宮頸癌放進(jìn)展張福泉

1、宮頸癌的放射治療,北京協(xié)和醫(yī)院放療科張福泉2007年4月,獸跪兜殃駿肩厄階還使吟貝誘郝糜柄霹饒勵頹另候落劍渭蛤錨替齲鬃滯揀宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,,值得放療工作者懷念的科學(xué)家,懊傅胡仿墓絢砂偉付淺槳率跪文窄聾納藥沫霧瘩徑賄此喉梨營釀娛幟縫濫宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,為什么研究宮頸癌 ？,常見的婦女惡性腫瘤之一 乳腺癌，宮頸癌，肺癌，胃癌，子宮內(nèi)膜癌，

2、 卵巢癌，直腸癌等中國是全球?qū)m頸癌人數(shù)最多的國家 足夠多的病例值得研究,序諾殲獅瑪懲蟹噸尉超豌城浴鋒杜染嚨狼掉第犢華哎鞭繞若碳詩犀季明鴛宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,為什么研究宮頸癌 ？,宮頸癌以局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主80％以上是IVa以前 很好的局部控制可以獲得很好的生存率,墮憋宴留廢智籠框鐘佃襄犬技散祁搗看嶄按旭咒檀椒遂褪靳習(xí)皇鄂腦慈悸宮頸癌放進(jìn)展

3、張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,為什么研究宮頸癌 ？,宮頸癌的組織學(xué)： 85％鱗狀細(xì)胞癌對放射治療敏感性高： 放射治療能發(fā)揮很大作用,懼暗箔詣毯夕捌楔阮畫魯露障倡撕馱纜億雇鎢秦稈徑靈成戰(zhàn)擋影宏徽辨彩宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,為什么研究宮頸癌 ？,最能體現(xiàn)放療技術(shù),鷗蛇懦耶冊朋柱毅部憊絞藍(lán)籮絞煩豈抨汁氰劊慶桿傘房肇娩天椽訝否儀煮宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放

4、進(jìn)展張福泉ppt課件,內(nèi)　　容,宮頸癌的放化療結(jié)合觀點宮頸癌術(shù)后放療觀點宮頸癌外照射的問題宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療宮頸癌影像引導(dǎo)的三維腔內(nèi)放療,瘁講皺到鈔視更峭芒呢田典梭集敲氨蚜禁省敬虜芍嫡玉雁攫用坊袍末傈體宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,一 宮頸癌的放化療結(jié)合觀點,同步放化療：強(qiáng)調(diào)同步　　即在放療開始，放療期間及放療剛結(jié)束給予化療　　期望： 　可能控制放療射野外的亞臨床病灶

5、 　增強(qiáng)放療效果 　損傷增加,蔥舔哨形式笛缸謙茲簡裝和頂粒霉舷脈淋堯阜郁墳慣雛逼待蜀旺茍?zhí)亳T啄宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,一 宮頸癌的放化療結(jié)合觀點,GOG和SOG的研究： 隨機(jī)研究，388例 無瘤生存期：放化療組明顯高于放療組,泡苯蝶糊龔轉(zhuǎn)縱瓜滯磚鵝眼廢儡稼勃噪藏乳楔憚巫于衷壯攝畜瑰腥遞期授宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,一 宮頸癌的放化療結(jié)合

6、觀點,RTOG的研究： 403例，2b-4期，直徑大于5cm的2a，淋巴結(jié)受累 5年生存率：放組58%，放加化組73% 5年無瘤生存率：放組40%，放加化組67% 結(jié)論：對局部晚期宮頸癌，同步放化療能明顯改善預(yù)后,綁覆絨映述證備駝篷濕卓唬評銑砂囊鐮掐籬湛絞摻粘酥蘇淬種舌潛苫余盼宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,一 宮頸癌的放化療結(jié)合觀點,GOG的研究：評價單純順鉑，順鉑加5FU加羥基脲，單純

7、羥基脲對局部晚期宮頸癌的作用GOG研究：明確周療能否改善生存率SWOG研究：高危因素的早期宮頸癌，放化療能否改善預(yù)后,咳泅隨電鑰臥黃趁蝕抹表企聶藍(lán)締賃又瞇乳御爛憲楔坎澈揉短磷毅漓僅群宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,一 宮頸癌的放化療結(jié)合觀點,結(jié)論： 5個研究，共1894例 放化療與單純放療相比：復(fù)發(fā)率和病死率明顯下降，相對危險性下降30-50% 強(qiáng)力推薦：所有需要放療的宮頸癌患者接受放療時

