外科學(xué)骨折概論

1、骨 折Fracture,1,1,定義：,骨折--- 骨的完整性破壞 或連續(xù)性中斷,2,2,成 因,1. 直接暴力 Direct violence骨折發(fā)生在暴力 直接作用的部位 橫斷 粉碎 軟組織損傷重,3,3,成 因,2. 間接暴力Indirect violence暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折螺旋 嵌插 壓縮 斜行軟組織損傷輕,4,4,,成 因,2

2、. 間接暴力 肌肉拉力Muscular contration拉斷肌肉附著處的骨質(zhì)髕骨橫骨折 撕脫骨折移位大,5,5,成 因,3.積累性勞損 --- 疲勞性骨折 Fatigue Fracture 長期、反復(fù)、輕微的傷力 集中在骨骼的某一點 骨折與骨痂同時存在,6,6,7,7,疲勞性骨折,成 因,4.病

3、理性骨折 Pathological Fr. 有病骨骼受輕微外力即斷裂 骨髓炎、骨腫瘤、 骨質(zhì)疏松…...,8,8,骨折成因,1. 直接暴力2. 間接暴力 肌肉拉力3.積累性勞損 4.病理性骨折,9,9,分類:,（一）骨折與外界是否相通 骨折處皮膚粘膜 閉合性 開放性 感染！ 恥骨 尾骨...,10,10,分 類:,（二）

4、骨折的程度 不完全性骨折 完全性骨折,11,11,分 類: （二）骨折的程度,1.不完全性骨折骨的完整性或連續(xù)性部分中斷 裂縫骨折 青枝骨折,12,12,分 類: （二）骨折的程度,2.完全性骨折 骨的完整性或 連續(xù)性完全中斷,13,13,14,分 類:,（三）骨折的形態(tài) 橫骨折 斜骨折 螺旋骨折 粉碎骨折----骨碎成兩塊以上 嵌插骨折 壓縮骨折

5、 骨骺分離,骨折的形態(tài),15,15,分 類:,（四）骨折的穩(wěn)定性 復(fù)位后是否穩(wěn)定 -----穩(wěn)定性骨折 ----不穩(wěn)定性骨折,16,16,分 類:,（五）骨折的時間 新鮮骨折 陳舊骨折 > 3 周,17,17,分 類:,AO分類法,18,18,骨折移位（一）,暴力的大小、作

6、用方向、性質(zhì)肢體重量肌肉牽拉力搬運及治療不當(dāng),19,19,骨折移位,肢體重量 肌肉牽拉力,20,20,骨折移位（二）,成角移位 角頂方向側(cè)方移位 遠(yuǎn)側(cè)骨折端移向 側(cè)方,21,21,骨折移位,22,22,縮短移位 重疊移位、嵌插分離移位 兩斷端分離旋轉(zhuǎn)移位 圍繞骨的縱

7、軸旋轉(zhuǎn),臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)：休克--- 大量失血 內(nèi)臟損傷 劇烈疼痛 廣泛軟組織損傷,23,23,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)：體溫 ---- 吸收熱 感染,24,24,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn)： 骨折的專有體征 * 畸形 Deformity * 反?；顒?Abnormal movement

8、 * 骨擦音或骨擦感 Crepitus from bone ends rubbing,25,25,骨折的專有體征 1. 畸 形 Deformity 骨折局部肢體 形狀變化,26,26,骨折的專有體征,2.反?；顒?Abnormal movement 無關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn) 不正常的活動,27,27,

9、骨折的專有體征,3.骨擦音或骨擦感 Crepitus from bone ends rubbing 由骨折端互相摩擦所產(chǎn)生,28,28,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn)： 骨折的其他表現(xiàn) *疼痛、壓痛 *腫脹、瘀斑 *功 能 障 礙,29,診 斷,病史： 外力的大小、性質(zhì)、方向體征： 全身、局部、專有輔助檢查： X

