三明市異地安置住院申報(bào)核對(duì)表doc

1、三明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員三明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地安置住院申報(bào)核對(duì)表異地安置住院申報(bào)核對(duì)表姓名性別年齡單位安置地名稱安置地選擇醫(yī)院名稱此次就醫(yī)醫(yī)院名稱醫(yī)院級(jí)別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)身份證號(hào)(或醫(yī)保號(hào))電話入院診斷出院診斷經(jīng)核對(duì)確認(rèn)左邊身份證件與住院患者一致。經(jīng)治醫(yī)生（或科主任）簽名年月日身份證復(fù)印件粘貼處經(jīng)治醫(yī)院醫(yī)保辦（醫(yī)務(wù)科）蓋章（壓左邊證件復(fù)印件）簽名：年月日參保地（或就醫(yī)地）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門核查意見(jiàn)經(jīng)辦人：科負(fù)責(zé)人：年月

2、日說(shuō)明1、本表一式一份，申報(bào)后留工作單位醫(yī)保經(jīng)辦人做為報(bào)銷依據(jù)。2、異地安置參保人員住院應(yīng)及時(shí)填寫好該核對(duì)表，否則醫(yī)保中心將不予受理該次住院醫(yī)療費(fèi)用。3、須憑非營(yíng)利性醫(yī)院的正式住院發(fā)票及匯總明細(xì)單予以審核報(bào)銷。（三明市醫(yī)療保障基金管理中心待遇科）三明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員三明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地安置住院申報(bào)核對(duì)表異地安置住院申報(bào)核對(duì)表姓名性別年齡單位安置地名稱安置地選擇醫(yī)院名稱此次就醫(yī)醫(yī)院名稱醫(yī)院級(jí)別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)身份證號(hào)(或醫(yī)保

3、號(hào))電話入院診斷出院診斷經(jīng)核對(duì)確認(rèn)左邊身份證件與住院患者一致。經(jīng)治醫(yī)生（或科主任）簽名年月日身份證復(fù)印件粘貼處經(jīng)治醫(yī)院醫(yī)保辦（醫(yī)務(wù)科）蓋章（壓左邊證件復(fù)印件）簽名：年月日參保地（或就醫(yī)地）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門核查意見(jiàn)經(jīng)辦人：科負(fù)責(zé)人：年月日說(shuō)明1、本表一式一份，申報(bào)后留工作單位醫(yī)保經(jīng)辦人做為報(bào)銷依據(jù)。2、異地安置參保人員住院應(yīng)及時(shí)填寫好該核對(duì)表，否則醫(yī)保中心將不予受理該次住院醫(yī)療費(fèi)用。3、須憑非營(yíng)利性醫(yī)院的正式住院發(fā)票及匯總明細(xì)