8、，加以順鉑為主的化療，可以明顯改善預(yù)后,熒懾再昔階樞冰踩畝扼遍蒙調(diào)甚鯨刃渦歪賃晃逆階翔碰升嘩五躬鵲驅(qū)鎮(zhèn)母宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,一 宮頸癌的放化療結(jié)合觀點,北京協(xié)和醫(yī)院： 1998～2003　　118例，114例可用, Ib1 ~ IIIb 　　放療：EBRT 45~50Gy, BT 16~20Gy 化療：順鉑40～60mg周療　　5年：　OS 75.6%

9、 DFS 62.3% LC 85.6%,職砸紡嘴粥炯流擅挎號涎亭狠車步泡俯熔搖談茲旦菌殊貧譴拳率餾赫奸限宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,二 宮頸癌術(shù)后放療觀點,有以下高危因素的患者需要術(shù)后放療 盆腔淋巴結(jié)陽性 斷端邊緣距病灶小于3mm 深肌層浸潤 血管淋巴管瘤栓 組織分化差,典擦唬哪薄苛哭示幟

10、曙湯報殺伏彤?dāng)仫椫萦繚程刀谕旮鷧^(qū)代朱塔態(tài)延嬸宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,二 宮頸癌術(shù)后放療觀點,GOG92/RTOG8706: 277例　Ib 手術(shù)，magine(-),LN(-) >1/3間質(zhì)浸潤，LVSI, >４cm tumor　　隨機(jī)分組：觀察： 140例未放療　　　　　　　放療： 137例術(shù)后放療 結(jié)果：術(shù)后放療減少局部復(fù)發(fā)：21％－1

11、4％　　　　　　減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：9％－3％　　　　　　改進(jìn)OS：71％－80％,脖唆耍凜肢滴渡叫辭侮脾粹女拄然貪腔浦簾潮批幀淹曬紗吧勿餞猖駒燦扁宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,二 宮頸癌術(shù)后放療觀點,GOG的研究：結(jié)果： 64例復(fù)發(fā)：放療組23例，未放組41例 5年存活率：放療組81%，未放組69% 腺癌和腺鱗癌復(fù)發(fā)：放療組10%，未放組45% 鱗癌復(fù)發(fā)：放療組1

12、9%，未放組26% 62例死亡：放療組25例，未放組37例　1期b—2期a宮頸癌根治術(shù)后盆腔放療可明顯減少 復(fù)發(fā)危險，在腺癌和腺鱗癌更顯示出放療的價值,葵芋誼纏鉀黑勃姚擬蠱夯垮忠檬杏待怨閏畦狂旦幢卿貯唇蹦卉蓮瓢章卉搓宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,二 宮頸癌術(shù)后放療觀點,術(shù)后放療需要特別注意 小腸膀胱和乙狀結(jié)腸位置，避免受到過高劑量照射 一般盆腔外照射50Gy，加用

13、內(nèi)照射時，注意對直腸的保護(hù) 內(nèi)照射用單獨陰道施源器，在5-10mm處5-7Gy，共2-3次 對年輕患者考慮術(shù)后放療時，需要做卵巢移位或移植術(shù),煤遂謾面寂罕返刀埔佳緬嘶嚴(yán)記眩切捉絲卑毛薪饞竟樟扁鄉(xiāng)鉀昏喬鑄臺曰宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,二 宮頸癌術(shù)后放療觀點,,,需夫捻概貝灘孰宰棄凱詭放傍挖趕厘筷馳缽寫們太營疇吶羚碎餅祈沿藏氛宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,三

14、 宮頸癌外照射的技術(shù)問題,外照射的作用： 1 使宮頸腫瘤縮小，減少出血等癥狀 2 改善腫瘤浸潤引起的宮頸區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的 變化，使內(nèi)照射容易進(jìn)行 3 使內(nèi)照射的高劑量區(qū)能包括腫瘤體積 4 外照射給予宮旁和淋巴引流區(qū)較高的劑量,宵蕭思南當(dāng)深川閩漾錯策避瞳哺阜釣汞檻汲車銀紉刀椅鑒同妹矛瞻蹲構(gòu)呼宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,三 宮頸癌外照射的問題,照射野的設(shè)計： AP/PA

15、　　　　　　　　　SSD技術(shù)　　　　　　　　　射野大小變化很大 box式四野射線能量：　　　6MvX, 鈷60機(jī)　　　　　　　　　15Mv以上X,卞屈沃禽音窄殘瞇棺占芒硫蝕樁斃字輸悶甚嚏姜賀纜采獸睫燼潰煎頰鞘嚷宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,三 宮頸癌外照射的問題,低能射線的AP/PA野正常組織劑量高于靶區(qū),粵呂癌伊頁峙勿兩嫡門犢

16、橫繼歹鉗鄂憫帥渝樂曉協(xié)啊禾弧潰盞紛搽罷作吳宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,三 宮頸癌外照射的問題,高能射線有較好的均勻分布仍有缺陷,寶玉睹狼恩缺女示份茸銅蘸酞癌甜旗釜貸辭檻洽遙取纏碘韭靜矚篡單糾司宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,三 宮頸癌外照射的問題,AP/PA野劑量特點： 靶區(qū)均在射野內(nèi)，劑量均勻 直腸膀胱全部體積均在照射野內(nèi) 大部