10、線平片、XCT、MR... X線平片具有重要參考價值 骨折移位、骨折類型...,30,30,輔助檢查：,31,31,MR,CT,骨折并發(fā)癥,休克內(nèi)臟損傷： 肺、肝、脾、膀胱、尿道、直腸脂肪栓塞： 肺脂肪栓塞、腦脂肪栓塞,32,32,骨折并發(fā)癥,感染墜積性肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓形成 DVT

11、 (Deep Venous Thrombosis),33,33,骨折并發(fā)癥,重要動脈損傷： 肱、腘、脛前、脛后A脊髓損傷：脊柱骨折脫位、血腫周圍神經(jīng)損傷： 橈、尺、正中、腓總N,34,34,重要動脈神經(jīng)損傷,35,35,脊髓損傷：,36,36,骨折并發(fā)癥,缺血性肌攣縮

12、 骨筋膜室綜合征急性骨萎縮 痛性骨質(zhì)疏松骨化性肌炎 關(guān)節(jié)周圍血腫機化骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)軟骨磨損剝脫關(guān)節(jié)僵硬 關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連,37,37,缺血性骨壞死,38,38,骨折的急救,簡單、有效 搶 救 生 命 保 護(hù) 肢 體,39,39,骨折的急救,

13、搶 救 生 命 A--F 順序 Aspiration Digestive Bleeding Excrete Cerebral Fracture,40,40,骨折的急救,妥善的臨時固定 止痛、防止休克 便 于 搬 運 避免進(jìn)一步損傷,41,41,妥善的臨時固定,牽引患肢 就地取材固定肢體

14、 糾正畸形、緩解疼痛,42,42,骨折的治療原則,復(fù) 位 固 定 功能鍛煉,43,43,骨折的治療原則（1）,復(fù) 位 Reduction 將移位的骨折段恢復(fù)正常 或近乎正常的解剖關(guān)系 重建骨骼的支架作用 解剖復(fù)位 功能復(fù)位,44,44,解剖復(fù)位,矯正各種移位， 恢復(fù)正常解剖關(guān)系

15、對位 --骨折端接觸面對線 --骨折段縱軸的關(guān)系,45,45,功能復(fù)位,未達(dá)到解剖復(fù)位，但骨折愈合 后對肢體功能無明顯影響旋轉(zhuǎn)、分離成角、短縮橫形骨折 端端>1/3兒童骨折,46,46,骨折的治療原則（2）,固 定 Fixation 將骨折維持于復(fù)位后的位置， 等待骨折的堅固愈合。 外固定 內(nèi)固定 External

16、 Internal,47,47,復(fù)位與固定方法,閉合復(fù)位 切開復(fù)位 外固定 內(nèi)固定,48,48,,,,,復(fù)位與固定方法,閉合復(fù)位 外固定 小夾板、石膏托、石膏型 骨外固定器 持續(xù)牽引 皮膚、骨牽引,49,49,閉合復(fù)位外固定,50,50,小夾板 --- 不包括上下關(guān)節(jié)石膏托、型 --- 超關(guān)節(jié)，塑形好,閉合復(fù)位 外固定,骨外固定器 --- 不干擾損傷區(qū)域持續(xù)牽引 --- 兼有

17、復(fù)位固定作用,51,51,復(fù)位與固定方法,持續(xù)牽引 --- 兼有復(fù)位固定作用復(fù) 位 軸向牽引固 定 牽引將骨折周圍肌肉牽緊， 形成壓力，達(dá)到固定。皮膚牽引 骨牽引 脛骨結(jié)節(jié)、股骨髁上、 跟骨、尺骨鷹嘴,52,52,持續(xù)牽引,53,53,,,,,,,,,,,,,,復(fù)位與固定方法,切開復(fù)位 內(nèi)固定 手術(shù)直視下將骨折復(fù)位，并使用內(nèi)固定物維持復(fù)位，達(dá)到

