2015顱內(nèi)支架成形術(shù)

1、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù),解放軍264醫(yī)院神經(jīng)外科 山西 太原 禹書寶 電話：13835162001 0351-4988206,概述,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是全身性疾病，也是人體自身退行性病變的重要環(huán)節(jié)；更是個(gè)體從成長(zhǎng)到衰老的客觀標(biāo)志；控制粥樣硬化，就可能延長(zhǎng)生命的周期。,一、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的概述,一、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的概述,顱內(nèi)

2、動(dòng)脈狹窄引起臨床癥狀的病理生理機(jī)制：1.血液灌流不足；2.狹窄部位血栓形成；3.外來栓子堵塞于狹窄部位；4.狹窄部位小穿支血管閉塞（對(duì)于因穿支血管閉塞引起的癥狀，血管成形術(shù)無法得到滿意效果）；,一、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的概述,一、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的概述,一、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的概述,二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的分型,二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的分型,二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的分型,二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的分型,二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的分型,二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架類型,二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架

3、類型,二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架類型,APOLLO顱內(nèi)支架系統(tǒng),二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架類型,APOLLO顱內(nèi)支架系統(tǒng),二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架類型,APOLLO顱內(nèi)支架系統(tǒng),二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架類型,APOLLO顱內(nèi)支架系統(tǒng),二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架類型,APOLLO顱內(nèi)支架系統(tǒng),二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架類型,APOLLO顱內(nèi)支架系統(tǒng),二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架類型,APOLLO顱內(nèi)支架系統(tǒng)-----規(guī)格,二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架類型,我們使用APOLLO顱內(nèi)支架系

4、統(tǒng)的體會(huì),1.球擴(kuò)式支架，使用方便，不winspin支架那樣需要球囊預(yù)擴(kuò)張，而且winspin支架專用擴(kuò)張球囊較支架略小，所以術(shù)后殘余狹窄較多。2.快速交換系統(tǒng)，操作簡(jiǎn)便。3.順應(yīng)性好，能夠通過較為迂曲的血管。4.徑向支撐力好，能夠有效應(yīng)對(duì)硬化的血管。5.顱內(nèi)專用支架，有SFDA認(rèn)證，消除隱性糾紛隱患。,,結(jié)構(gòu)影像－超聲－CT、CTA－MRI、MRA－ DSA功能影像－CTP、MRP有創(chuàng)或者無創(chuàng) —DSA

5、 —CTA、MRA,三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷,DSA是金標(biāo)準(zhǔn),診斷金標(biāo)準(zhǔn)血管顯示好空間分辨率高全面了解顱內(nèi)外腦血管血液動(dòng)力學(xué),三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷,準(zhǔn)確了解側(cè)枝血管,DSA優(yōu)點(diǎn),三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷,初級(jí)側(cè)枝Willis環(huán)發(fā)揮代償作用迅速ACoAPCoA,次級(jí)側(cè)枝（DSA的優(yōu)點(diǎn)）細(xì)小的吻合血管發(fā)揮代償作用晚于初級(jí)側(cè)枝眼動(dòng)脈側(cè)枝軟腦膜側(cè)枝,DSA能夠準(zhǔn)確了解側(cè)枝血管,DSA更可清晰顯示次級(jí)側(cè)枝,三、顱內(nèi)動(dòng)脈

6、狹窄的診斷,DSA的缺點(diǎn),,操作者技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線腦卒中（約0.7% ）狹窄遠(yuǎn)端的血流緩慢、造影劑充盈差血流偽影X線和碘對(duì)比劑反復(fù)投照，分次對(duì)主動(dòng)脈弓、頸部、頭顱掃描 Cloft HJ, et. Stroke,1999,30:317-320,三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷,,MRI新技術(shù),三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷,腦灌注的主要參數(shù),腦血流量

7、(cerebral blood flow, CBF, ml/100g/min)腦血容量(cerebral blood volume, CBV, ml/100g/min)平均通過時(shí)間(mean transit time, MTT, secs)峰值時(shí)間(time to peak, TTP，secs)血管表面通透性(permeability surface, PS, ml/100g/min),三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷,

8、缺血的血液動(dòng)力學(xué),側(cè)枝血流增加 ：MTT延長(zhǎng)血管擴(kuò)張：CBV增加（直到CPP下降）最后結(jié)果：CBF下降,三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷,三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷,目前最新的診斷手段 ——高分辨核磁,不僅能顯示梗死病灶，而且能清楚地顯示血管、斑塊、穿支血管情況。,高分辨率MRI顯示頸動(dòng)脈斑塊的纖維帽,Neuroradiology ,2003,45: 67

9、1–680,纖維帽,脂質(zhì)核,三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷,Radiology,2005,234:487–492,,出血,,纖維組織,鈣化,高分辨率多序列MRI顯示動(dòng)脈斑塊,三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷,,三、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷,DSA,不僅能顯示梗死病灶，而且能清楚地顯示血管、斑塊、穿支血管情況。,四、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療,1.消除危險(xiǎn)因素，基礎(chǔ)病的控制，比如血壓、血糖、血脂的控制等。2.藥物治療：抗血小板藥物、抗凝等。3.顱內(nèi)外血管搭橋。4.

