiǎn)因素分層,,,現(xiàn)代SCD 的定義,(1) 臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2) 從突發(fā)癥狀到死亡的時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi) 或

2、 (3) 不明原因的死亡，之前24小時(shí)內(nèi)病人情況良好,每年450,000例每天1200例每小時(shí)50例每 80秒 1例 大多數(shù)的SCD發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和慢性心衰的患者,美國SCD的發(fā)病情況,在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%在發(fā)達(dá)國家中，SCA是最常見的死亡原因之一,,,SCD的生存率,中國每年SCD 的發(fā)病人數(shù)超過100萬SCD 越來越成為臨床實(shí)踐中

3、的一個(gè)“困擾”,中國SCD的發(fā)病情況,SCD的病因,CAD是西方國家人群發(fā)生SCD的主要病因,其他：原發(fā)性電活動(dòng)和遺傳性離子通道異常 瓣膜病或先天性心臟疾患等,慢性心衰與SCD,,,Kanned WB,Wilson PWF,D’Agostino RB,et al.Am Heart J.1998;136:205.,Framingham心臟研究中心的一項(xiàng)38年隨訪結(jié)顯示：慢性心衰患者的猝死率和總死亡率明顯增加,Age

4、-adjusted Annual Rate/1000,Women,Women,Men,Men,SuddenDeath,OverallMortality,,.,LVEF,% SCD Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF與SCD的相關(guān)性,LVEF <30% 的患者發(fā)生SCD的危險(xiǎn)性極高,,Yap Y,Duong T,Blend M,et al.Heart.2000;83:85.,LVEF的死亡危險(xiǎn)性的線

5、性曲線,2008 ACC/AHA/HRS 心律失常 ICD一級預(yù)防治療指南,心肌梗死后40天， HYHA II 級或 III 級，LVEF小于35% 。 LVEF≤35% , HYHA II 級或 III 級的 非缺血性心肌病患者 。 LVEF小于 30%, HYHA I 級，心肌梗死后40天，左室功能不良的患者 。 陳舊性心梗，LVEF小于 40%，非持續(xù)性室速，電生理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速

6、 。,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,,MUSTT 研究

7、,Multicenter UnSustained Tachycardia Trial 多中心非持續(xù)性室速試驗(yàn)1993-1999年85個(gè)美國和加拿大的醫(yī)療中心704位患者入選,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT入選標(biāo)準(zhǔn),冠心病EF 3 beats， 100 bpm)電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性VT,,,,,,,,,,,,,,,MUSTT 研究設(shè)計(jì),EPSN=2

8、202,評價(jià)和治療缺血,未誘發(fā)出持續(xù)性VTN=1435 (65%),誘發(fā)出持續(xù)性VTN=767 (35%),登記,隨機(jī)N=704 (92%),,,拒絕隨機(jī)N=63 (8%),,CAD, NSVT, EF < 0.40,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,,,MUSTT 5年隨訪結(jié)果,No EP-Guided AA Rx,EP-Guided RxTotal,EP-Gui

9、ded RxICD,EP-Guided RxNo ICD,% Patients,48%,42%,24%,55%,,32%,25%,9%,37%,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,,,,,MUSTT 結(jié)論,冠心病、無癥狀的NSVT、 EF < 40%、EPS可誘發(fā)持續(xù)性VT的患者，ICD 治療可明顯降低SCD (降低73%-76%) 及總死亡率 (下降55%-60%)。 E

10、P指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療不能改善患者生存率。,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT 延續(xù)研究 --EF的局限性,Buxton AE.JACC 2007.,,MUSTT 延續(xù)研究,Buxton AE.JACC 2007.,研究目的 研究多種變量對冠心病，左室功能不全患者SCD的預(yù)測價(jià)值。25種變量674例 MUSTT研究人群入選,MUSTT 延續(xù)研究 EF

11、的局限性,主要變量EF NYHA 心衰史 非持續(xù)性室速 年齡 左室傳導(dǎo)障礙AF研究結(jié)論 僅有EF≤30%一個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，預(yù)測2年SCD風(fēng)險(xiǎn)＜5%；EF＞30%，伴有其他危險(xiǎn)因素的患者，其SCD風(fēng)險(xiǎn)高于部分EF≤30%的患者。,Buxton AE.JACC 2007.,慢性心衰SCD的危險(xiǎn)因素分層,慢性心衰的病因LVEFNYHA分級暈厥史心衰史非持續(xù)性室速 年齡 左室傳導(dǎo)障礙AFSCD的其他危險(xiǎn)因

12、素…EPS T波 電交替 心率變異 VLP QT離散度心肌標(biāo)志物 BNP 心肌疤痕評估,1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;199

13、7:chapter 24..2 Lombardi G,Gallagher J,Gennis P.Outcome of out-of hospital cardiac arrest in New York City.JAMA.1994;271:678-683.3 Bigger JT,Fleiss JL,Kleiger R et al.The relationships among ventricular arrhythmias,lef

14、t ventricular dysfunction,and mortality in the 2 years after myocardial infarction.Circulation. 1984;69:250-258,,,冠心病, Post-MI與SCD,Post-MI占所有SCD病因的 50-75%Post-MI患者的SCD發(fā)生率比正常人高4-6倍,Post-MI 死亡與時(shí)間的關(guān)系,Maastricht 循環(huán)驟停登記注冊

15、：224位SCD患者中，僅4%發(fā)生在心梗急性期92位患者（占總?cè)藬?shù)的41%），從心梗到發(fā)生SCD的時(shí)間平均為9年。,Gorgels,PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Reistry.European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.,,