18、解剖復(fù)位和相對固定。 接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘…...,54,54,切開復(fù)位內(nèi)固定,張力帶固定,55,55,切開復(fù)位內(nèi)固定,56,56,切開復(fù)位 內(nèi)固定,缺 點：手術(shù)損傷致骨折部血供感染內(nèi)固定金屬電解再次手術(shù)取內(nèi)固定,57,57,切開復(fù)位 內(nèi)固定,指 征：骨折端有軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位失敗將影響關(guān)節(jié)功能未能達(dá)到功能復(fù)位并發(fā)重要血管損傷多處骨折畸形愈合或不愈合,58,58,復(fù)位與

19、固定方法,閉合復(fù)位內(nèi)固定 ------股骨頸骨折螺紋釘內(nèi)固定切開復(fù)位外固定 ------外固定支架,59,59,60,60,,閉合復(fù)位內(nèi)固定,外固定支架,61,61,骨折的治療原則（3）,功能鍛煉 保證有效固定，恢復(fù)軟組織功能，防止并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合。,62,62,功能鍛煉,早期 1 -- 2 周 中期

20、 > 2 周 后期 臨床愈合 促進(jìn)血循，消腫，防肌萎縮，增加骨 折端應(yīng)力刺激，利于骨痂形成，促進(jìn) 骨折愈合。,63,63,骨折的治療原則,復(fù) 位 固 定 功能鍛煉,64,64,骨折愈合,重新建立連續(xù)性， 恢復(fù)骨的生理功能一期愈合 骨組織直接生長 越過骨折線二期愈合 形成骨痂，骨痂

21、 改造，完成愈合,65,65,骨折愈合過程（一）,血腫機化演進(jìn)期 2周血腫 凝塊機化 毛細(xì)血管 吞噬細(xì)胞 肉芽組織 成纖維細(xì)胞 纖維組織,66,66,,骨折愈合過程（二）,原始骨痂形成期 臨床愈合膜內(nèi)化骨 骨膜成骨細(xì)

22、胞 內(nèi)骨痂 外骨痂軟骨內(nèi)化骨 機化的纖維組織 環(huán)狀骨痂 腔內(nèi)骨痂,67,67,,,原始骨痂形成期4 --- 8 周,68,68,骨折愈合過程（二）,減少軟骨內(nèi)化骨，使骨折較快愈合防止血腫增大骨折端緊密接觸固定制動足夠的血供,69,69,骨生長因子,骨形態(tài)發(fā)生蛋白 BMP轉(zhuǎn)化生長因子-β TGF-β胰島素樣生長因子 IGF成纖維細(xì)胞生長因子 FGFs血

23、小板衍生生長因子 PDGF表皮生長因子 EGF白介素 IL……,70,70,臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),局部無壓痛及縱向叩擊痛局部無反?；顒覺線片：骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過去外固定：上肢平舉1Kg1分鐘，下肢步行3分鐘30步二周不變形,71,71,骨折愈合過程（三）,骨痂改造塑形期 應(yīng)力的作用，使原始骨痂轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰霉丘瑁哂姓５墓墙Y(jié)構(gòu)，恢復(fù)骨之原形。,72,72,骨痂改造塑形期,73,73,74,74,骨折

24、愈合過程,,微動，血供，應(yīng)力 Wolf 定律,影響骨折愈合的因素,*年齡 *骨折部血供*感染 *軟組織損傷程度*健康 *軟組織嵌入*治療方法,75,75,影響骨折愈合的因素,骨折部血供 二折段血供均良好 二折段之一血供減弱 二折段血供均減弱 一折段血供完全喪失,76,76,骨折部血供,77,77,影響骨折愈合的因素,治療方法反復(fù)多次手法復(fù)位…加重?fù)p傷切開復(fù)位

