病例4肝脾大、腹水、皮疹

1、病例4 肝脾大、腹水、皮疹,來自北京協(xié)和醫(yī)院的病例,病史簡介,患者男性，64歲，因“發(fā)現(xiàn)肝脾大6年，腹脹、下肢水腫1年，皮疹9個月”入院?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)肝脾大，無癥狀。1年前出現(xiàn)腹脹、腹圍增加，雙下肢水腫，無發(fā)熱、納差、乏力、黃疸、呼吸困難及尿量改變，外院超聲示肝脾大、腹水，予利尿劑后好轉(zhuǎn)。9個月前全身出現(xiàn)紅色皮疹，伴明顯瘙癢。   患者自起病以來一般情況可，體力及體重?zé)o明顯下降。,,既往史：曾因關(guān)節(jié)疼痛

2、服用三七等中藥1年；吸煙50年，10支/天；少量飲酒?；颊叻裾J(rèn)慢性肝病及肝炎接觸史。,查體：,體溫36.1℃，心率76 次/分，呼吸14 次/分，血壓125/70 mmHg。神志清楚。膚色較深，全身散在陳舊性紅色丘疹，有抓痕。無肝掌、蜘蛛痣，皮膚鞏膜無黃染。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（－）。桶狀胸，雙肺未聞及干濕啰音。心音弱。腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，肝肋下8 cm，脾肋下7 cm，質(zhì)地中等，無壓痛。移動性濁音（＋）。無撲翼樣震顫，

3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 （－）。,實驗室檢查：,血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC） 17.51×109/L，中性粒細(xì)胞（N） 87.1%，血紅蛋白（Hb） 172 g/L，血小板（Plt）325×109/L。血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） 29 U/L，總膽紅素（TBil）17.7 μmol/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）113 U/L，堿性磷酸酶（ALP） 125 U/L，白蛋白（Alb） 35 g/L，肌酐（Cr）70 μmol

4、/L，尿素氮（BUN）6.86 mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）13.7 s，活化部分凝血活酶時間（APTT） 39.3 s，1∶1正漿糾正實驗可糾正。乙肝五項及丙肝抗體陰性，抗核抗體（ANA）、抗心磷脂抗體（ACL）、狼瘡抗凝物（LA）均陰性。,輔助檢查：,腹部超聲：肝脾大，實質(zhì)回聲尚均勻，見少量腹水，門靜脈內(nèi)徑17 mm（門靜脈明顯增寬） 。肺功能檢查提示阻塞性通氣功能障礙。,腹水原因分析：,老年男性，以無癥狀性肝脾

5、大隱匿起病，5年后出現(xiàn)腹水。腹水的常見病因為肝硬化、結(jié)核性腹膜炎和惡性腫瘤，通常需計算血清腹水白蛋白梯度（SAAG），SAAG超過11 g/L提示門脈高壓依賴性腹水（肝硬化、布加綜合征、縮窄性心包炎），否則考慮其他病因（炎癥、腫瘤等）。,腹水原因分析：,本例病程較長，進(jìn)展緩慢，患者一般情況尚可，無低熱、乏力、盜汗、體重下降等消耗癥狀，臨床表現(xiàn)不支持結(jié)核和惡性腫瘤。瘙癢性皮疹原因不明，可能與原發(fā)病有關(guān)，或者為藥物或其他過敏因素引發(fā)。肝病合

6、并瘙癢還需考慮原發(fā)性膽汁性肝硬化，但該病女性多見，且有明顯黃疸，與本例不符。,腹水原因分析：,肝小靜脈閉塞病（VOD），三七可引起。表現(xiàn)為肝大、黃疸和頑固性腹水。但本例出現(xiàn)腹水前已有肝脾大5年，黃疸不明顯，腹水對利尿劑反應(yīng)尚好， 因此VOD可能性小?；颊唛L期大量吸煙，需考慮慢性阻塞性肺疾病（COPD），COPD引起肺心病時可因右心衰竭造成肝淤血，從而出現(xiàn)腹水。但肺心病患者多有明顯呼吸困難和活動耐量下降，心力衰竭和呼吸衰竭表現(xiàn)突出，與本

7、例不符?；颊叻裾J(rèn)酗酒和慢性肝病史，不支持肝硬化診斷，但尚不能排除。,腹水原因分析：,例各抗體檢查陰性，暫不考慮病毒性肝炎及自身免疫性肝炎。Alb為正常低限，GGT、ALP輕度升高，凝血時間輕度延長，提示存在肝功能受損。但肝臟明顯增大，血三系細(xì)胞升高，而肝硬化常為肝臟縮小、血一系或二系細(xì)胞降低，故該例的臨床表現(xiàn)不能以肝硬化解釋。腹水量少可能與利尿治療有關(guān)，由于無法獲取腹水標(biāo)本，所以不能以SAAG判斷腹水性質(zhì)。,腹水原因分析：,超聲檢查發(fā)