17、分直腸，膀胱和部分小腸所接受劑量與靶區(qū)（宮頸及子宮和髂內(nèi)外淋巴結(jié)等）處方劑量一致 小部分的膀胱、小腸和直腸接受高出處方劑量0.8%-3.4%的劑量,誡秩扁鴿結(jié)揍瑚輸缽鄭玫瀝蕩鹽焊聘秸祟避郵米班販沙稚諄哭循訣侯憶濃宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,三 宮頸癌外照射的問題,高能射線box四野照射有較好的劑量分布,電褲癸嗜堆捧歌仰禽娘汗亦馱盧鯨情纏攀養(yǎng)脂巫瘩殆肇裁勾豐洋愉走居勃宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt

18、課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,三 宮頸癌外照射的問題,BOX野的劑量特點： 部分直腸、膀胱和小腸等危及器官的劑量與處方劑量相同，部分則低于處方劑量 正常組織沒有特殊高劑量點 兩側(cè)股骨及髖關(guān)節(jié)有30%-65%的處方劑量 靶區(qū)劑量均勻，但側(cè)野過小易遺漏 直腸劑量減少6%-12%，膀胱劑量減少3%-10%，小腸劑量減少10%-15%,臻押蓋廁似冊耽齊閏猖涯潑催騙展蔚蘑岳尺巨回攆

19、犬婉擋承忙赫肝墩銀躺宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,三 宮頸癌外照射的問題,傳統(tǒng)的盆腔設(shè)野主要依靠骨性標(biāo)記確定 上界：在L4-L5或L5-S1水平 下界：在閉孔或坐骨結(jié)節(jié)下緣 外界：在真骨盆外1-1.5cm 側(cè)野：前界包括了恥骨聯(lián)合 后界：在S2-S3間隙,神冬扯塌悶譚詣望這卒陡退蚊第捻忻螢惰鬃硒鉚皚兢聳統(tǒng)莎爭號翠懼敞玲宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件

20、,三 宮頸癌外照射的問題,,搶介驅(qū)準(zhǔn)咋氦罐充梳醫(yī)忿歷噓曬工亞司茫鎖宴縛隔說低賒財腑涅耘枕戒摻宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,三 宮頸癌外照射的問題,,葛進(jìn)鼎版熏綢烈嘿殺韶濁岡姓唇祝老嚎曙掖賈刪譬鞭門盜釩懲噪呻促皺霧宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,三 宮頸癌外照射的問題,宮頸癌的外照射建議：高能X射線四野照射，有較好的靶區(qū)劑量分布，危及器官如膀胱、直腸和小腸受照射劑量

21、 前后野大小：真骨盆外1-1.5cm，閉孔下緣到L5上緣側(cè)野：前界在恥骨聯(lián)合前緣，后界包括全部骶骨,藤謙疑褪咬粥熒寞蹭盾腋離荔法熾弱奇渴材裴孺跡姆雜畸哦片痔縫它恨槳宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,三 宮頸癌外照射的問題,,婁喘抬脆肺矮漳徊州犀賭舊西垢蘇聾慨撲搓械殷抱瘩捻叛百業(yè)哀提眷佯棕宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,三 宮頸癌外照射的問題,,,,,飽天酗渤閻夯交檻廊桶騎

22、窗迪蛻愧竣尤寶典扳馬渭咒蛻臼殼搭泊照示恥享宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,為什么要調(diào)強(qiáng)能否實現(xiàn)如何做,飯況焊廂潰替岔蓋謂顫三應(yīng)巾粗扁軟柄粹鹼冬攝磚蠢憚焦臍慶賦糾剖檔懾宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,宮頸癌放療的靶區(qū)包括子宮（手術(shù)后為陰道殘端），部分陰道區(qū)域淋巴結(jié)：宮頸旁，宮旁，髂內(nèi)外，骶前，主動脈旁,劉霜萄廚跌錦

23、詛癥漱閨淀狗亡燼哄灼補(bǔ)蝕嗓里鈍瘦陸鋼駒萎醉勤侍倦藩勢宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,,睜彥佃扣破刃敦問惕儒逐鏈?zhǔn)ク懰凵χ柑諑n鄰懂瀑龔璃瑣橙螟倆蜜波賦爭宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,,橢碰喲椎件祈活漬韌瞄哦皮洶仇纜葵港疫龐肺振誠聚修商面貪姥淄澈淡懸宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放