25、 …破壞血供骨牽引過度 …分離固定不確實功能鍛煉不恰當(dāng)清創(chuàng)時過度清除碎骨片,78,78,骨折不愈合、延遲愈合,骨折經(jīng)治療，已超過一般愈合所需時間而仍未愈合骨折不愈合Non-union X線片：骨折端被致密硬化的骨質(zhì)封閉骨折延遲愈合Delayed union 未達(dá)不愈合，經(jīng)適當(dāng)治療，仍有愈合可能,79,79,骨折不愈合、延遲愈合的治療,去除妨礙愈合的因素手術(shù)去除致密的硬化骨豐富植骨堅強

26、固定非手術(shù)療法： 脈沖電磁場、藥物、 骨髓基質(zhì)細(xì)胞…...,80,80,骨折畸形愈合,骨折愈合未達(dá)到功能復(fù)位 成角、旋轉(zhuǎn)、重疊、短縮…… 復(fù)位不佳、固定不牢固、不恰當(dāng)負(fù)重…..,81,81,開放性骨折特點：,骨 折 軟組織開放傷 細(xì)菌污染、異物存留,82,82,83,83,*,開放性骨折的處理,正確處理傷口

27、，防止感染，力爭創(chuàng)口迅速愈合，使開放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折，再行復(fù)位固定。 直接暴力 間接暴力,84,84,開放性骨折治療：,恢復(fù)骨支架，創(chuàng)面覆蓋目的： 控制感染、創(chuàng)口愈合、 骨折愈合、保持功能,85,85,分類：損 傷 性 質(zhì),1、由內(nèi)向外 ——皮膚損傷為骨折移位所引起 尖端、鈍端、撕裂2、由外向內(nèi) —

28、— 外力致皮膚損傷 銳器、壓砸、碾軋、撕脫,86,86,分型：Gustilo-Anderson,Ⅰ型：傷口小于1cm，軟組織損傷輕Ⅱ型：傷口大于1cm，輕、中度挫傷Ⅲ型：軟組織廣泛挫傷、污染嚴(yán)重 ⅢA：軟組織覆蓋可，節(jié)段性粉碎骨折 ⅢB：廣泛軟組織缺損，需行皮瓣 ⅢC：伴主要血管損傷，截肢率25-40%,87,87,88,88,分型：,Ⅰ 型Ⅱ 型ⅢA型ⅢB型ⅢC型,清創(chuàng)術(shù),目的

29、： 使開放污染的傷口經(jīng)外科手術(shù)轉(zhuǎn)為接近無菌創(chuàng)面,89,89,清創(chuàng)術(shù)的時間,* 傷后6-8小時內(nèi) 黃金時間 * 8-24小時 可清創(chuàng)、傷口閉合？ * 24小時以上 創(chuàng)口敞開引流， 二期處理 與污染程度、氣溫等有關(guān)。,90,90,清創(chuàng)：,按序進(jìn)行 由淺入深 徹底清創(chuàng),91,91,清創(chuàng)術(shù)方法,1、清除創(chuàng)面及周圍的污物 2、切除一切

30、污染的組織 3、切除無生機組織 4、清除異物 5、清除血腫、消滅死腔,92,92,創(chuàng)口閉合：,創(chuàng)口全部閉合，爭取一期愈合 直接縫合 減張縫合 植皮術(shù) 轉(zhuǎn)移皮瓣,93,93,,創(chuàng)口閉合：,94,94,,,95,95,術(shù)后處理,* 破傷風(fēng)抗毒素 * 抗生素：早期合理應(yīng)

31、用 術(shù)前、術(shù)中 * 防止肢體水腫影響微循環(huán) * 盡早開始關(guān)節(jié)功能性鍛煉,96,96,發(fā)生感染的常見原因,1、張力下閉合創(chuàng)口 2、血運不良的組織未徹底清除 3、血腫形成與引流不充分 4、術(shù)中軟組織處理粗暴 5、內(nèi)固定物不正確，覆蓋的組織 血運不良,97,97,開放性骨折治療原則,1、所有無生機組織的切除2、保留軟組織與骨骼的血運3、穩(wěn)定的固定4、肌肉與關(guān)節(jié)早期活動,98,98,骨