8、現(xiàn)門靜脈明顯增寬，提示門脈高壓，故主要從門脈高壓入手進(jìn)行分析。門脈高壓可分為肝性（肝硬化、酒精性肝病、VOD等）、肝前性（門靜脈血栓或瘤栓、局灶性門脈高壓等）及肝后性（布加綜合征、縮窄性心包炎等），應(yīng)行腹部CT、超聲心動圖等檢查。,進(jìn)一步檢查分析：,腹部CT：肝脾明顯增大，門靜脈增寬，其內(nèi)有血栓形成（圖1、圖2）。胃鏡：中重度食管靜脈曲張，門脈高壓性胃病。超聲心動圖：左心房輕度增大，老年性主動脈瓣退行性變，左心室松弛功能減低。下腔靜脈超

9、聲未見異常。 經(jīng)多項檢查，門脈高壓診斷明確。,對門脈高壓的分析：,門脈高壓患者的門靜脈血流速度下降，長期血流淤滯可導(dǎo)致血栓形成，據(jù)報告血栓發(fā)生率約為10%。 那么本例的門靜脈血栓是門脈高壓的結(jié)果還是原因？分析該例患者輕度肝損害與嚴(yán)重門脈高壓不平行，故肝性門脈高壓可能性??；下腔靜脈及心臟超聲未見明顯異常，考慮門脈高壓以肝前性（血栓性）可能性大。,門靜脈血栓有無繼發(fā)因素？,復(fù)查血常規(guī)為三系升高，其中Hb升高值得關(guān)注。

10、 本例有長期大量吸煙史、桶狀胸及阻塞性通氣功能障礙，故COPD診斷明確。COPD患者長期低氧可導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。但本例動脈血氣分析示血氧不低，且繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥一般不會出現(xiàn)WBC和Plt升高，故以COPD解釋血象變化較勉強。本例應(yīng)考慮骨髓增殖性疾病。,真性紅細(xì)胞增多癥（PV）的表現(xiàn)及診斷,PV的臨床表現(xiàn)多樣：血細(xì)胞過多、血液黏滯可導(dǎo)致頭暈、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)系統(tǒng)非特異性癥狀；43%的PV患者出現(xiàn)瘙癢性皮疹，與血小板在局

11、部聚集及表皮肥大細(xì)胞釋放組胺有關(guān)；血栓形成是PV最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，可累及全身各處血管，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀?；仡櫛纠颊叱霈F(xiàn)的肝脾腫大、腹水、瘙癢性皮疹及膚色改變，均可用PV解釋。,真性紅細(xì)胞增多癥（PV）的表現(xiàn)及診斷,真性紅細(xì)胞增多癥（PV）為一骨髓增殖性疾病，易出現(xiàn)腹腔血栓，亦有肝脾大和瘙癢性皮疹。應(yīng)盡快行骨穿及JAK2基因檢測，以排除繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。  骨髓涂片：增生活躍，粒紅比1.17∶1，粒系各階段比例

12、及形態(tài)大致正常；紅系各階段比例增大，形態(tài)大致正常，紅細(xì)胞間隙變小，排列密集；淋巴細(xì)胞比例減小，形態(tài)正常；巨核細(xì)胞及血小板不少；未見異常細(xì)胞及寄生蟲。骨髓Janus激酶2(JAK2)的V617F突變(JAK2 V617F突變)陽性。,真性紅細(xì)胞增多癥（PV）的表現(xiàn)及診斷,JAK2基因突變是一種獲得性點突變，即JAK2基因第617號位點的纈氨酸被苯丙氨酸替代。95%以上的PV存在JAK2 V617F突變，其診斷特異性亦在90%以上，目前J

13、AK2基因突變檢測已經(jīng)成為PV的重要診斷依據(jù)。本例骨髓形態(tài)學(xué)符合紅細(xì)胞增多癥，結(jié)合JAK2基因突變陽性，故PV診斷明確。,本例的治療,診斷明確后予抗凝藥物、干擾素α和抗組胺藥物治療，患者癥狀緩解。,本例診斷學(xué)思維評析：,PV并非常見病，盡管本例患者存在三系升高，尤其是血紅蛋白增多，但在患者入院時仍沒首先考慮到本病，究其原因有以下幾點：① 本例的血紅蛋白多為170 g/L左右，未達(dá)到傳統(tǒng)的PV診斷標(biāo)準(zhǔn)（男性Hb>180 g/L），可