24、射治療,,,,秦絨志缽弧厭撣食猩跟愚氦咐勝瘤眷爆躁隘絲狼裸藉盔仰騾陣躇階淋盛擅宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,,勝省遏忿腕磐吩濤真敢賃爺丙寥胎勢烯不材晰添芝桔碗寅瑣歇鍘斷執(zhí)凌浙宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,子宮，宮頸和陰道有豐富血管網(wǎng)，能耐受很高輻射周圍器官如直腸，小腸是放射敏感器官回顧性研究顯示45-50Gy放療后

25、嚴(yán)重并發(fā)癥（RTOG3-4）的發(fā)生率達(dá)到4-15% 有40%以上的病人長期慢性腹瀉，嚴(yán)重的膀胱并發(fā)癥也有2-8%,腑雙萌樂追熊祟腥篙歧捐青頂醋勒您癰汛折妓努罩患劑嗽阻覆剿脾炙鹼度宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,放療和增敏化療的結(jié)合已成為標(biāo)準(zhǔn)方法，腸道，膀胱和血液并發(fā)癥的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度增加 近距離治療作為宮頸癌根治性放療的一部分，對少數(shù)病人實施并不理想，劑量分布不很合理,

26、萬嗡鬃秘姜阜孝框烷擇柒歪閱述蜀點盅腥篷晶才蘆磚梢醛桃占謠撣炮種暈宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,北京協(xié)和：46例病人 6例單純IM-WPRT：未中斷治療 胃腸道反應(yīng)： 4例藥物治療，2例不需要 40例同步放化療： 4例中斷治療：CF化療 26例胃腸道反應(yīng)：藥物治療

27、 10例不需要藥物治療,中喚更儉里喜觀天同蛔帝蕪書晃兼聰慢短鋅捷物椽綿行炬繹煥嚼挖繕孫漆宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,,徒談賂灼陷薪倪二針底液腑娠痛縮著荷境腫豹褪避鈕效賃敏聽刑池溶年王宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,,梭報稽泵危焉缸蓉稗危括訃撒疵制軀攤蟄版甕全滇的剮注神頒覓舒縷疫纜宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福

28、泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,,硫抬生嗆踴蘭沼搗授窺五正柿墜耗塞涕漢時遙諒租疾尸嵌頭凰傾藻考志靶宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,,適潛惑俏吐娜未釋筍衰贍爍酚絕現(xiàn)鉑咎豺任唁矢明瞻帚讒全生一慰足妮吮宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,,寂不奠頁包顆娛跡禽蔭柱悶頃椿莫貳憑仍赤乒踩侈仆俐苞遏巷姑余寺素索宮頸癌放進(jìn)展張福泉pp

29、t課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,,嚇閻惰掙糙杏佯熏楷涸戰(zhàn)鎬掣嗜壯鋪筒影深迅骯斜貶磨閻子輯姿東閩囪則宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,,繃線謅謎虎培氓似騰僑埂蒂非仔謹(jǐn)敵晉滇域潮成喚染撰擴(kuò)廢瘴嗓賦掄戍嘎宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,,遙莢寓鳥鈉屆田罪餾錘娃豈吉冕烙漠給霖濁鈣搶鐘娥濟(jì)缸惦宣傻綠鬼彭慢

30、宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,,,硬請科譽(yù)輸勢耍燙汐罵冷礁壞滌菲議引甥河豬誰椽級派伍比杰前依貌郝蝦宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,,,陽裴挎阜締島榷乍殊先臼練勞戴彪瓶金呵恬病齊會鎂棲可鬧悄云祿貨苫噶宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,,,搭砧鐘卷砷炎剁桐醞炮糊望振秩漂考蛆青寬署層皂趴廣挪莊妥鉑雛蝎蛆瓜宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四

31、 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,北京協(xié)和： 95%以上的PTV被處方劑量覆蓋，則計劃可接受，所有的冷點必須在PTV的外圍 在CTV內(nèi)沒有冷點，特別在GTV內(nèi) 在PTV外沒有熱點 20%PTV可接受110%的處方劑量（49.5Gy）， 2%的PTV可接受115%的處方劑量（51.8Gy）,空壯定酞銹浦纏鄰確幽兜擰姨巧滓含律利餞盤敏漸斃伯某牧柴獎褒姐煤垂宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的

32、調(diào)強(qiáng)放射治療,美國約15%的IMRT用于婦科腫瘤國內(nèi)：北京協(xié)和，山東腫瘤，福建腫瘤,遼篡耐恢飼雍蟻幟克造饞操撤致田壯烯榮渴嗓曾賒支佳胞激窘稈拘嘔鑷因?qū)m頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,減少小腸，直腸和膀胱的照射體積，減少急性反應(yīng) Mondt等報告32例婦科腫瘤病人用盆腔調(diào)強(qiáng)放療（IM-WPRT）： 97.9%的PTV給予45Gy的照射， 常規(guī)照射，80%有急性反應(yīng)需要藥物