16、MUSTT和MADIT-II試驗(yàn)非ICD組心律失常的死亡率,1 Moss AJ,Wojciech Z,Hall WJ,et al.Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction.N Engl J Med. 2002;346:877-883.2 Buxton

17、,AE,Kerry KL,Fisher JD,et al.A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease.N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,% Arrhythmic Death,,18%,21%,32%,6%,14%,20%,MI, LVEF < 40%, N

18、SVT, inducible VT at EPS,MI, LVEF < 30%,10%,Post-MI死亡與時(shí)間的關(guān)系,700 位心梗后患者; 其中約95%出院后2年內(nèi)長期服用β-受體阻滯劑心律失常事件并未集中在心梗早期，大部發(fā)生在心梗18個(gè)月以后,Huikuri HV. J Am Coll Cardiol. 2003;42:652-658.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TotalMortality,

19、CardiacMortality,Non-SCD,SCD,Cumulative Events (%),18,15,12,9,6,3,18,15,12,9,6,3,20,40,60,20,40,60,Follow-Up (months),Follow-Up (months),在β-受體阻滯劑時(shí)代，心梗后SCD的發(fā)生率 （早期保護(hù)現(xiàn)象）,NYHA分級與SCD,MERIT-HFStudy Group. Effect of Metopro

20、lol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET. 1999;353:2001-2007.,NYHA Class III n = 103,NYHA Class II n = 103,NYHA Class IV n = 27,64

21、%,12%,24%,11%,56%,33%,59%,15%,26%,NYHA II/III級的患者SCD的相對危險(xiǎn)程度高于NYHA IV級的患者,暈厥患者的SCD風(fēng)險(xiǎn),在缺血和非缺血心衰患者中，有暈厥史的患者一年心臟性猝死的發(fā)生率為45%，而沒有暈厥病史患者的發(fā)生率為12% 暈厥是心衰患者心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因子暈厥是進(jìn)展性心力衰竭發(fā)生SCD的一個(gè)重要危險(xiǎn)信號(hào)。,,Middlekauff HR, Stevenson WG, Stev

22、enson LW, Saxon LA. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope.J Am Coll Cardiol 1993;21:110 –116.,NSVT患者的SCD風(fēng)險(xiǎn),,1 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.2 Moss AJ.

23、 N Engl J Med. 2002;346:877-883.3 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,% Arrhythmic Death,,18%,21%,32%,6%,14%,20%,NA,MI, LVEF < 40%, NSVT, indu

24、cible VT at EPS,MI, LVEF < 30%,10%,MUSTT1 和 MADIT-II2,3研究對照組中心律失常死亡率,,SCD的其他高危因素,曾經(jīng)發(fā)生過SCD或VT事件SCD家族史SCD患者的一代親屬發(fā)生SCD的危險(xiǎn)程度比一般人群高出50%遺傳異常LQTS 39%的LQTS患者有家族史HCM Brugada綜合征 50%的 Brugada 綜合征患者其后代也患有該疾病,進(jìn)一步危險(xiǎn)分層的更多方

25、法在研究中...,Siddiqui A, Kowey PR. Curr Opin Cardiol. 2006;21:517-25.Prior SG, et al. Eur Heart J, Vol 22:16:August 2001,,射血分?jǐn)?shù)降低仍然是所有死亡率和心臟性猝死的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。,更多方法在研究中,QRS波增寬 室內(nèi)傳導(dǎo)延遲 QT間期延長 QT離散度 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測 頻發(fā)復(fù)

26、雜的室性心律失常J波綜合征 早復(fù)極綜合征心率減速力心肌標(biāo)志物 BNPMRI 心肌疤痕 在2008年AHA/ACC/HRS在SCD無創(chuàng)技術(shù)危險(xiǎn)分層共識(shí)中，分為4類12項(xiàng)技術(shù)。,心肌標(biāo)志物 BNP,一項(xiàng)對131例急性心肌梗塞患者研究BNP與LVEF相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)BNP不受LVEF的影響，可作為獨(dú)立的預(yù)后評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。另一項(xiàng)452例(LVEF<35％)的充血性心力衰竭患者的3年追蹤研究發(fā)現(xiàn)，其中44例為SCD，通過對BNP、

27、LVEF和NYHA分級等多個(gè)變量進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)BNP水平是SCD的獨(dú)立預(yù)測因子。新近報(bào)告 BNP結(jié)合其他心肌標(biāo)志物 （心肌纖維化）提高SCD的預(yù)測價(jià)值。,國內(nèi)的研究和討論,慢性心衰 SCD 危險(xiǎn)積分,Buxton AE.JACC 2007.,SCD有眾多的危險(xiǎn)因素 LVEF低下 \冠心病心梗后 \心梗后伴LVEF低下 \曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件 \有SCA家族史 \心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）\遺傳異常HCM、LQTS

28、、Brugada綜合征心力衰竭是最主要的危險(xiǎn)因素，冠心病是SCD的主要病因上述因素的疊加將增加SCD的危險(xiǎn),結(jié) 語 一,結(jié) 語 二,慢性心衰SCD的危險(xiǎn)因素分層 慢性心衰的病因LVEFNYHA分級暈厥史心衰史非持續(xù)性室速 年齡 左室傳導(dǎo)障礙AFSCD的其他危險(xiǎn)因素…EPS T波電交替 心率變異 VLP QT離散度心肌標(biāo)志物 BNP 心肌疤痕評估 射血分?jǐn)?shù)仍然是一個(gè)關(guān)鍵的指標(biāo)