10、支架成形術(shù)。,四、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入干預(yù)的必要性,1.華法林---阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄研究（WASID)的結(jié)果顯示，在嚴(yán)格抗血小板聚集藥物或抗凝藥物治療的情況下，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管供血區(qū)域的年卒中率8—20%。2.顱內(nèi)狹窄病灶較少出現(xiàn)京兆癥狀，多數(shù)患者不出現(xiàn)TIA而直接出現(xiàn)完全性卒中，因此需要更為積極有效的治療。,四、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入干預(yù)的必要性,3.有些血管位于主要側(cè)枝循環(huán)的遠(yuǎn)端，比如大

11、腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的狹窄可能比顱內(nèi)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端的狹窄產(chǎn)生更為嚴(yán)重的后果，而頸內(nèi)動(dòng)脈的閉塞僅有60%的病人產(chǎn)生卒中。4.研究發(fā)現(xiàn)，具有顱內(nèi)椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈病變的病人，1年期間內(nèi)卒中的危險(xiǎn)性為22%，而基底動(dòng)脈病的急性閉塞幾乎無一例外地導(dǎo)致患者死亡。,四、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入干預(yù)的可能性,1.材料學(xué)的發(fā)展：順應(yīng)性和徑向支撐力均好新的顱內(nèi)專用支架的問世。2.法律、法規(guī)的規(guī)范：顱內(nèi)專用支架；3.操作者神經(jīng)介入技術(shù)的提

12、高。,五、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù),CASE1,MRA,,DSA,,左側(cè)大脈中動(dòng)脈M1段狹窄,CASE1,五、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù),左側(cè)大脈中動(dòng)脈M1段狹窄,術(shù)后狹窄消失。,,,術(shù)后6月DSA隨訪無再狹窄,,CASE1,五、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù),五、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù),CASE2,右側(cè)大脈中動(dòng)脈M1段狹窄。,,,五、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù),CASE2,右側(cè)大脈中動(dòng)脈M1段狹窄。,球擴(kuò)支架釋放,球擴(kuò)支架到位,男性，56歲，反復(fù)發(fā)作

13、性右側(cè)肢體無力，發(fā)作頻率2次/周，持續(xù)數(shù)分鐘，患者恐 懼感覺十分明顯，TCD提示，左側(cè)大腦中 動(dòng)脈血流速度增快，260cm/s。DSA提提示 M1段重度狹窄，支架置入后癥狀消失。,,CASE3,患者，女性，67歲，“腦干梗塞”，吞咽困難，DSA提示右側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，左側(cè)重度狹窄。,,,置入3.5x18mm的apollo支架,狹窄恢復(fù)正常。,CASE4,,DSA,,虹吸段迂曲明顯,,導(dǎo)絲到位,,狹窄恢復(fù)正常,,,,MR

14、A,CASE5,患者，男性，６8歲，主因眩暈、行走不穩(wěn)于2007年8月入院，內(nèi)科對(duì)癥治療15天，癥狀加重，逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊，造影顯示，右側(cè)椎動(dòng)脈移行基底動(dòng)脈處閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段多段狹窄。,,？,需要行血管內(nèi)支架治療但家 屬意見不同意，猶豫、等待！,CASE6,患者家屬對(duì)是否支架置入意見不統(tǒng)一，在等待過程中病人出現(xiàn)昏迷，小便失禁，遂立即支架置入，DSA顯示，原狹窄程度加重，遂給予支架置入，術(shù)后狹窄完全改善，術(shù)后7天患者清醒，20天

15、后可下地行走，生活自理。目前已術(shù)后8年余，仍生活自理！,,患者明顯受益！,CASE6,,,,,,,,,,,,,,CASE7,,,,,基底動(dòng)脈重度狹窄,CASE8,,,,,CASE8,CASE9,,,左椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄,,CASE9,術(shù)前DSA,,,CASE10,術(shù)后DSA,,,CASE10,,,頭顱MRI及MRA,CASE11,術(shù)前DSA,CASE11,術(shù)后殘余狹窄，但患者無癥狀，隨訪中,CASE11,59,CASE12

16、,,,當(dāng)然，醫(yī)生不是上帝，運(yùn)用上述方法仍有部分腦動(dòng)脈狹窄不能通過血管內(nèi)介入去完成，需要通道們不斷地去探索！,,？,患者失語、左側(cè)肢體不全癱瘓，吞咽困難，DSA提示頸內(nèi)動(dòng)脈C5段狹窄，介入治療中反復(fù)嘗試，導(dǎo)絲能夠通過，但支架無法通過，最后放棄血管成形手術(shù)。,分析原因，狹窄處位于頸動(dòng)脈管處，狹窄周圍為骨性結(jié)構(gòu)所致。,,六、顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)并發(fā)癥,1.支架植入失敗：原因：血管迂曲、動(dòng)脈硬化，支架無法到位。2.術(shù)中血管破裂：原因：暴力操作，