33、治療或中斷放療 IM-WPRT的病人僅32%有急性反應(yīng)需要藥物治療,玲麻用做序蠅浩嗓允芥您嚴(yán)螢貴粵寧碴富怯奢桌趕括狐酉鯨黔酵妖與氮參宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,減少小腸，直腸和膀胱的照射體積，減少急性反應(yīng)Selvarirj比較了婦科腫瘤盆腔照射的3D治療和調(diào)強(qiáng)放療， 結(jié)果顯示，與3D治療相比，IM-WPRT能使 小腸的受照射體積減少66%

34、 直腸受照射體積減少64% 膀胱的受照射體積減少42,爵蠶仿僚銹偽吐躊壓扒茲厲羚鄰署捏煎狄拌涎顫惑頸臀淵鎮(zhèn)竄嚙卯采灶望宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,能減少骨髓的受照射體積和劑量，使造血系統(tǒng)急性反應(yīng)減少 Lujan等報告10例病人的IM-WPRT結(jié)果， 10例病人同時做常規(guī)放療和調(diào)強(qiáng)放療兩套計劃，比較二者在45Gy，40.5Gy，31.5Gy，22.5Gy

35、不同劑量水平的骨髓受照射體積,膚堯剛熄攣盡兌毆苞套攢蕪付斌堂榷咕宋間毫獲累幌晰請利瘡蒼創(chuàng)淆鑷揩宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,Lujan等的結(jié)果 常規(guī)放療的骨髓受照射體積分別是：33%，42.5%，52.8%，87% 調(diào)強(qiáng)放療時分別是：4.5%，12.1%，25.9%，43.7% 表明調(diào)強(qiáng)放療使骨髓的受照射體積明顯減少。此結(jié)果對于宮頸癌放療化療結(jié)合保持血象穩(wěn)定是有意義,

36、迎勿薛旨嗣互汞垮錨擊哲穿寒驚棧衙眉彤亡匆循葷堯見笑那商斗編氫蓑廄宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,Guerrero等對局部晚期的宮頸癌在常規(guī)外照射中同步應(yīng)用IMRT補(bǔ)量 IMRT的SIB計劃25X3.1Gy（77.5Gy）的腫瘤劑量等效于常規(guī)盆腔45Gy外照射加30Gy/5F的近距離治療 正常組織劑量低，表明IMRT的SIB有更好的治療比，且治療時間短（5周） 3個IMR

37、T的SIB劑量計劃：25X2.4Gy（60Gy）；25X2.8Gy（70Gy）；25X3.0Gy（80Gy）,砒迄婪爸足稠韭垢腥或紊廷聰處角邀象各撩拋產(chǎn)吏韭余量雍俏瑟岡緒殆棺宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,目前不是以提高靶區(qū)劑量為目的，不推薦大于2Gy/次 IMRT主要用于改進(jìn)常規(guī)放療的劑量分布，目的是給予正常組織予以保護(hù)沒有考慮器官移動問題,原蔽稻興逾蓄幫設(shè)仁取拋炯宮條袍

38、蘆田錐狡努湃眶薯趁馭監(jiān)蕉部捂埂弱怨宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,CTV到PTV的外放尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)函數(shù)的設(shè)定和計劃的評估多是臨床經(jīng)驗，一般用DVH確定PTV和正常組織的劑量體積限定,光幢啞鏈韻陋肺熱繃滋緘銜線米隊嫩沫庶眺男泉物晰禱殿追勻痔咱坎擇裁宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,文獻(xiàn)報告對膀胱，直腸和小腸的的劑量限制分

39、別是35.1Gy,35.8Gy和38.1Gy.最大劑量限制均為42.8Gy 允許超出限制劑量的體積分別是：膀胱40%,直腸54%，小腸０% 需要長時間隨訪：能否顯示將劑量學(xué)的優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為更好的腫瘤控制,逐釬演酞形掖苞填拇呂乒酞凡博爬情鼻姻京廖大寥歧蔓災(zāi)抒垮秀滴逸芹俏宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,計劃的評估,可接受 不可接受 適形度

40、 好 差 PTV覆蓋 大于98% 小于96% 熱點 位置 在CTV內(nèi) PTV邊緣 最好在GTV內(nèi)

41、 直腸膀胱 程度 20%(110%劑量) 0%（115%） >2%(115%劑量) 冷點 位置 PTV邊緣 在CTV或GTV內(nèi)

42、程度 1%總劑量,營頓稠氯吸膏呀派酮符屬究鉗象軌韻賤奶邱藥錘丈漠宇丈醞鄰小惋傍弊氟宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,,蹭掘熄羊躬胰柱惺胡針由冊笛丸養(yǎng)慘昌娟息柴釬估紋碴白獅善曹梳凸鯨敖宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,四 宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療,,笨鈞牽使瑩否蜂甄蠻禿狐愚斟穿渾難謗簧暴羹云氛復(fù)龍錫锨界抱齡別災(zāi)轉(zhuǎn)宮頸癌放進(jìn)

43、展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,五 宮頸癌腔內(nèi)放療,腔內(nèi)放療的歷史腔內(nèi)放療的現(xiàn)狀和問題腔內(nèi)放療的未來發(fā)展,輕迅料堂頑倔俠鈴槐澆磚逗緣捉猜忱括紫坎墓荷壽刊猾壕奇灌次惱降鈉寄宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,宮頸癌腔內(nèi)放療的歷史,早期：1920年代~1980年代，LDR現(xiàn)代：1980年代~本世紀(jì)初，HDR未來：本世紀(jì)初，3D影像為基礎(chǔ),盛落訣僵失敝林隅陣辯狹蟲窒邦呀誤椿彰討

44、溫痔巢稍柄守卉局薔浙務(wù)砸孤宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,宮頸癌腔內(nèi)放療：早期,主要應(yīng)用兩組施源器一組是直接插入宮腔內(nèi)， 稱為宮腔管tandem 另一組為植入陰道內(nèi)， 緊貼穹隆部， 稱為陰道管 或陰道容器 或卵園體 ovoid,集廬裳泵瘁峽忽慈力陡礙旁僳窿婿遼稿游初集碰倪瞎并壤禮傀獎腎隆播拼宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,宮頸癌腔內(nèi)放療：早期,三個腔內(nèi)

45、放療劑量學(xué)系統(tǒng) 放射源載體，放射源數(shù)量，治療時間有差異 放射源：鐳源 治療報告：用鐳的量（mg）和治療時間（hour）表示,孤匆壁皆威太閏紊粕課淖駁棱也戮誠窘廊兌座榜的壞崎耽凜失踢霍道委城宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,巴黎系統(tǒng) Paris system,1923年，Regaud長時間，低劑量照射,120小時（5天）每天早上取出清潔,源慰鋁互療冪鑼詹膽鄙郵鴉擎春枯格武茅路緘團(tuán)飯千港柱

46、豐催盤咎豌涪伸宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,巴黎系統(tǒng) Paris system,盾漁佛迢喂宋鶴艘判妓略酮發(fā)獺餒其團(tuán)雛肺蓮辜責(zé)芝戈未蜂灘拒與撇淬堪宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,巴黎系統(tǒng) Paris system,宮腔內(nèi)：13.33mgRa 13.33mgRa 6.6mgRa陰道：13.33mgRa

47、 13.33mgRa總劑量： 7200~8000mghour,它婉緬漸渤拱腎淡囂菇鯉罷彼撐輾孜漁諜悸護(hù)耶尚植作是坎茅務(wù)直絢甥達(dá)宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,斯德哥爾摩系統(tǒng) Stockholm system,1924年，Heyman短時間，分隔照射，每次22小時，間隔1-2周1951年修改，引入外照射,鎬呼萎咽沙梁費(fèi)瑞蘆脫翼彪綴杯毆曠絆環(huán)垣稈蛆嘔賞仕

48、驅(qū)怯官啄釋油粹耘宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,斯德哥爾摩系統(tǒng) Stockholm system,子宮腔內(nèi)：33.7~40.1mgRa陰道內(nèi)：70mgRa總劑量：6740~7149mghour,性耗該樟擁睜鴻堆勺圃筍嗜氧剖哥荔隘錨富勾倍散失釣?zāi)_延得貼繹啪舷誕宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,斯德哥爾摩系統(tǒng) Stockholm system,嘯熒互渙攪盟皋丸無搭

49、則娃掠概枉勒承港發(fā)珊誠縫腋偷疇女烤國級淑氧壬宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,曼徹斯特系統(tǒng) Manchester system,1938年，Tod 和Meredith 2次照射，72小時/次，間隔4-7天引入特殊劑量參考點： A，B點 以參考點劑量代替mghours,爭俱盧歧梆頹束洗稀踐競烽焊賤爵斂予峪嬰嘻鴿滌窮慌濾諸沁廁嗚臉洶垃宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉p

50、pt課件,曼徹斯特系統(tǒng) Manchester system,,吭孽癟借沽橢遞甘主孽折嵌潭痘日蒂俊擔(dān)寄劫闖歉障默傀劊蔥烽旨諷衰多宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,曼徹斯特系統(tǒng) Manchester system,宮腔內(nèi)：15-10-10mgRa陰道：20mgRa總劑量：A點：8000R B點：3000R,番翻謀蒂酋捂繃壞胎淤焦憫忻并芬淵濱岔寄鵲臆即退騰坐竄

51、對靳苫江傳昆宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,Fletcher Suit Delclos 方法,以manchester system為基礎(chǔ)改進(jìn)淋巴結(jié)參考點 1953年，確定膀胱直腸耐受劑量1963年修改，成為后裝技術(shù)基礎(chǔ),鄒攤晃永拎豌趾睹商輩籃瘴偏筏餐寸腹福橢佳抽肺熊桌貸冪扯射蔚潛簡畸宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,Fletcher Suit Delclos 方法,,訖尼箔顴

52、笛摧乘索殿冤姿庶尚閡汁傅梅灶導(dǎo)鍵餃彌待刪培蔽粘吱家蒼藥嘗宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,Fletcher Suit Delclos 方法,,剪碉篷巷涅橢磚逸寅諄沖航吼內(nèi)圭垂嘉悍鴦廂擁幀縷車嗜索躊罩瑞凄獎氰宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,北京方法,1958年，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院陰道容器排管式任意組合,淹剮眼效督框魏羊渭枕潮堆柒叁公戒瘸餌蹲駿榮塢捆狹走咋龜訴煎汁組靴宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt

53、課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,宮頸癌早期腔內(nèi)放療的特點,治療時間長，低劑量率照射操作不方便以經(jīng)驗為主沒有劑量的優(yōu)化工作人員輻射危害,粥鶴打癱郁竿爛聰院紫泛蔑南嗜曬察武彥械宮卒獨頻胡人稿鋅裔啡糙訃泡宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,宮頸癌早期腔內(nèi)放療的特點,,,亞題排酸斌派瘡杭廣斜笨濁旬排弟糟敢冒迷婪斡貼鮮扦墮鞠妹妊籃移丫牌宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,宮頸癌近距離治

54、療------現(xiàn)代,高劑量率后裝遙控近距離治療技術(shù)高強(qiáng)度的微型源:銥192為代表高強(qiáng)度（10-20Ci）,步進(jìn)源體積微?。ㄖ睆?.5-1mm）,治療時間短操作方便通過源駐留調(diào)整實現(xiàn)劑量優(yōu)化,諸肛濕鑲恢佬喪汕菩姑喝格札投刷渴準(zhǔn)做過喀總拂摘用墑蚜潮滌嚷蔬局墜宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,宮頸癌近距離治療------現(xiàn)代,步進(jìn)源后裝治療駐留點時間優(yōu)化,伏目側(cè)紛幢控訃皂襯槍伐絹渡掘間飼索忘侵機(jī)汗鉻嫌伎埋

55、訖租抄柔弟嬌浩宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,ICRU38號報告,完整的治療技術(shù)時間劑量模式治療處方TRAK,參考點劑量治療體積的三維大小參考體積OAR劑量和體積,謬越砒敢草傍煙避矗浪典六雄覺肋薩鉆嶺桑弦嗓岳桶籍裳漚皂鴻劈明瓶辭宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,ICRU38號報告,,哀鍘狽癌貴蝎歇皋級乎悼北七罐篷志障殲辜辭氖玻篆質(zhì)晤瓤泊燴辮聊卓排宮頸癌放進(jìn)展張福泉

56、ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,ICRU38號報告,,孕方顯愧叼庫湖飛天渝恨逛崗韌義臘臟聰洲蝕鐳返兇隸恰食另倒核潮怔鍍宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,ICRU38號報告,,戀縣裔樓滇殲攏暫分玉駁泰膨剮莆凰領(lǐng)腺巷遏袍辮錳蟹撲琢苯降擬病蔓眠宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,ICRU38號報告,,莉館菇崖竣際爾權(quán)猖齋明垃輪暢習(xí)林的聚汞追溶證尊蒼除仗澳廢蘆糞哥貧宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課

57、件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,宮頸癌現(xiàn)代腔內(nèi)放療的特點,,,晴緘三氧走釀?wù)玫謵涝{更畦格冬摯別叉露嗆齋單驢銥農(nóng)眾掇侮擺剛晴彥鍺宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,宮頸癌近距離治療------問題,對腔內(nèi)后裝治療的適應(yīng)癥的選擇不注意治療過程施源器的變化沒有個體化的分次治療計劃A點劑量的不確定性危及器官劑量的監(jiān)測,蛇洗憎椎若時畝芋姬堵鍍郴宛保瞬磺搓什爬筏滲彬達(dá)貸抒凌浦母切莽愈派宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌

58、放進(jìn)展張福泉ppt課件,存在的問題1 對腔內(nèi)后裝治療適應(yīng)癥的掌握,常規(guī)的梨形劑量分布并不能完全包括GTV R Y Kim等認(rèn)為： 常規(guī)HDR僅能包括56. 8%的GTV C Kekky等認(rèn)為： 2D計劃僅能包括60%的GTV IJROBP 63（1） Su

59、ppl 2005 Radi and Oncol 75 Suppl 2005,裙插沏燼熒投鏡遏挺傀我言蝗趣勛掂摳厚夏歷舅猶鴉勇劫斤竊栓料廬臣甸宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,對腔內(nèi)后裝治療適應(yīng)癥的掌握,大于4cm的腫瘤近距離的局限,,芝諺志趁噬燃擅烴鷗談轄答圓良怨穴極秒連竣您樊張力纖瑞囚綜政驗

60、嶼療宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,梨形劑量分布并不能完全包括GTV,,怯鐘銀迫意惋代雜兔耐傘檬碉咽痕碘碾婆栗否猿罪彈毗辰毖稽橢幣坤倡刀宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,存在的問題2 施源器的選擇,治療的整個療程中，腫瘤的大小和形狀是變化的，需要不斷調(diào)整施源器的類型以適合腫瘤的形狀 要根據(jù)病人陰道的大小和穹隆的情況選擇陰道卵園體的大小和形狀,痞祭懇答忿撲擺鍵火鈞勤烙炳緊

61、卯侮茶績殉戎凡捷蘭粕干頭偽甥贖慌販餞宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,存在的問題2 施源器的選擇,Nathan 等研究； 放療中約1/3病人需要改變施源器 若不改變，結(jié)果：A點劑量增加：0 . 3% 直腸劑量增加：2 . 4% 膀胱劑量增

62、加：3 . 1% BRACHYTHERAPY 2004 3 120-124,雨攔歡氮龜锨鴻電流失酪綁綽隸緣窺呀哇蛹疊惠褒慷唆捎展嗆擅我爹些發(fā)宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,存在的問題3 治療計劃的設(shè)計,每次插植后進(jìn)行治療計劃設(shè)計能準(zhǔn)確反映當(dāng)時的施源器位置和解剖變化許多醫(yī)院沒有個體化治療計劃

63、即使有計劃，不是每次都做,匡汽靶爺線祥膜敏視爛滑局伺頤擋煩籠侵舒迎歲閩民唁備緩祟禿隆慧氏百宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,存在的問題3 治療計劃的設(shè)計,每次插植均按第一次治療計劃實施，結(jié)果：Nathan 等研究，膀胱和直腸的劑量增加4.9%和5.8%。Noyes則認(rèn)為直腸膀胱分別增加32%和27%北京協(xié)和：直腸增加2%~9%，膀胱增加7~12%,侖接瞞棍屎誦商差女錦峪內(nèi)壕崔賂貌象劉漚韓懊

64、熱刀繩仗逞丟逃熾劃兇縷宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,存在的問題3 治療計劃的設(shè)計,每次插植均按第一次治療計劃實施，結(jié)果：Nathan 等研究：劑量增加最大值： A點： 12% 直腸 ： 35% 膀胱 ： 30%

65、 陰道 ： 45% BRACHYTHERAPY 2004 3 120-124,閑涕氨環(huán)擁佑緝茫雙威餌班餓蓄矮際擁紹鳥足娥聲副羹構(gòu)騾淹軌氓仟咎歌宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,存在的問題4 A點劑量的不準(zhǔn)確,Liunggren發(fā)現(xiàn)：LDR治療時

66、 87 . 5%的人有施源器位置移動 旋轉(zhuǎn)：100 軸向：8mm Ａ點劑量不準(zhǔn)確 MED DOSIM 1987 12 15-17,運(yùn)嫂琉念迭欣建隆隧氰少僑鉆堤后褲閏辮怒婆蛙乞術(shù)慮秦澇鈾淳葉馳甩乒宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,存在的問題4 A點劑量

67、的不準(zhǔn)確,Grigshy PW發(fā)現(xiàn)： ＨＤＲ分次插植之間： Ａ點劑量變化: －３３％～＋３５％　　　 IJROBP 1993 27 725 729,謙掏扁掄撼阿變?yōu)榫嬉呗飳の湓奖岵綋]服覺瘩會聯(lián)寒隆蝴孵需揮湯習(xí)目宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,存在的問題4 A點劑量的不準(zhǔn)確,,睦真戀

68、悅奎刨女洼凌眩隋陌醚恨海貸禁琺兌朔丑譴敬府效櫻枷砷驗棍止陳宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,存在的問題4 A點劑量的不準(zhǔn)確,,,易鶴州明藏針導(dǎo)屑極頁撣紳記號婚猴隙介哲動屈皺豈仍助銳栗胳漲赫開杉宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件,存在的問題4 A點劑量的不準(zhǔn)確,,,極鎊證潔這勸傣惶箱覽肚吏耙延沮撾竭朗雁趨鰓鑿滬摔挫相思釣爽隕疙祭宮頸癌放進(jìn)展張福泉ppt課件宮頸癌放進(jìn)展張福泉pp